临床药师对病原学报告单上几个指标的理解

1、1MIC 与 KB 的意义MIC，最低抑菌浓度，肉汤中加入定量待测细菌（10000个）和不同浓度的 定量药物，经过24小时左右的孵育后，肉眼观察，确定抑制细菌明显生长的最 低药物浓度。KB，抑菌圈直径，将浸有抗菌药物的纸片贴在涂有待测细菌的琼脂平板上， 抗菌药物在琼脂内由纸片中心向四周扩散，其浓度呈梯度减低，在纸片周围一定 距离内的细菌的生长受到抑制，过夜培养后形成抑菌圈，测量其直径。这两个指标，都表示待测细菌对抗菌药物敏感性，MIC越低越敏感，KB值越 大越敏感。但是这些是实验室指标，怎么用于临床呢？2.敏感度（S, I, R）寻找或者建立一个标准，去衡量MIC、KB，足够敏感时，临床疗效好

2、，不够 敏感时，临床疗效差。这个标准就叫做Breakpoints，折点或者临界浓度。折点：根据抗菌药物抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC，根据常用剂量时 该药在人体达到的血药浓度，对应不同MIC时的临床治疗效果，确定一个浓度范 围，成为一个划分细菌对药物敏感或者耐药的标准。折点通常是血药浓度峰浓度 的四分之一到十六分之一。结合折点和MIC值，将细菌对药物的敏感度划分为敏 感、中敏、耐药。S 的含义：该细菌对该药物敏感，感染可以使用常规剂量的药物去治疗，预期疗 效较好。此时，血药浓度可达到MIC值48倍。I 的含义：该细菌对该药物敏感度较差，需要使用大剂量去治疗，或者可用于药 物浓集部位的感染。

3、此时，血药浓度可能和MIC值很接近。R的含义：该细菌对该药物不敏感，感染使用这种药物去治疗，预期疗效不好。 此时，血药浓度可能低于MIC值。这个标准，需要临床的验证，根据循证医学作出修改。实例一万古霉素折点变迁成年人，静脉滴注lg,血药浓度峰浓度可达到2550mg/L以前的折点，32 mg/L时为耐药，V4 mg/L时为敏感随着时间的推移，MRSA对万古霉素的MIC值在逐步升高，虽然旧标准提示敏感， 疗效在降低参考文献：万古霉素 TDM 指南，Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98Hidayat等人评价了大剂量万古霉素治疗MRSA感染的效果，研究中将目标

4、游离万古霉素谷浓度控制在MIC值的4倍以上。研究对象为95例MRSA肺炎或菌 血症，或两种感染同时存在，51(54%)株MRSA万古霉素MIC值为1.5或2mg/L。 尽管在达到目标血药浓度(原为为预期MIC，估计有误)后，74%病人的初始治 疗有效，但是，感染MIC值为1.5或2mg/L的MRSA菌株的病人与感染MIC值较 低(MIC值为0.5, 0.75,或1mg/L)的病人相比，前者的治疗有效率偏低(62% vs85%)，感染相关的病死率偏高(24%vs10%)，尽管研究中将病人万古霉素 谷浓度控制在了 1520mg/L。根据上述两个研究提供的数据，万古霉素对MRSA 的MIC为12mg

5、/L，虽然被判断为万古霉素敏感菌株，但实际上万古霉素治疗 效果会比较差。2006年，临床和实验室规范协会(CLSI)更改了判断万古霉素药敏结果的折 点(breakpoints)标准，将万古霉素敏感的标准由W4mg/L下调至W 2mg/L， 中介标准由8 - 16mg/L下调到48mg/L，将耐药标准从$32mg/L下调到 16mg/L51。实例二肺炎链球菌折点变迁MIC 值（ug/ml）SIR2008年以前W0.060.12 1$22008年以后脑膜炎W0.06None$0.12非脑膜炎W24$8口服给药标准W0.060.12 1$2Clinical infectious diseases,2

6、009,48:159616003MIC 值对疗效的影响3.1 不同药物均为敏感，疗效是否相同参考文献一Outcome of Vancomycin Treatment in Patients with Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Bacteremia。ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2008, Vol. 52, No. 1: p. 192-197294例甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）菌血症，p 内酰胺类药物治疗组病人 感染相关死亡率为 18%（47/267），万古霉素组为37%（10/2

7、7），两组病人死亡 率存在显著差异，提示万古霉素治疗MSSA感染时，疗效较p 内酰胺类药物差。参考文献二Short-course therapy for right-side endocarditis due to Staphylococcus aureus indrugabusers: cloxacillinversus glycopeptides in combination with gentamicin. Clin Infect Dis. 2001;33: 120- 125治疗MSSA引起的右心心内膜炎时（共30例），万古霉素（2g/d）、替考拉 宁（12mg/kg/d）疗效不如P 内

8、酰胺类药物（氯唑西林，2g/4h）,指标包括菌血 症转阴时间、退热时间（按顺序5.8、 4.8、 8.2）、疗效（60%、 70%、 100%）等3.2不同菌株均为敏感，MIC值不同，相同药物疗效是否相同参考文献一outcomes of bacteremia due to pseudomonas aeruginosa with reduced susceptibility to piperacillin-tazobactam:implications on theappropriateness of the resistance breakpoin. Clinical infectious d

9、iseases 2008;46:862-7铜绿假单胞菌对特治星的敏感度，不同国家有差异，美、中为64ug/ml以下 时敏感，英国为 16ug/ml 以下为敏感。一家三家医院， 20022006 年间共有 349 例病人血培养为铜绿假单胞菌， 54例特治星MIC为32或者64ug/ml，34例病人治疗适宜，其中7使用了特治星, 其他使用了泰能、头孢菌素、喹诺酮类等，统计发现死亡率显著差异85%（6/7） VS 22% （6/27） 。MIC小于等于16ug/ml的，与其他治疗组无差异。（30%VS20%）参考文献二Failure of current cefepime breakpoints t

10、o predict clinical outcomes of bacteremia caused by gram-negative organisms. Antimicrob. Agents Chemother. 2007， 51:4390 - 4395.美国中国将头抱吡肟的折点，W8ug/ml时为敏感，16ug/ml时为中敏，$32ug/ml 时为耐药。MIC 值（ug/ml）W1248$16病人数11618111615死亡率（）23.327.827.356.353.3参考文献三EffectofDifferencesinMICValuesonClinicalOutcomesinPatient

11、swith Bloodstream Infections Caused by Gram-Negative Organisms Treated with Levofloxacin。 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2009, p. 1074 - 1079左氧氟沙星对阴性杆菌的MIC值W2ug/ml时为敏感，8ug/ml时为耐药。当菌 株为敏感时，不同敏感程度对疗效的影响。一家三家医院， 20012003年间共有312例病人血培养为阴性杆菌（大肠埃希 菌 53%、肺炎克雷伯菌 28%、铜绿假单胞菌 5%等）并且使用左氧氟沙星治疗,死 亡37人

12、。MIC值范围MICW0.25ug/mlMIC =0.5ug/mlMIC=1 OR2ug/mlp病例数64201 18死亡率(%)12.511.514.30.91血培养后住院时间（天）左氧氟沙星疗程（天）病例数64201 18死亡率(%)12.511.514.30.91血培养后住院时间（天）左氧氟沙星疗程（天）菌血症转阴时间（天）7.34.81.07.916.40.026.213.30.011.2 2.1 0.001单独使用作氧氟沙星的病人，不同敏感性死亡率不同，但由于病例数少，难以下 结论。MIC值范围MICW0.25ug/mlMIC =0.5ug/mlMIC=1 OR2ug/mlp病例数3

13、812910死亡率3420实例三心内膜炎参考文献：心内膜炎诊疗指南，Circulation. 2005;111:e394-e433参考文献： Principles and practice of infectious diseases,5th ,878草绿色链球菌，IE致病菌中占到55%62%，病死率4%9%对青霉素的折点，4 mg/L时为耐药，V0.12mg/L时为敏感W0.12mg/L，青霉素，12001800万单位/天，4周，联用庆大霉素（3mg/Kg/d） 时，部分病人的疗程可缩短至2周0.12mg/LV0.5mg/L,青霉素，2400万单位/天，4周，联用庆大霉素 （ 3mg/Kg/d） 2 周0.5mg/L （不包括耐药菌株），青霉素，18003000万单位/天，46周，联 用庆大霉素（ 3mg/Kg/d）46 周随着， MIC 值的增高，青霉素剂量在增大，疗程在延长，庆大霉素的疗程在延长。如果青霉素剂量偏小（没查原始文献） 、疗程短（2 周），复发率可达 50%，如 果青霉素大剂量、疗程短（2 周），复发率可达 17%。4结论我们看到了药敏结果的重要性，他对药物治疗的巨大影响。但是，如果只看 报告单就选择药物，也将发生错误。我们以慢性骨髓炎的的病原学为例。慢性骨髓炎迁延难愈，病原学检查以死