严重精神障碍患者随访管理与指导

1、严重精神障碍患者随访管理与指导严重精神障碍患者随访管理与指导第1页目录随访对象随访形式随访内容随访要求失访判定及处理随访常见问题及处置严重精神障碍患者随访管理与指导第2页3本辖区内有固定居所家庭康复与照料机构、监管场所等连续居住时间：六个月以上包含疗养院、养老院、托养机构等1.基层精防人员或签约家庭医师2.有条件精神卫生医疗机构随访对象-常住人口中患者严重精神障碍患者随访管理与指导第3页4对象:小区居家+机构门诊和出院建档患者例外：符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形，通知后直接纳入小区管理已建档患者精防人员宣传参加服务益处，讲解服务内容、患者及家眷权益和义务同意不一样意定时随访汇报关爱帮扶

2、小组给予重点关注并统计应该对患者信息给予保密知情同意签署知情同意书严重精神障碍患者随访管理与指导第4页5面访预约患者到门诊就诊、家庭访视等首次随访和出院患者，10个工作日内面访电话随访拒绝面访者可电话随访，每六个月最少当面随访一次发觉病情波动尽早面访，提议转诊，请精神科医师指导注意保护本身安全注意保护患者及家庭隐私精防人员应综合评定患者病情、社会功效、家庭监护能力等情况选择随访形式，标准上要求当面随访患者本人。随访形式严重精神障碍患者随访管理与指导第5页6危险性评定、精神症状、服药依从性、药品不良反应、社会功效、康复办法、躯体情况、生活事件每年1-2次相关化验和心电图检验有危险行为或倾向贫困患

3、者居家药品维持治疗每季度一次相关检验每六个月由精神科医师评定药品疗效和安全性及时填写随访服务统计表（表8）10个工作日录入系统随访内容严重精神障碍患者随访管理与指导第6页随访内容-主要概念轻度滋事、肇事肇祸-公安定义伤害行为、危害行为-医疗定义伤害：本身 三十条第二款第一项危害：他人 三十条第二款第二项7危险性评定0级：无符合以下1-5级中任何行为1级：口头威胁，喊叫 2级：打砸，局限在家，针对财物，能阻止3级：显著打砸，不分场所，针对财物，不能阻止4级：连续打砸，不分场所，财物/人，不能阻止。自杀、自伤5级：持械针对人，或纵火、爆炸等行为，不论场所轻度滋事：公安机关出警但仅作普通教育等肇事行

4、为：触犯治安管理处罚法但未触犯刑法，如患者有行凶伤人毁物等但未造成被害人轻、重伤肇祸行为：触犯刑法，属犯罪行为严重精神障碍患者随访管理与指导第7页表8 随访服务统计表随访内容：上次随访到此次随访期间发生情况新增不是因为工作能力问题，而是其它特殊原因而不需劳动或工作完全：症状消失，认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需治疗不全：认可有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现能力缺失：否定自己有病严重精神障碍患者随访管理与指导第8页9红色：新增蓝色：修改包含上级医院或其它医院所做检验仅限未服药患者患者实际使用精神科药品处方上患者需要使用精神科药品据患者病情而定并通知患者和家眷表8 随访服

5、务统计表（续）严重精神障碍患者随访管理与指导第9页随访要求-分类干预两个维度危险性评估：05级健康状况：精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病三种类型稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：12级，或，至少一项较差不稳定：35级，或，各项均较差严重精神障碍患者随访管理与指导第10页11周期稳定3个月基本稳定1个月连续随访3次仍未达到稳定,请精神科医师技术指导不稳定立即 转诊住院治疗者2周内随访未能住院者，联系精神科医师进行应急医疗处置，在居委会、民警共同协助下，至少每2周随访一次必要时汇报当地公安机关和关爱帮扶小组随访要求-周期严重精神障碍患者随访管理与指导第11页12汇报上级精防机构

6、马上书面汇报政法、公安等综合管理小组帮助查找走失、迁居他处、外出务工家眷拒绝通知连续3次未访到未在要求时间访到应2周内再进行1次随访超出1个月未访到者（期间随访不少于3次）失访判定及处理信息未接收前，原居住地继续电话随访，并与现居住地定时沟通经过系统严重精神障碍患者随访管理与指导第12页属公安机关列管,或既往有严重伤害、自杀行为等患者，与民警共同随访对下述情况，书面汇报关爱帮扶小组定时与关爱帮扶小组组员交换信息，并做好统计，特殊情况时随时交换精防人员暴力风险、家庭监护能力弱或无监护、病情重复、不配合治疗村（居）民委员会组员、网格员、民警、民政干事、残疾人专职委员等组成精防人员及时汇总辖区患者管

7、理信息，填写乡镇（街道）患者管理信息交换表，在精神卫生综合管理小组例会时与相关部门人员交换信息，共同签字盖章随访常见问题及处置（1）严重精神障碍患者随访管理与指导第13页1不一样意小区管理或无正当理由六个月以上未接收面访者汇报关爱帮扶小组，协同宣传政策并加强小区关注和监护2精神病性症状连续存在或不服药、间断服药者精防人员+精神科医生面访，必要时调整方案，开展健康教育4病情稳定、社会就业、监护有力、自知力很好者，不接收入户访问预约门诊或电话随访5既往暴力史、酒精/药品滥用、被害妄想、威胁过他人、表示过伤害他人想法、反社会行为、情形显著不稳或重大压力精防人员+居委会组员+民警联合随访，增加随访频次

8、3家庭贫困、无或弱监护者常规随访+关爱帮扶小组共同随访1次/六个月；近期遇重大创伤事件者，应尽快共同随访随访常见问题及处置（2）严重精神障碍患者随访管理与指导第14页随访前准备1、确定患者随访次序，优先随 访不稳定及基础稳定患者，依据患者情况邀请其它关爱帮扶小组组员一同随访。3、熟悉患者基础资料：性别、年纪、家庭住址、病史、诊疗、暴力和攻击史、酒药依赖史以及家庭组员情况等。4、了解是否有特殊情况：如患者否定自己有病、家眷不知道小区随访服务、明确表示不一样意上门面访、近期有重大生活事件等。6、携带各类精神卫生惠民政策和小区康复服务介绍资料和手册。5、入户随访前先电话预约沟通。2、熟悉随访内容，依

9、据患者情况确定随访重点。严重精神障碍患者随访管理与指导第15页随访注意事项3、全方面详细评定患者整体情况，首次随访或情况复杂者，可能需几次才能完成全部随访内容。2、入户时先做自我介绍，说明来意。保护隐私，防止在楼道或门口讨论病情。1、尊重患者家庭生活习惯，尽可能防止造成打搅。6、随访结束时与患者和家眷预约下次随访日期。5、个别内容需分别单独问询患者和家眷，如危险行为、症状、服药情况等。4、主动回答患者和家眷提出问题，不能现场回答，回去翻阅资料或请教专业人员后电话或下次随访时通知。严重精神障碍患者随访管理与指导第16页随访时应主动介绍内容自我介绍您好！我是XX小区精防医生，我姓X，依据国家基础公

10、共卫生随访服务内容，今后我会定时来看您。服务内容我会主动联络您，普通每3个月一次，为您提供服药指导、健康教育、康复训练及相关救治救助政策信息。每年咱们医院为您提供一次无偿健康体检。专业团体我接收过精神卫生防治工作培训，XX医院精神科X医生会指导我工作。病情需要时，我会帮您转到XX医院治疗，或者请X医生一起来看您。隐私保护我（们）对您病情保密，不会无故向任何人泄露。联络方式您有疑问和困难能够随时向我提出，我会尽最大努力帮您。我联络方式是（工作电话）。严重精神障碍患者随访管理与指导第17页随访时应观察和了解家庭环境住所整体环境设施情况、整齐是否、危险物品等救治救助政策低保、生活护理补助、监护人补助等领取情况如符合条件但未享受，应提供政策信息和申请渠道监护/照料人基础情况与患者关系、年纪、性别、监护照料能力、工作情况、躯体健康情况等关锁情况指出于非医疗目标，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者行动自由发觉关锁患者，应马上上报上级精防机构进行处理重大生活事件近期是否有，以及对患者和家庭影响严重精神障碍患者随访管理与指导第18页小区随访