胸腺扩大切除术

1、 剑突下切口胸腺扩大切除术 第1页目录CONTENTS认识胸腺01重症肌无力02术式比较03手术配合04第2页TRANSITION重症肌无力01第3页重症肌无力（myasthenia gravis）重症肌无力MG，是一个由神经-肌肉接头处传递功效障碍所引发本身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳（眼皮下垂、视力含糊、复视、斜视、苦笑容等），症状严重会使呼吸肌无力，造成呼吸困难，甚至危及生命。第4页 发病机制及现实状况NMJ突触后膜乙酰胆碱受体本身免疫性疾病临床表现部分或全身骨骼肌无力和易疲劳活动后加重，休息(晨轻暮重)和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻主要症状眼外肌无力（90%病例眼

2、外肌麻痹）脑神经支配骨骼肌明确诊疗，要做新斯明试验和肌电图，观察眼睑等和肌力相关症状65%-80%有胸腺增生，10%-20%伴发胸腺瘤第5页重症肌无力治疗方式药品治疗1.胆碱酯酶抑制剂2.免疫抑制剂 3.血浆置换手术治疗：手术切除胸腺是重症肌无力有效治疗伎俩（胸腺扩大切除术是治疗重症肌无力最主要方法）第6页胸腺切除理论基础消除本身抗体介导乙酰胆碱受体损害 乙酰胆碱受体抗体大部分合成于胸腺 对乙酰胆碱受体抗体产生有促进作用“肌样细胞” 产生胸腺 阻止乙酰胆碱合成和释放胸腺素产生胸腺T淋巴细胞在胸腺内致敏上述抗体、细胞等大部分活化、产生于胸腺 第7页TRANSITION认识胸腺02第8页认识胸腺-

3、胸腺位置胸腺（thymus）位于前纵膈，敷于心脏和大血管表面，呈灰赤色，扁平状，分左右两叶，由淋巴组织组成第9页认识胸腺-胸腺位置胸腺第10页认识胸腺-胸腺位置胸腺胸骨主动脉弓肺第11页认识胸腺-胸腺形状胸腺常分为不对称左、右两叶，呈上尖下宽锥体形或窄长形，前面略凸，后面微凹，前后稍扁。外科手术中胸腺普通分5种形态：H型、蝶型、三角形、条型和多叶型，以H型多见。第12页认识胸腺-胸腺功效胸腺功效产生和分泌激素类物质参加免疫反应1.中枢免疫器官2.产生T淋巴细胞3.帮助发育外周免疫器官1.产生、分泌胸腺肽2.连续诱导T细胞分化3.增强T细胞反抗原反应 维持机体免疫平衡状态 第13页TRANSIT

4、ION剑突下切口术式比较03第14页术式比较手术入路（经胸腔镜下剑突下切口胸腺扩大切除术）经剑突下长2 cm切口为观察孔双侧锁骨中线肋弓下缘处为操作孔第15页术式比较正中切口入路经右胸或双侧胸腔镜入路剑突下入路术野清楚、左右侧胸腺均可 以清楚分离切口小，损伤少，出血少住院时间短，费用少切口大，需劈开胸骨,出血多，疼痛显著术后恢复慢,胸廓稳定性差 对心肺功效影响大术后并发症多，恢复慢住院时间长易损伤肋间神经，发生肋间神经痛胸腺切除或不完全，易损伤肺双侧入路手术时间长，损伤大术后要放胸腔闭式引流进入胸腔第16页术式比较剑突下切口入路其它优点：1.切口隐蔽美观，满足患者对美容要求2.麻醉损伤小（单腔

5、管气管插管全麻）3.防止术中对肋间神经损伤和牵拉4.住院时间短，恢复快，费用低5.只需要三个小切口就能完成手术，是未来胸外科发展方向第17页TRANSITION手术配合04第18页手术配合-术前准备肺功效锻炼（术前）胃肠道准备（病房）留置尿管外周静脉准备第19页手术配合-术前访视评定患者心理疏导健康宣传教育与医生沟通准备 术中特殊用物第20页手术配合-麻醉准备1 全麻，气管插管2 中心静脉置管3 动脉穿刺第21页手术配合-术前准备人字位肩胸部放一软枕仰卧背部垫高/仰卧折刀位第22页主洗麻助 头 尾 助显示器一号器械车二号器械车吸引器腔 镜电刀系统显示器手术配合-术中站位及设备摆放术者站在患者两

6、腿间，扶镜助手站于患者左侧第23页手术配合-敷料器械准备敷料：腹阴联合包、消毒包，治疗巾、一次性台布、手术衣，中单器械：胸腔镜包、灯柄 ， 腔镜器械（10mmtrocar,5mmtrocar两个，电凝钩，无损伤钳，分离钳，气腹管）腔镜设备：10mm镜头、光纤，超声刀（长头）+手柄、电凝线，冷刀第24页手术配合-一次性物品准备1. 11#刀片、22#刀片、中角针、 肥仔针， 1#，4#， 7#丝线 2. 吸引管、胸科电刀、电刀擦， 垃圾袋 ， 石蜡油3. 显影纱球5包、腔镜保护套， 显影方纱4. 胸腔引流管、水封瓶、胸泌保 护套，1000ml盐水 +冲洗管第25页手术配合-高值耗材一次性5mm

7、trocar（螺纹式）人纤维蛋白胶（确认使用后，提前溶胶）国产止血粉或止血纤维（备用）片状耐维网（止血材料，病房带入）第26页手术配合-手术步骤常规消毒 铺无菌敷料单（腹阴联合包）安全核查第27页手术配合-手术步骤打trocar，切口隧道分离 观察孔 胸骨后间隙 左、右操作孔第28页手术配合-手术步骤连接气腹 置入胸腔镜 连接C02气腹机 置入操作戳卡单腔管使肺部萎陷程度达不到手术要求，为了增加手术视野，使用气腹人工游离胸骨后腔隙第29页手术配合-手术步骤游离胸腺周围 向前游离至胸廓入口 向上游离至胸廓内动脉 向下游离至膈神经扩大切除范围：双侧隔神经平面以上全部前纵膈脂肪组织第30页手术配合-

8、手术步骤切除胸腺 切断胸腺静脉 切除胸腺 清扫前上纵隔脂肪注意保护无名静脉！第31页手术配合-手术步骤 引流袋取出标本第32页手术配合-手术步骤 切下胸腺后，再次检验有没有出血，冲洗第33页手术配合-手术步骤止血粉止血肥仔针7号丝线缝腹膜圆针1号丝线缝至皮下角针4号丝线缝皮或0/4滑 线缝皮第34页气 腹呼吸性酸中毒高碳酸血症低氧血症气胸纵膈气肿呼酸合并代酸手术配合麻醉注意事项第35页手术配合洗手巡回注意事项 1.胸科铺单习惯，四块布中单对折，铺于切口周围，然后常规铺单 2.湿纱布擦干镜头血迹后再用碘伏纱块擦拭 3.手术体位取平卧，垫高背部折刀人字位，双侧大腿分开 4.手术为平面切口，暴露困难，需要保持气腹压力(调整压力810mmHg) 5.注意观察术中出血情况，随时准备好劈胸骨及开胸器械第36页手术配合医生注意事项1.建立胸骨后间隙通道时，注意防止进人腹腔及心包腔2、术中注意保护无名静脉及其它术中大出血可能第37页手术治疗效果评价手术治疗效果胸腺摘除手术，可使大部分MG患者临床症状得到改进，部分患者可完全治愈总体来说，多数胸腺异常MG患者能从手术治疗中获益第38页 小提问1、重症肌无力临床表现有什么特点？活动后加重