XX医院创建二级综合医院实施方案

1、XX 医院创建级综合医院实施方案院文件深万医 20XX 9 院创建二级综合医院实施方案各部门（科室我院自 创建以来，经过多年的学科发展及企业文化沉淀，现具备申报“级综合医院”条件，经院委会研究决定，报董事会批准同 意，正式启动创建二级综合医院工作。创建二级综合医院是为了促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平及和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求。现根据广东省（二级综合医院审标准及 评价细则等文件要求，结合本院实际，制定本方案。一、指导思想全面落实各项法律法规及各项规章制度，紧紧围绕提升医院综合实力，加强环节、细节管理。动员全体员工行动起来，不断完善以

2、人为本的服务理念，提高各项工作质量，加强学科建设，构建和谐医院，全面达到 二级综合医院评审标准。通过“级综合医院”创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整理实力及综合竞争力，促进医院快 速发展。二、目标任务1全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立 三好一满意”医院，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协 调、可持续发展。2全院上下团结一心、共同努力，力争 20XX 年底前通过*市医院 等级评审委员会对我院二级综合医院的评审、验收。3以评审迎检为契机，全面推进医院正规化建设。三、组织保障1创建二级综合医院领导小组主 任：茅建辉、廖贤平副主任：曹学权、安海明

3、成 员：林宗敏、魏 君、熊柳冰、肖淑君、李中星。职 责：全面负责创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织、督导检查、部署指导、统筹安排工作。创建工作实行主要领导挂 帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。2创建二级综合医院办公室在医务科，成员组成如下：主 任：副主任：成 员：职 责：在医院创建二级综合医院领导小组的指导下 ，具体落实各项 工作。制订全院创建实施方案，各阶段工作安排和工作要求； 督促指导、检查考核创建工作，检查各科室创“级综合医院”作是否到位，归档资料是否规范齐全、病历书写是否规范，发现问题

4、及时提出改进意见；掌握评审内容，负责对创 “二级综合医院”作进行技术指导，组织落实评审工作。收集整理、汇总分析各类资料信息；好沟通协调，完 成创建所需的相关材料。三、工作步骤与要求（一）学习动员阶段（ 6 月 至 6 月 30 ）1医院召开全院动员大会，宣讲创建 “级综合医院”我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个员工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好 工作。2组织全院中高层管理人员、全体员工认真学习，深刻领会医院评审标准及评价细则的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照医 院评审标准及评价细则好本职工作。3各职能科室工作人员要认真

5、学习标准办法细则，结合科室管理职能及卫生主管部门领导及专家提出的意见和意见，逐条比对，找出差距， 落实措施，做好自身及分管科室的创建工作。4各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要 求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。5组织相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水 平和能力。6各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级综合医院的重要性，增强申评信心。 （二）组织实施阶段（ 7 月 1 日

6、至 8 月 31 ）在原有日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。抓好各项工作的落实，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分。结合实际制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、期限 完成。1职能部门要加强检查考核，各创建组要按照医院评审标准及评价细则院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结 果，加大管理考核力度。按照职能职责，落实以下工作： 加强医院文化建设，构建和谐医院。把 以人为本”“病人为中心”为医院建设与发展的核心理念，医院每

7、位员工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐 医患关系。 严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制 度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院职能部门科室三级考评， 实现制度管理、规范管理。 合理设置医院组织机构，建立 科学、民主、法治”决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把“以人为本 ”贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院员 工的积极性，加强

8、协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。 发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理，充分发挥医疗质量、病案、药事、护理、医技、院感等管理委员会的职能和作 用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“量、安全、服 务、科教、管理、绩效”合目标认真开展质量管理活动。 加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各创建组、各科室要大力倡导“真务实、认真严谨”工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，体现对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做 实、做严各项工

9、作。 统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队 ”位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推 进医院整体技术水平的提高，促进各学科的可持续发展。 加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实“级综合医院 ”财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医 和工作环境。 强化培训，提高员工整体素质。认真落实 三基三严”训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，专业技术人员三基考核要人人达标。进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议 工作，要求全体医护人员严格执行法律法

10、规，依法行医。 开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以“人为中心”化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保 证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。2各创建组要加强工作落实。对照标准办法细则，查找存在问题， 认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。 各创建工作小组要认真组织实施创建工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各创建组无权放弃任何一个项

11、目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报创建办，对创建办不能处理可 上报领导委员会统一组织协调解决。 要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。 各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记

12、录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要 反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。 强化 “三基三严”训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三 基考核要求人人达标。 各创建组除做好本组的达标工作外，还要负责分管范围内科室的 专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。3各创建组要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为 年 ，应有详实的原始材料作支撑，作好 创建汇报材料的准备。4医院创建二级医院领导委员会要按照标准办法细则，定期组织全 面检查。（三）自查自纠阶段（ 9 月 1 日至 9 月 30 ）1医院创建二级医院领导委员会对各科室各项创建工作进行

13、逐条、逐项检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科室根据达标 工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。2医院将统一组织模拟上级医院评审委员会评审方式，分专业组进 行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。3根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。对考评结果实 行评比奖罚。4邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。创建办收集、整理全套达标自查材料后，向上级递交评审申请书及相关材料。（四）迎检阶段（ 20XX ）1根据自查情况，医院写出自评报告，填写好 二级综合医院

14、”报 材料按程序呈报等级医院评审委员会。2对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整 改，落实整改责任人，明确整改时限。3各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接等级医院评审委员会的专家对我院的 考核评审。四、具体要求1提高思想认识，强化组织领导。高度认识等级医院创建的重要性，要坚持分工明确，落实到人的工作责任制，院领导作为分管创建工作的第一责任人，要充分发挥领导作用，切实履行职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。同时，医院创建二级医院领导委员会作为组织保障体系和统领全局体系，在实际工作中，要广纳雅言，集思广益，群策群力，

15、使全院员工主观能动性得到最大的发挥，将创建工作真正落实 到位。2强调全员参与，营造良好氛围。要始终坚持高标准、严要求，此次开展“建二级医院”作，每一位员工都将参与其中，都应有强烈的责任感、使命感和荣誉感。树立“兴我荣，院衰我耻”意识。此次创建工作与日常工作相互贯穿、相互融合，领导委员会办公室和各创建组要根据阶段性工作重点，利用网站、宣传栏等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人参与创建，事事关系评审”浓厚氛围。3各创建组要继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二级医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发 展

16、。4医院将创建“级综合医院”工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能部门根据创建工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报总经理、院长和创建办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院绩效考核方案进行严格考核。对未完成医院各阶段工作任务的科室，按有关规定进行严肃处理。创建结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也作为晋升、调薪、调岗的重要依 据。5创建工作坚持 “谁主管、谁负责”工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建工作的第一责任人，要求各级各类人