流行性脑脊髓膜炎

1、流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis三二医院 张 敏概述流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑。是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性化脓性脑膜炎。临床特点为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑、颈项强直等脑膜刺激征。严重者可有败血症休克和脑实质损害。多发于冬春季节脑脊液呈化脓性改变病原学 脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis），G-双球菌，0.6-0.8m，有荚膜，无芽胞，不活动，专性需氧，营养要求较高，在血液琼脂或巧克力培养基上易生长。病原学脑膜炎奈瑟菌的主要抗原

2、有：血清群特异性荚膜多糖、主要外膜蛋白、脂寡糖和菌毛抗原。按荚膜多糖抗原的不同分为A、B、C、D、X、 Y、Z、W135、29E、H、I、K和L 13个血清群。A、B、C群90%以上。其中B群2型致病力最强。脂多糖(LPS，内毒素)由O-多糖侧链、核心多糖和类脂A组成病原学 人是本菌唯一的天然宿主。 本菌对寒冷、干燥、湿热、阳光、紫外线均敏感，低于35、50以上或一般的消毒剂处理即死亡。含自溶酶，不及时接种易溶解死亡。病原学细菌分离部位：病人、带菌者的鼻咽部病人的血液、脑脊液、皮肤瘀点中多存在于中性粒细胞内流行病学 传染源 带菌者和病人 病原菌存在于患者或带菌者的鼻咽分泌物中。病人从潜伏期末开

3、始至发病10天内具有传染性。 人群带菌率超过20%时有流行可能， 带菌者作为传染源的意义更大。 传播途径 飞沫空气传播 因其在体外生活力极弱，故通过日常用品间接传播的机会极少。 密切接触、如同睡、怀抱、喂乳等对2岁以下婴儿有重要意义。 人群易感性 任何年龄均可发病，6个月至2岁发病率最高。新生儿少见。带菌者及病人在感染后获得群特异性抗体，但带菌者抗体效价较低，只能保护机体免于发病，不能防止再感染。流行病学特征11月份至次年3、4月份达高峰。由于易感者积累，通常每35年小流行，810年大流行。以往流行菌株以A群为主，1984年后B群和C群有增多的趋势。以5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿的发

4、生率最高。人群感染后仅约1%出现典型临床表现。流行因素与室内活动多，空气不流通，阳光缺少，居住拥挤，上呼吸道病毒感染等有关。发病机理 病原菌自鼻咽部侵入人体，病情的轻重取决于机体防御功能和细菌毒力和数量。 1.机体免疫力强，消灭病原 2.机体免疫力不足，病原在鼻咽繁殖 3.机体免疫力低下及病原毒力强，菌血症、败血症、脑膜炎。上呼吸道感染败血症脑膜炎 发病机理1细菌释放的内毒素是本病致病的重要因素。全身的施瓦茨曼（Shwartzmen）反应 激活补体，血清炎症介质增加，产生循环障碍和休克。早期激活凝血系统，出现DIC及继发性纤溶亢进，加重微循环障碍、出血和休克，造成多器官功能衰竭。 败血症期主要

5、病变 血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血。 皮肤黏膜局灶性出血。肺、心、胃肠道及肾上腺皮质亦可有广泛出血。心肌炎和肺水肿。内毒素血症引起的病理生理改变 微循环障碍，RBC聚集，血粘度增高，引起血小板和纤维蛋白原聚集，形成微血栓，激活凝血、纤溶系统，产生弥漫性血管内凝血（DIC，disseminated intravascular coagulation）。 细胞因子如TNF（肿瘤坏死因子）参与，内毒素促使血管活性物质如缓激肽、组胺、5-羟色胺、血管紧张素等释放，导致小血管痉挛，微循环障碍，组织缺氧，酸中毒，早期休克。缺氧持续，毛细血管扩张，血液淤滞于毛细血管床，有效循环血量

6、下降，血压下降，重症休克。严重瘀斑、出血、休克 发病机理2脑膜炎期主要病变 软脑膜和蛛网膜：充血出血炎症水肿； 脑脊液混浊：纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗引起。 脑神经损害：颅底部化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连。 暴发型脑膜脑炎：脑组织坏死、充血、出血及水肿。细菌侵犯脑膜，进入脑脊液，引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状。严重脑水肿时形成脑疝，可迅速致死。 临床表现 潜伏期一般23天，最短1天，最长7天。按病情可分为以下各型： （一）普通型 90% （二）暴发型 暴发型休克型 暴发型脑膜脑炎型 暴发型混合型 （三）轻型 （四）慢性型 (一)普通型（90%） 1前驱期：

7、上呼吸道感染症状12天，易被忽视。 2败血症期 ： 高热、寒战、体温max40+，伴明显头痛、全身痛，极度萎靡，中毒症状。幼儿哭闹、拒食、烦躁不安、皮肤感觉过敏和惊厥。70以上皮肤黏膜瘀点，鲜红色，迅速增多扩大，常见于四肢、软腭、眼结膜及臀等部位。本期持续12天。 3脑膜脑炎期： 剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安，脑膜刺激征阳性，重者谵妄、抽搐及意识障碍。婴儿前囟未闭者可隆起。本期经治疗25天内进入恢复期。 4恢复期： 经治疗体温下降，意识改善，瘀点、瘀斑吸收结痂。神经系统检查正常。约10患者口周疱疹。一般在13周内痊愈。病后714天由免疫复合物反应引起的表现：关节炎、发热、心包炎。 (一)普通

8、型 Kernig征检查方法示意图 Brudzinski征检查方法示意图皮肤瘀点瘀斑出血性皮疹(二)暴发型（少数）起病急剧，变化迅速，可24小时内危及生命，儿童多见。 1暴发型休克型 严重中毒症状，急起寒战、高热，伴头痛、呕吐。短时间内出现瘀点、瘀斑，迅速增多融合成片。随后周围循环衰竭，面色苍白、唇周与肢端发绀，皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促。若抢救不及时，病情可急速恶化，血压显著下降，尿量减少，昏迷。 2暴发型脑膜脑炎型 脑膜及脑实质损伤，常于12天内出现严重神经系统症状，高热、头痛、呕吐，意识障碍，迅速出现昏迷。颅内压增高，脑膜刺激征阳性，惊厥，锥体束征阳性，严重者发生脑疝。 3混合

9、型 可先后或同时出现休克型和脑膜脑炎型的症状。(二)暴发型脑疝 颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）：初期表现患侧瞳孔变小，光反射迟钝，随后出现瞳孔散大，对光反射消失，晚期双侧瞳孔散大，此时病人一般处于濒死状态；病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进一步发展则出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的表现；嗜睡、浅昏迷甚至深昏迷；心率缓慢或不规则、血压忽高忽低、呼吸节律不整、高热或体温不升等。 CT可见中脑周围的环池受压消失，可以明确小脑幕切迹疝的诊断。 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：生命体征紊乱出现早，而意识障碍出现较晚，因脑干缺氧，瞳孔忽大忽小。由于延髓的呼吸和心血管运动中枢受累严重，临床上常见病人

10、清醒突发呼吸骤停而死亡。 (二)暴发型（少数） 大片瘀斑 预防脑疝开窗减压 (三)轻型 多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状。可见少数出血点。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有脑膜炎奈瑟菌生长。 (四)慢性型 不多见，成人，病程可迁延数周甚至数月。表现为间歇性发冷、发热，每次发热历时12小时后缓解，相隔14天再次发作。每次发作后常成批出现皮疹，亦可出现瘀点。常伴关节痛、脾大、血液白细胞增多，血液培养可为阳性。 米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1000106/L以上，以多核细胞为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。强调：临床上表现为脑膜炎时脑脊液检查应先

11、于影像学检查。实验室检查血象，脑脊液，细菌学检查，血清免疫学检查，其他1.血象 白细胞升高，一般1020109/L以上，中性粒细胞8090以上。并发DIC者血小板减少。2.脑脊液 是确诊的重要方法。病初或休克型病人，脑脊液多尚无改变，应1224小时后复查。典型表现压力增高，外观呈浑浊 3.细菌学检查 是确诊的重要手段。应注意标本及时送检、保暖、及时检查。 1）涂片 皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。阳性率约6080，简便易行，是早期诊断的重要方法。 2）细菌培养 取瘀斑组织液、血或脑脊液进行细菌培养。应在使用抗菌药物前收集标本。有脑膜炎奈瑟菌生长时，应做药敏试验。实验室检查实验

12、室检查4.血清免疫学检查 脑膜炎奈瑟菌抗原检测：对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血试验、ELISA法。5.其他 脑膜炎奈瑟菌的DNA特异性片段检测、鲎试验等。 并发症及后遗症 （一）并发症 1继发感染：肺炎，多见于老年与婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡、尿道感染等。2败血症期播散化脓性迁徙性病变有中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心包炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎、肢端坏死等。3脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害：动眼神经麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。脑积水和硬膜下积液。（二）后遗症 可由任何并发症引起，常见耳聋、失明、动眼神经麻痹、

13、瘫痪、智力或性情改变，癫痫，精神异常等。诊断 (二)临床诊断病例 1有流脑流行病学史。 2化脓性脑膜炎的临床表现+脑脊液检查符合+皮肤黏膜瘀点瘀斑 或 感染中毒性休克+迅速增多的皮肤黏膜瘀点瘀斑 (一)疑似病例 1有流脑流行病学史：冬春季节发病，1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。 2临床表现+脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。 (三)确诊病例 临床诊断病例 的基础 + 细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性 鉴别诊断流脑误诊为其他疾病的，前3位分别为上感、败血症、紫癜。其他疾病误诊为流脑的，前3位分别为：其他细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。还应

14、与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。中枢神经系统感染的诊断思路 感染 中枢神经系统感染 脑膜炎或脑实质 （与其他化脑、结脑、病脑、毒痢的鉴别） 鉴别诊断疾病名称病原体流行病史临床特征 脑脊液检查压力外观WBC蛋白糖氯化物流脑脑膜炎双球菌冬春季皮肤瘀点+脓样数千以上+-其他化脑其他化脓细菌无季节原发病灶+脓样似流脑+-结脑结核杆菌无季节缓起，有结核中毒症状+微混，有薄膜数十或数百+-病脑病毒特定季节特殊相应表现+清亮或微混0至数百+正常正常或+ 几种常见中枢神经系统感染的鉴别诊断 预后 本病普通型如及时诊断合理治疗则预后良好，多能治愈，并发症和后遗症少见。 暴发型病死率较高，其中脑膜脑

15、炎型及混合型预后更差。小于1岁的婴幼儿及老年人预后差。如能早期诊断，及时予以综合治疗，病死率可显著下降。 治疗普通型流脑11病原治疗 一旦高度怀疑流脑，应在30分钟内给予抗菌治疗。尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。 (1)青霉素：杀菌药物，国内偶有耐药报道。不易透过血脑屏障，剂量成人800万u，Q8h。儿童20万40万U/kg/d，疗程57天。 (2)头孢菌素：三代头孢抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。头孢噻肟剂量，成人2g，儿童50mg/kg，每6小时静脉滴注1次；头孢曲松成人2g，儿童50100mg/kg，Q12h，疗程7天。 (3)氯霉素：易透过血脑屏障，对肺炎球菌和

16、流感杆菌也敏感，但需警惕骨髓抑制，用于不能使用青霉素患者。剂量成人23g，儿童50mg/kg，疗程57天。 治疗普通型流脑22一般对症治疗强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，是本病治疗的基础。做好护理，预防并发症。保证足够液体量热量及电解质。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时给予20甘露醇 l2gkg，快速静脉滴注，根据病情46小时一次，可重复使用，应用过程中应注意对肾脏的损害。 治疗暴发型流脑休克型11.尽早应用抗菌药物：可联合用药，用法同前。2.迅速纠正休克： 扩充血容量及纠正酸中毒治疗：最初1小时内成年人1000ml，儿童1020ml/kg，快速静滴5碳酸氢钠液5ml/kg和

17、低分子右旋糖酐液。此后24小时输入晶体液和胶体液20003000ml，儿童5080ml/kg，其中含钠液体应占1/2左右。原则为“先盐后糖、先快后慢”，用5碳酸氢钠液纠酸。血管活性药物应用：扩容纠酸基础上。首选山莨菪碱(654-2)，0.30.5mg/kg，重者1mg/kg，每1015分钟静注1次，面色转红，四肢温暖，血压上升后，减量/延长给药时间逐渐停药。阿托品可替代。 治疗暴发型流脑休克型23.DIC的治疗：高度怀疑有DIC宜尽早应用肝素，剂量为0.51mg/kg，46小时可重复一次，监测凝血时间在正常值的2.53倍。多应用12次即可见效而停用。高凝状态纠正后输血、血浆及应用维生素K，补充

18、被消耗的凝血因子。4.肾上腺皮质激素的使用：适应证为毒血症状明显的病人。地塞米松，成人每日1020mg，儿童0.20.5mg/kg,疗程一般不超过3天。 5.保护重要脏器脑、心、肝、肾、肺功能。治疗暴发型流脑脑膜脑炎型 1.抗生素应用。 2.防治脑水肿、脑疝：治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝。可用甘露醇治疗同前，此外还可使用白蛋白、呋塞米、激素等药物治疗。 3.防治呼吸衰竭：在积极治疗脑水肿的同时，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机治疗。治疗暴发型混合型 混合型病人病情复杂严重，应积极治疗休克，又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时，针对具体病情，有所侧重，二者兼顾。 预防 早期发现病人就地隔离治疗，隔离至症状消失后3天，一般不少于病后7天。密切观察接触者，应医学观察7天。 搞好环境卫生，保持室内通风。流行期间加强卫生宣教，避免大型集会或集体活动，不携带婴儿到公共场所，外出戴口罩。疫苗预防：15岁以下儿童、