125五年制讲稿-腰腿痛和颈肩痛

1、Back & Leg Pain, Neck & Shoulder Pain腰腿痛和颈肩痛邓幼文湘雅二医院脊柱外科颈肩腰腿痛是什么？为什么要学？怎样学、学什么？关键：理念、临床思维方法是什么？颈肩腰腿痛一词不是一种病，而是许多种疾病所共有的一种症状和主诉。多种疾病引起颈肩痛或腰腿痛，包括退行性疾病、感染性疾病、创伤、肿瘤、先天性畸形等。绝大多数时候，是由于椎间盘退变、脊柱小关节病变或附属的肌肉韧带软组织等病变引起的，以疼痛麻木为主的，一系列症候群。以颈椎病和腰椎间盘突出症为最典型代表。为什么？流行病学西方 80%以上中国 ？% 麻将 文化关键：理念、临床思维方法解剖病理生理生物力学病因学诊断学

2、症状学、理学、影像学、其它辅助检查预防和治疗学什么？腰腿痛 Back & Leg Pain解剖概要脊柱生理曲度椎间盘的构成：上、下软骨板髓核纤维环神经解剖椎间盘的作用(一)保持脊柱的高度，维持身高，随椎体的发育，椎间盘增长，以此增加了脊柱的长度。联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。 椎间盘的作用(二)使椎体表面承受相同的力。缓冲减震作用。神经支配生物力学应力集中站立位-100%坐 位-120%站立前屈位-210%坐位前屈位-270%好发椎间隙L4-5、L5-S190-96%病理机制椎间盘退变是基本病因，随着年龄增加和反复慢性损伤，纤维环的强度变弱，在纤维环之间出现裂隙，髓核在负荷的作

3、用下经纤维环裂隙突出病理分期及分型突出前期：此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损伤而变薄或产生裂隙。病人可有腰部不适或疼痛等症状。椎间盘突出期：突出物刺激或压迫神经根，导致下肢放射性疼痛，甚至可压迫马尾神经而致大小便障碍。根据髓核突出的病理形态不同，常分为三种类型 A、隆起型 B、破裂型 C、游离型突出晚期：腰椎间盘突出后，病程较长者，椎间盘及临近结构可发生继发性病理改变，如：椎间盘突出物纤维化或钙化、黄韧带钙化、椎间关节退变与增生、继发性椎管狭窄、神经根和马尾神经损伤等。分 型膨隆型：纤维环部分破裂，但表面光滑。突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管脱

4、垂游离型Schmorl结节及经骨突出型病因Why we have it?病 因1.椎间盘退变是基本因素。2.损伤：慢性积累性伤力是椎间盘变性的主要原因，反复弯腰、扭转动作等。3.遗传因素：有色人种发病率低；年轻患者部分有阳性家族史4.妊娠5.职业6.畸形好发于青壮年，其中约有80%初次发生在2040岁之间。男性的发病率高于女性，男女 4121。过于肥胖或过于瘦弱的人易发。 可见于各行业，但以劳动强度较大的产业工人多见。 从姿势上讲：弯 腰 工 作 、伏案工作人员及经常站立的售货员等较多见。先天性腰椎发育不良或畸形的人相对地比一般人易患此病。“麻将工作者” 腰椎间盘的退行性改变 20岁左右就开始

5、退变不同部位退变的时间不一致2030岁，纤维环开始变性 3040岁，髓核内纤维组织 4050岁，髓核、纤维环和软骨板的变性皆很明显 椎间盘自身解剖因素的弱点 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力也较差 椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱 而后纵韧带在腰5、骶l平面时，宽度显著减小 外力的作用。扭闪。长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位不正确等情况，加重了退变的程度。 症状学腰痛：最早出现的症状，纤维环外层和后纵韧带受到刺激，经过窦椎神经传导产生的下腰部感应痛；坐骨神经痛：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。原因有三：化学性物质刺激或者自身免疫反应；压迫产生神经根的水肿；受压的

6、神经根缺血马尾神经受压表现：大小便障碍，鞍区感觉异常症状学间歇性跛行 ：患者行走时，随行走距离增多，逐渐出现腰背痛或不适，同时感觉患肢疼痛麻木加重，取蹲位或卧床后，症状可逐渐消失；肌力改变：较多见的为腰4、腰5、骶1神经麻痹可致相应支配肌力下降；麻木 ：部分病人不出现下肢疼痛，而表现为肢体麻木，多为腰椎间组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维所引起。理学检查及体征步态：喜欢取身体前倾而臀部凸向一侧的姿态，且表现为跛行。脊柱外形：腰椎侧突 姿势代偿以减轻疼痛理学检查及体征压痛点：多在有病椎间隙的棘突旁，可向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射腰部活动受限直腿抬高试验及加强试验阳性康复医学感觉减退或消失肌

7、力减弱反射减弱或消失特殊检查X线片：不能直接显示，但可以间接反映：侧突、椎体边缘增生、间隙变窄等。排除病变。脊髓造影CT和MR：显示椎管形态、黄韧带厚度、椎间盘大小、方向、是否压迫等情况做出鉴别。电生理检查和实验室检查诊断病史症状体征影像学其它辅助检查“三位一体”定位诊断鉴别诊断腰肌劳损、第三横突综合征小关节紊乱、滑膜炎、腰背筋膜炎腰椎管狭窄症椎管内肿瘤、马尾肿瘤下肢血管病变梨状肌综合征盆腔疾病治 疗椎间盘突出症的“金字塔治疗”，杜绝过度医疗去病因体疗理疗化疗微创手术非手术治疗使神经根的炎性水肿消退主要适用于：年轻、初次发病或者病程短者休息后症状可以自行缓解者 X线检查无椎管狭窄。绝对卧床休息

8、持续牵引（图）理疗和推拿、按摩局部封闭髓核化学溶解法经皮髓核切削术 卧硬板床休息和制动： 卧位时椎间盘内压最低，而且肌肉松驰，有利于突出物的复位及椎间盘的修复。 卧床一般使用木板床，取自由体位，需3周左右。离床时可用腰围保护。 理疗： 短波、中频电疗法 、超声波疗法 腰围的应用 症状减轻后，可适当允许起床活动，戴用腰围保护腰部有助于减轻疼痛，以便于离床活动 不宜长期应用。推拿 迫使突出物还纳 加强局部气血循环 使突出物移动位置与神经根脱离接触 髓核挤破弄碎，解除了对神经根的压迫 腰椎牵引 ：通过牵引，能使下段椎体分开，椎间隙增大，从而产生负压，并使后纵韧带紧张，这些都有助于突出物的还纳，使痉挛

9、肌肉放松。 体疗：反-仰卧起坐 、飞燕 、拱桥、游泳药物治疗（化疗） 主要药物：止痛剂、炎症拮抗剂、糖皮质激素类、肌肉松弛剂、抗抑郁剂。 常用的有炎症拮抗剂和肌肉松弛剂。封闭硬脊膜外注射有创非手术治疗胶原酶溶解术激光臭氧射频消融手术治疗适应症：正规而系统的非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者合并明显的腰椎管狭窄症者出现马尾综合征和进行性肌力减退则是绝对手术指征“手术是最后的选项”关于手术的几个问题开放还是微创？是否上钢板？手术能小，就坚决不大预防正确的工作生活习惯 减少积累性损伤适当的腰肌保护 腰围的佩带腰腹肌

10、的锻炼合理用腰麻将、开车、沙发、席梦思？颈肩痛解剖生理概要 脊柱颈段构成 有7个颈椎，6个椎间盘。横突孔间有椎动脉通过。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎体下缘之侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关节），能防止椎间盘向侧后方突出。臂丛组成及其主要分布区 颈5-胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。脊神经的支配虽然有一定重叠，但有其主要分布区：上肢外侧为颈5支配区；拇指为颈6支配区；示、中指为颈7支配区；前臂内侧、环、小指为颈8支配区；上臂内侧为胸1支配区病因及分类 大致与腰腿痛相似颈椎病 指颈椎间盘退行性变，及其继发

11、性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征 病因 颈椎间盘退行性变 是颈椎病的发生和发展中最基本的原因损伤 急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状颈椎先天性椎管狭窄 胚胎或发育过程中椎弓根过短，椎管矢状径小于正常（1416mm）分类 神经根型颈椎病脊髓型颈椎病交感神经型颈椎病椎动脉型颈椎病 神经根型临床表现发病率最高颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致多为颈肩痛，向上肢放射，在相应皮节皮肤可有麻木、过敏等感觉异常上肢肌力下降、手指动作不灵活突然牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐

12、痛神经根型临床表现患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧病程长者上肢肌可有萎缩在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛患肢上举、外展和后伸有不同程度受限上肢牵拉试验和压头试验阳性神经系统检查有较明确的定位体征神经根型临床表现X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况脊髓型临床表现脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等脊髓受压易发生在下颈段脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、椎体束损害表现突出以四肢乏力，行走、

13、持物不稳为最先出现的症状随病情加重发生自上而下的上运动神经原性瘫痪X线、CT、MRI与神经根型类似诊断 病史+体检+辅助检查（X线、脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI）非手术治疗 颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病 颈托和围领：限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响推拿按摩 理疗 自我保健疗法 药物治疗：目前尚无颈椎病特效药物 手术治疗 经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗 前路及前外侧手术 后路手术 展望微创技术人工椎间盘置换人工髓核置换脊柱弹性固定乔XX 男 50岁乔XX 男 50岁乔XX 男 50岁人工髓核弹性固定王先生，男性，54岁，行政干部，腰部及左下肢疼痛2月，卧床休息可减轻，咳嗽、打喷