急性心肌梗死的救治与护理1课件

1、急性心肌梗死的救治与护理急性心肌梗死的救治与护理教学内容心肌死病人的护理概述病因及发病机制病理临床表现护理诊断护理措施保健指导辅助检查 教学目的掌握心肌梗死的临床表现识别心肌梗死与心绞痛的临床表现简述心肌梗死的护理措施诊断与治疗要点教学内容心肌死病人的护理概述病因及发病机制病理临床表现护理诊定义心肌梗塞是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死，临床上表现为胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、特异性的心肌缺血损害的心电图改变 定义心肌梗塞是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久诱因:饱餐特别进食大量脂肪后；晨6时至12时或用力大便时发生 病因是冠脉粥样硬化，管腔严

2、重狭窄 管腔内血栓形成 左心室负荷明显加重 病因及发病机制 心排血量急剧降低：休克、脱水、出血、手术或严重心律失常 诱因:饱餐特别进食大量脂肪后；晨6时至12时或用力大便时发生临床表现 先兆:约50-81.2%病人有先兆在起病前数日有先兆症状，其中最常见的为既往无心绞痛者新出现心绞痛，原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，且发作频繁，程度较重，时间较长，硝酸甘油疗效差，心电图呈明显缺血性改变。及时处理先兆症状，可使部分病人避免心梗的发生。 症状： （1）疼痛为最早出现的最突出的症状。性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，呈压榨、窒息或烧灼样，伴大汗及烦燥不安、恐惧及濒死感，持续时间长达1-2小时以上

3、，服硝酸甘油无效。部分病人可向上腹部颈部背部放射，少数心梗病人可无疼痛 （2）全身症状发热、心动过速或过缓、白细胞及血沉增高，体温升高，疼痛剧烈时可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛 （3）胃肠道症状 （4）心律失常：极常见，多发生在24小时以内，以室性心律失常最多，尤其是室早。频发的、成对出现的或呈R on T现象的室性早搏常为心室颤动的先兆。下壁梗塞易发生房室传导阻滞。临床表现 先兆:约50-81.2%病人有先兆在起病 （5）休克：占20%，病后的数小时-1周内主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。表现为皮肤苍白、四肢湿冷、脉压减小、紫绀、严重可出现昏迷。 （6）心力衰竭：约32-

4、48%，病初的几天内主要为急性左心功能不全。表现为呼吸困难、紫绀、烦躁等，重者可出现肺水肿。为梗塞后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。 体征 （1）心脏体征 （2）血压除急性心梗早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。 （3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的体征 并发症:心律失常 心力衰竭 休克 （5）休克：占20%，病后的数小时-1周内主要为心源性休克辅助检查 心电图 特征性改变 心电图动态演变 梗死定位 辅助检查 心电图 特征性改变 心电图动态演变 梗死定位 ECGECGECGECG实验室检查 血液检查：WBC(10-20)109/L、N、血沉血心肌坏死标记物增高： 肌红蛋白：病后2h内

5、、12h内达高峰(5- 20倍）、24-48h内恢复正常 肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h、 cTnI 11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常诊断心梗敏感指标实验室检查 血液检查：WBC(10-20)109/L、N、心肌酶CPK-MB：病后4h内，16-24h 达高峰，3-4d恢复正常增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断 溶栓是否成功 CPKAST（GOT）LDH 远不如以上敏 感，但仍有一定参考价值 心肌酶CPK-MB：病后4h内，16-24h诊断要点临床表现特征性的心电图改变实

6、验室检查的发现 诊断一般不难诊断要点临床表现心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置 或上腹部 2.性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈 3.诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有 4.时限 短，15分或15分以内 长，数小时或1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点鉴别诊断项目 心绞痛鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表 I发热 无 常有 2血白

7、细咆增加 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血清心肌酶增高 无 有 心电图变化 无变化或暂时ST段 有特征性和变 和T波变化 动态性变化 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 治疗要点1 一般治疗 （1）休息 （2）吸氧 间断或持续吸氧2-3d （3）监测：监护室：心电图、血压、呼吸 监测3-5d；严重泵衰监测肺毛细血管 压和静脉压 2 解除疼痛:吗啡或度冷丁 硝酸甘油应用治疗要点1 一般治疗3再灌注心肌 （1）溶栓疗法 溶栓的时间发病6小时内 常用的溶栓剂 尿激酶(UK)100150万单位 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 4.经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 3再灌注

8、心肌 溶栓药物的用法即刻嚼服阿司匹林300mg，阿司匹林过敏者可用波利维300mg尿激酶150-300万单位+生理盐水100ml，30min泵入4-6h后监测APTT降至50-70sec时，始用低分子肝素链激酶150万单位+生理盐水100ml，30min泵入 溶栓药物的用法即刻嚼服阿司匹林300mg，阿司匹林过敏者可溶栓疗法适应症:适应症:1)持续胸痛30分钟以上,含服硝酸甘油症状不缓解;2)相邻两个或更多导联ST段肢体导联抬高大于0.1mv或胸导抬高大于0.2mv,3)发病6小时内者,4)发病后612小时,心电图ST段抬高明显且仍有严重胸痛者,5)年龄70岁,70岁以上者应慎重.溶栓疗法适应

9、症:适应症:1)持续胸痛30分钟以上,含服硝酸甘溶栓疗法禁忌症禁忌症：1）两周内有活动性出血，手术，活体组织检查，创伤性心肺复苏，不能实施压迫的血管穿刺及外伤史，2）高血压治疗后血压仍高于160/100mmhg者，3）疑有主动脉夹层剥离者，4）对扩容和升压药无反应的休克病人，5）有脑出血或蛛网膜下腔出血史，半年内有缺血性脑卒中史，6）有出血性视网膜病史，7）各种血液病，出血性疾病，或有出血倾向者，8）严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤病人。溶栓疗法禁忌症禁忌症：1）两周内有活动性出血，手术，活体组织4消除心律失常：室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏5控制

10、休克：在用药同时有条件医院主张用主动 脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入 治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命 6治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率 24h内尽量避免使用洋地黄制剂4消除心律失常：室性-利多卡因7其他： （1）抗凝疗法：溶栓后为防止梗死面积 扩大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝 血时间维持在正常的1.5-2倍，同时或 其后应用阿斯匹林 （2）受体阻滞剂钙通道阻滞剂早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其 前壁梗死伴交感N功能亢进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓 （3）极化液疗法 用氯化钾1.5g 普通胰岛素8

11、12u，加入10葡萄糖500ml静滴qd 7-14天为一疗程，此法可恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，较少心律失常有益。7其他：常用护理诊断 1疼痛 与心肌缺血坏死有关2活动无耐力 与氧的供需失调有关。3有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。4潜在并发症 心律失常。5潜在并发症 心力衰竭。常用护理诊断 1疼痛 与心肌缺血坏死有关护理措施1 疼痛(1)休息 痛时绝对卧床，环境安静，限制探视(2)给氧 间断或持续吸氧 (3)心理护理 痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心

12、。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。护理措施1 疼痛(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压(5)溶栓治疗的护理1.溶栓前先询问有无溶栓禁忌，检查血常规出凝血时间和血型，配血备用迅速建立静脉通道，心梗6h内，遵医嘱溶栓治疗 询问近期有无溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用； 准确、迅速地配制并输注溶栓药物(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶用药后观察副反应，询问胸痛减轻程度，观察用药后有无寒战 发热

13、皮疹等过敏反应皮肤粘膜及内脏出血等情况 溶栓前应作ECG，溶栓开始3小时内每半小时复查一次ECG。 3小时后每2小时复查一次至24小时。 心肌标记物 每2小时复查一次，并记录峰值用药后观察副反应，询问胸痛减轻程度，观察用药后有无寒战 发热溶栓后判断溶栓是否成功指标： 胸痛2h内基本消失；抬高的ST段于2h 内回降50；2h内出现再灌注性心律失 常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以 内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。 具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2项与第3项组合不能判定为再通溶栓后判断溶栓是否成功指标：溶栓后24小时内血压的监测溶栓开始的30分钟内10分钟测一次

14、3次溶栓开始的30分钟后30分钟测一次 11次溶栓开始的6h后1h测一次 18次溶栓后24小时内血压的监测溶栓开始的30分钟内10分钟测一次2活动无耐力 (1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心衰和休克(2)解释合理活动的意义 (3)指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器2活动无耐力 (1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操第

15、3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下 一层楼梯 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑 出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一 步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内(4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监护以不引起任何不适为度 心率增加10-20次分钟为正常反应，心率增加小于10次分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过20次分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正应停止活动。(4)训练时的监测 3.有便秘的危险 (1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无习惯性

16、便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便(2)心理疏导 (3)指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当 腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使 用开塞露3.有便秘的危险 (1)评估排便状况 4.潜在并发症 心律失常 急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等警惕室颤或心脏停搏的发生监测电解质和酸碱平衡状况准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。 4.潜在并发症 心律失常 急性期持续心电监护，发现频发，5.潜在并发症 心力衰竭 心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素 一旦发生，则按心力衰竭进行护理 5.潜在并发症 心力衰竭 心衰多发生病初几天内，严密观察病保健指导 1调整生活方式 注意饮食、戒烟酒、保持乐观、 平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定 期复查等2告诉家属-家人要积极配