非心脏手术围手术期心血管疾病评估课件

1、非心脏手术围手术期心血管疾病评估编辑版ppt非心脏手术围手术期心血管疾病评估编辑版ppt声明以下建议均以2007年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据。Page 2编辑版ppt声明以下建议均以2007年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评术前心脏评估的目的及意义Page 3编辑版ppt术前心脏评估的目的及意义Page 3编辑版ppt评估的目的1、降低目前围手术期心脏风险；2、评估术后危险分层和对CAD危险因素进行干预的必要性。Page 4编辑版ppt评估的目的1、降低目前围手术期心脏风险；Page 4编辑评估的临床影响1、改变手术操作；2、延期或取消手术；3、发现严重心脏疾病或存

2、在这种疾病风险的患者；Page 5编辑版ppt评估的临床影响1、改变手术操作；Page 5编辑版ppt评估对象1、已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提示存在CAD的患者； 该类患者应当进行基线心脏评估2、年龄50岁，无症状患者； 该类患者应进行更为全面病史和物理检查评估Page 6编辑版ppt评估对象1、已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提示存在CA评估方法Page 7编辑版ppt评估方法Page 7编辑版ppt评估的一般方法选择的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的情况和外科疾病的性质。急诊手术，术前评估必须限于简单而重要的检查，可以在术后进行全面的评估。Page 8编辑版ppt评估的一

3、般方法选择的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的情况病史Page 9 疾病举例急性冠脉综合征不稳或严重心绞痛（CCS或级）；近期心肌梗死失代偿性心力衰竭（NYHA心功能分级 级；恶化或新发心力衰竭）严重心律失常高度房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞度房室传导阻滞症状性室性心律失常心室率难以控制的室上性心律失常（包括房颤）（静息HR 100bpm）症状性心动过缓新发的室性心律失常严重心脏瓣膜病严重主动脉瓣狭窄（平均压力梯度 40mmHg，主动脉瓣口面积 1cm2，或有症状）有症状的二尖瓣狭窄（进行性劳力性呼吸困难、劳累性先兆晕厥或心力衰竭） 非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病编辑版ppt病

4、史Page 9 疾病举例急性冠脉综合征不稳或严重临床危险因素临床危险因素替代了中等危险类别：缺血性心脏病史代偿性或既往心力衰竭史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全Page 10编辑版ppt临床危险因素临床危险因素替代了中等危险类别：Page 1次要因素次要心血管疾病预测因素：高龄（ 70岁）ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异常）非窦性心律失常和难以控制的高血压以上因素没有证明可以独立增加围手术期风险Page 11编辑版ppt次要因素次要心血管疾病预测因素：Page 11编辑版pp非心脏外科手术的心脏危险分层Page 12危险分层手术举例血管（报告的心脏危险通常大于5%）主动脉和其他大血

5、管手术外周血管手术中危（报告的心脏危险1%5%）腹腔和胸腔手术颈动脉内膜切除术头、颈部手术整形外科手术前列腺手术低危（报告的心脏风险通常1%）内镜检查表浅组织手术白内障手术乳腺手术门诊手术心脏性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率此类手术不需要过多的术前心脏检查编辑版ppt非心脏外科手术的心脏危险分层Page 12危险分层手术术前心脏评估步骤Page 13是否需要急诊非心脏手术？进手 术室围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理 活动性 心脏病 按照ACC/AHA指南评估和治疗考虑进手术室 低危 手术进行择期外科手术做功能力良好（MET 4）且无症状进行择期外科手术血管外科手术中危外科手术血管外

6、科手术中危外科手术考虑可能改变治疗的检查控制心率情况下进行择期外科手术（a类，LOEB）或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（b类，LEOB）进行择期外科手术第一步第二步第三步第四步第五步是(类 LOEC）是(类 LOEB）类 LOEB否否否否或不详3个临床危险因素02个临床危险因素无临床危险因素类 LOEB(类 LOEB)a类LOEB否否否编辑版ppt术前心脏评估步骤Page 13是否需要急诊非心脏手术？进针对特定疾病的方法编辑版ppt针对特定疾病的方法编辑版ppt冠心病询问病史以及查体必须弄清以下问题：1、心肌缺血阈值是多少？2、患者心功如何？3、患者是否接受了最佳药物治疗？4、警惕症状不

7、典型或因严重的关节病变或外周血管疾病导致功能受限，使这类患者的临床表现往往不明显。Page 15编辑版ppt冠心病询问病史以及查体必须弄清以下问题：Page 15编证据显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的价值有限，因此术前冠脉造影检查仅限于那些可以从血管重建获益的患者。Page 16编辑版ppt证据显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的价值有限，因此术前高血压1、如果初步评估确定高血压属于轻或中度（SBP 180mmHg且舒张压 110mmHg），而且没有相关的代谢或心血管异常，则没有证据表明推迟手术会带来益处。2、围手术期继续使用降压药物。应特别小心避免停用-受体阻滞剂与可乐定，对于无法口

8、服药物的患者可静脉给予-受体阻滞剂和经皮给予可乐定。Page 17编辑版ppt高血压1、如果初步评估确定高血压属于轻或中度（SBP 13、对于3级高血压（SBP 180mmHg且舒张压 110mmHg），需要权衡推迟手术使降压药物效果达到最佳益处与推迟手术带来的风险。4、术前高血压患者似乎比正常血压患者更易发生书中低血压，尤其是服用RAS阻断剂这个现象更为突出。有研究者建议手术当天清晨停用RAS阻断剂，术后血容量正常后，再考虑重新使用。Page 18编辑版ppt3、对于3级高血压（SBP 180mmHg且舒张压 1心律失常和传导障碍1、应用持续ECG监测的详细研究发现：无症状性室性心律失常（包

9、括成对室性早搏和非持续性室性心动过速）与非心脏手术后心脏并发症的增加无关。 出现围手术期心律失常时，应当去寻找潜在的心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、药物毒性或代谢紊乱。Page 19编辑版ppt心律失常和传导障碍1、应用持续ECG监测的详细研究发现：无症2、持续性室上性心动过速可能需要电复律或药物复律；3、房扑或房颤可以采用受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或地高辛来控制心率。首选受体阻滞剂，而地高辛疗效最差。4、术前因慢性房颤长期服用抗凝药物，术前数天必须停用，如果经评估存在血栓栓塞风险，应使用低分子肝素或普通肝素替代。Page 20编辑版ppt2、持续性室上性心动过速可能需要电复律或药物复律；Page

10、 5、高度心脏传导异常，如完全性房室传导阻滞，如果是非预期的，可能会增加手术风险，并可能需要安装临时或永久起搏器。6、室内传导阻滞甚至左或右束支但是无高度传导阻滞病史或症状的患者，很少在围手术期进展为高度房室传导阻滞。Page 21编辑版ppt5、高度心脏传导异常，如完全性房室传导阻滞，如果是非预期的，植入的起搏器和ICD电灼时产生的电流可导致植入装置的多种反应：1、暂时性或永久性返回备用脉冲、复位或噪音反转起搏模式；2、起搏器输出的暂时或永久性抑制；3、由于激活频率应答敏感器导致起搏频率加速；4、由于电气噪声催化导致ICD放电或电极尖端的心肌损伤，可导致不能感知和（或）夺获。Page 22编

11、辑版ppt植入的起搏器和ICD电灼时产生的电流可导致植入装置的多种反应携带ICD或起搏器的患者发生有害电磁干扰的可能性和潜在的临床影响受到许多因素的影响包括：1、患者是否为起搏器依赖2、起搏器电极是双极还是单极3、电灼器是单极还是双极4、电灼位置距离起搏器和起搏器电极的相对距离以上因素连同手术的紧急程度和类型以及现有的使用经验，最终决定在某一特定的机构进行评估的类型和程度。Page 23编辑版ppt携带ICD或起搏器的患者发生有害电磁干扰的可能性和潜在的临床如果患者为非起搏器依赖和（或）灼烧距离较远并且电灼时间较短，同时手术小组能够检测ECG和脉搏氧饱和度（甚至当灼烧的电干扰影响了ECG时也可

12、测定脉搏），可能完全不必咨询起搏器。Page 24编辑版ppt如果患者为非起搏器依赖和（或）灼烧距离较远并且电灼时间较短，做过PCI患者围手术期处理择期或非择期非心脏手术前成功进行PCI（无论是否置入支架）的患者，PCI术后多长时间可以施行手术还没有定论。由于缺乏高质量的证据，目前建议的球囊血管成形术、金属裸支架置入和药物洗脱支架的非心脏手术时机为别为14天、30-45天、365天。Page 25编辑版ppt做过PCI患者围手术期处理择期或非择期非心脏手术前成功进行P围手术期心血管药物维持问题Page 26编辑版ppt围手术期心血管药物维持问题Page 26编辑版ppt抗血小板治疗的相关风险与

13、单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗使严重出血的绝对风险增加了0.4%1%。出血风险较小的手术，如牙科手术不是停用双重抗血小板治疗的指征。ACC/AHA建议，计划行择期CABG的患者术前应至少停药5-7天。Page 27编辑版ppt抗血小板治疗的相关风险与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格单用小剂量阿司匹林可造成术中出血量增加（相对风险1.5），但是严重出血并发症或由出血并发症导致的围手术期死亡率并没有增加。指南提出行择期非心脏手术时不必常规停用阿司匹林单药治疗。可能例外的是前列腺切除术和颅内手术。如果已知出血风险类似或超过停用阿司匹林带来的心血管风险，只能建议停用阿司匹林

14、。Page 28编辑版ppt单用小剂量阿司匹林可造成术中出血量增加（相对风险1.5），但-受体阻滞剂治疗正在应用-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状的心律失常、高血压或有ACC/AHA指南中建议的其他适应证的患者进行外科手术时，应该继续应用-受体阻滞剂。（ 类 证据级别 C）Page 29编辑版ppt-受体阻滞剂治疗正在应用-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状的他汀的治疗目前正在服用他汀并且计划行非心脏手术的患者，应当继续服用他汀。（ 类 证据级别：B）接受血管手术的患者无论有无临床危险因素，应用他汀是合理的。（ 类 证据级别：B）Page 30编辑版ppt他汀的治疗目前正在服用他汀并且计划行非心脏手术的患者，应当继小结对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评估和治疗需要外科医师