营养障碍疾病患儿的护理

1、第五章第一节 小儿能量与营养的需要（一）能量需要：（婴儿） 1、基础代谢：指在清醒安静、空腹状态下，处于18-25环境中人体维持基本生理活动所需的最低能量。 占总热量的5060 年龄越小基础代谢率越高 2、食物特殊动力作用：人体在进食后，产热比进食前有所增加，食物这种刺激能量代谢的作用称为食物特殊动力作用占总热量的78 3、活动所需：占总热量的1525 根据活动量的大小而异 4、生长发育：占总热量的2530 为小儿热量的特殊需要 5、排泄的损失：占总热量的10以下 正常需要量：一岁以内婴儿每日约需450kjkg(110kcalkg)，以后年龄每增加3岁热量每日减少40kjkg(10kcalkg

2、)。 二、营养素的需要1.产能营养素 蛋白 脂类 糖 每克产热 4kcal/g 9kcal/g 4kcal/g 热量分配 15 35 50 比例 1 3 6 来源 乳类、蛋 乳、肉、 谷类 肉、鱼豆 鱼 植物油 根茎类糖类（二）非产能营养素 1 维生素 脂溶性：A D E K 水溶性：B族和C两大类。（必须每日供给） 2 元素 常量元素：指含量体重的万分之一 （每日膳食需要100mg的无机元素 ）微量元素：铁、铜、锌、碘、氟。婴幼儿最易缺乏的元素是钙、铁、锌和铜。 3 水 小儿代谢旺盛需水量相对较多，婴儿每日150mlkg，以后年龄每增长3岁水量每日减少25mlkg。4 膳食纤维 主要来自植物

3、的细胞壁，不被小肠酶消化的百淀粉多糖。包括纤维素，半纤维素、木质素、果胶、树胶、海藻多糖等 第二节 小儿喂养与膳食 一、婴儿喂养 母乳喂养 混合喂养 人工喂养 （一） 母乳喂养 一、乳汁成份的变化： 初乳：产后4天内的乳汁；脂肪少而蛋白高，含有丰富的微量元素及免疫物质。 过渡乳：产后5-14天的乳汁；脂肪高而蛋白和微量元素减少。 成熟乳：产后14天-9个月的乳汁；质稳 晚乳：产后10个月后的乳汁；营养成分下降，量也减少 二、优点 1 营养丰富，比例适合 比例适宜：蛋白：脂肪：糖= 1：3：6， 钙：磷=2：1 蛋白：为乳清蛋白遇胃酸凝块小，易消化 脂肪：含不饱和脂肪酸较多，脂肪颗粒小， 含丰富

4、解脂酶，易消化 糖：乙型乳糖，可促进双歧杆菌和乳酸杆菌 生长，抑制大肠杆菌生长减少腹泻发生 矿物质含量较低，减轻了婴儿肾脏的负担。 2 、 增强婴儿免疫力的作用： 含有IgA、溶菌酶、乳铁蛋白、双歧因子、巨嗜细胞、补体等有抗感染抗过敏作用。3 、 有利于脑的发育：含有丰富的蛋白和各种生长因子，能够促进神经系统的发育4 、喂哺简便 ： 直接喂哺，温度适宜，清洁无菌，经济方便。5 、 良好的心理-社会反应：可增进母婴感情，促进小儿智力发育及母亲早日康复。6、 对母亲有利：促进产后子宫复原，推迟月经来潮，减少乳腺癌和卵巢癌发生。 三、母乳喂养的护理鼓励母乳喂养：进行宣教。重视母亲健康，促进乳汁分泌。

5、哺乳技术指导：尽早开奶，按需 喂养、 母婴同室哺乳前 清洗乳头和双手； 哺乳时 吸空一侧再吸另一侧； 哺乳后 不要立即洗澡、更衣、 玩耍； 拍背35分钟右侧卧。发现乳头皲裂时 时间 足月儿 生后即哺，2个月内按需哺乳； 2个月以上 每2-3小时一次， 78 次天 45个月 5次天， 夜间停一次； 每次1520分钟。 断奶时间 45个月开始逐渐添加一些辅食； 1012个月完全断奶； 母乳充足时可延长至1岁半2岁 。 【注意事项】 1.经常擦洗乳头，防皲裂2.母亲生活有规律，保证足够睡眠休息，保持心情愉快3.营养丰富，进食高脂肪、高蛋白质的汤类，有利于乳汁分泌4.哺乳时注意防止乳房阻塞小儿口鼻，以

6、免发生窒息；结束后，抱起轻拍防溢乳。5.禁忌证：母亲：患急慢性传染病；严重的心、肾疾病；白血病；精神病。6.哺乳暂停：急性乳腺炎7.哺乳困难 子： 早产等低生活能力；畸形 母：乳头准备不足；8.断乳：10-12个月断乳；不超过15个月 混合喂养（部分母乳喂养）定义： 因母乳不足或其他原因不能全部以母乳喂 养，用牛、羊乳或其他代乳品补充或代替 部份母乳者称为混合喂养。 方法： 代授法 用代乳品一次或数次代替母乳的方法。 补授法 每次哺母乳后适当补充其他乳。注意： 应以母乳为主，每天母乳不宜少于3次。 人工喂养 1 定义： 婴儿因各种原因不能哺母乳，完全用牛、羊乳或其他代乳品喂养者称为人工喂养。

7、2 鲜牛奶：最常用 （1）牛乳的成份和特点： 蛋白质：含酪蛋白较多，在胃中形成凝块 大，不易消化； 脂肪： 含饱和脂肪酸较多，脂肪球大， 不易消化； 糖：糖量低，以甲型乳糖为主 ，可促进大 肠杆菌生长，易患腹泻； 矿物质：含量多，不利于消化，且加重肾 脏负担。钙、磷比例不当为2：1， 钙吸收率低，易患佝偻病。 缺乏各种免疫因子，易污染。2）缺点纠正方法： 稀释：加水或米汤 煮沸：3-5分钟左右 加糖：58克/100ml （3）牛奶量的计算： 1）可按每日能量需要计算： 婴儿每日约需能量110kcalkg； 水量150ml/kg。 100ml牛奶产热66kcal 2）100ml牛奶加糖58g约供

8、能86-98kcal。 故婴儿每日约需5的糖牛奶110130ml/kg; 8的糖牛奶100120ml/kg 例如：某婴儿体重：7kg每100ml牛乳中所含能量为66kal按每100ml牛乳加糖5%计算所需的奶量是多少？除了奶之外，还需不需要增加水量？ 3 牛乳制品：（1）全脂奶粉： 配制成鲜奶浓度： 奶粉 ： 水 按容量 1 ： 4 按重量 1 ： 8 （2）蒸发乳：鲜牛奶加热蒸发浓缩50%的容量。 适用于新生儿及体弱儿（3）婴儿配方奶粉（4 ） 其他乳类和代乳品： 如羊奶、豆浆等。5、人工喂养的护理：婴儿食量有个体差异，应注意观察，随时调整注意事项： （1）乳汁的浓度和量（2）乳汁温度及流速

9、（3）喂哺时乳汁应充满奶瓶前半部，以免吸入空 气，喂哺后拍背（4）所有用具每次用后均要洗净、消毒 辅食添加 无论哪一种喂养都应及时添加辅食。原则 由少到多 由稀到稠 由细到粗 由一种到多种 循序渐进月龄 添加辅食种类 14个月 菜汁、水果汁、鱼肝油 、vitD制剂46个月 米糊、奶糕、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥等 79个月 烂粥、面条、碎菜、蛋、肝泥、肉末、豆付、饼干、镘头片、熟土豆 1012个月 软饭、挂面、带馅食品，碎肉等 添加辅食顺序营养不良一 概述1 定义：是因热量不足和（或）蛋白质缺乏引起的一种慢性营养缺乏症，3岁以下多见。 2 主要临床特征：体重减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各器

10、官不同程度的功能障碍。 【病因】（1）喂养因素 多为供给不足、喂养不当和不良饮食习惯所致。（2）疾病影响 常与消化吸收障碍、感染和慢性消耗性疾病有关。消化系统解剖和功能上的异常，如唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠吸收不良综合症等可影响饮食的消化和吸收；长期发热、各种急、慢性传染病后的恢复期等均可导致分解代谢增加，营养需求量增多；慢性消耗性疾病，如糖尿病、大量蛋白尿、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等则可致代谢消耗过多而致。熟悉（3）先天营养基础差 多见于胎儿营养不良引起的低体重出生儿、早产、多胎、宫内感染及先天代谢缺陷病等（4）需要量增加 急慢性感染的恢复期；生长发育期等 治疗措施： 调整饮食；祛除病因；

11、促进消化；治疗并发症。 （二）身体状况 （有水肿型、消瘦型主讲）2. 病理生理新陈代谢失常： 糖代谢：摄入不足致糖原积累减少，消耗增 加血糖偏低，易发生低血糖。 脂肪代谢：消耗增多血清胆固醇下降，肝 脂肪浸润及变性。 蛋白质代谢：消耗增多血清总蛋白、白蛋 白降低负氮平衡。总蛋白低于 40g/L、白蛋白低于20g/L时，可 发生低蛋白血症性水肿。 熟悉 水、电解质代谢：总液量相对增加；发生腹泻时易引起低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钙、低镁血症。 维生素及微量元素缺乏：维生素A、B、C、D、K及微量元素铁、铜、锌。 体温调节能力下降：体温偏低 2）. 各系统器官功能低下： 消化功能低下：胃肠蠕动减慢

12、、消化液分泌 减少吸收、消化功能差食 欲不振、腹泻。 心血管功能低下：心肌收缩力减弱，血压偏 低 肾功能低下：肾脏滤过、浓缩功能减弱多 尿、尿比重。. 中枢神经系统功能低下：烦燥、抑制交替。 免疫功能低下：易患各种感染。 临床表现 1. 体重及皮下脂肪改变：营养不良最早表现为体重不增，随后体重减轻，最后逐渐出现消瘦、皮下脂肪减少或消失。 皮下脂肪消减顺序：腹部躯干臀部四肢面部。 2. 身长的改变：营养不良持续时间长、程度严重者影响骨骼发育身长增长迟缓。掌 握3. 肌肉、皮肤、毛发改变：肌肉松弛、皮肤失去强性、毛发干枯、肌张力差、活动少、运动落后。4. 心理行为改变：早期烦燥不安、脾气大，随后反

13、应迟钝、少动，智力落后。5 . 其他：抵抗力低下，易患各种感染性疾病。营养不良性水肿、贫血和多种维生素、微量元素缺乏症。 并发症1. 营养性貧血：小细胞低色素性贫血最常见，缺铁、蛋白质、叶酸、VitB122. 自发性低血糖：突然发生，体温不升，面色发灰，神志不清，脉搏减慢、呼吸暂停，若不及时抢救可因呼吸麻痹而死亡。3. 继发感染：免疫功能低下。4. 微量营养素缺乏：维生素A（多见）、 B 、C 、D缺乏； 锌缺乏：3/4病儿出现 营养不良程度 度 度 度体重低于正常均值15%-25%25%-40%大于40%腹部皮褶厚度 0.8-0.4cm同性别同身高正常均值20%以上 轻度肥胖：均值20-29

14、% 中度肥胖：均值30-39% 重度肥胖：均值40-45% 极度肥胖：60% 治疗 1.饮食治疗 基本原则： 低脂肪、低碳水化合物、高蛋白 2.运动疗法 3.心理治疗 4.基因治疗 5.药物治疗 【护理措施】1.控制饮食：限制患儿每日热能的摄入，但必须满足基础营养及生长发育的需要，选择低脂肪、低碳水化合物、高蛋白的食物2.增加运动3.心理护理4.健康教育预防 孕妇妊娠后期适当减少脂肪类食物 母乳喂养 良好饮食习惯 户外活动 营养监测 谢 谢！维生素D缺乏性佝偻病Rickets of vitamin D deficiency【概述】营养性VitD缺乏性佝偻病系儿科的常见病，尤以2岁以内小儿发病率

15、最高，该病本身虽然很少危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，一旦发生明显症状时，机体的抵抗力低下，易并发肺炎、腹泻、贫血等其他疾病，该病对小儿健康危害较大，是儿童保健重点防治的“四病”之一。维生素D缺乏性佝偻病（vitamin D deficiency rickets）是婴幼儿较常见的营养缺乏症，是由于维生素D缺乏导致钙磷代谢失常，从而使正在生长的骨骺端软骨不能正常钙化，造成骨样组织钙化不良，重者造成骨骼畸形的一种慢性营养性疾病。 维D的来源 内源性（主要来源） 外源性 人体皮肤 动物性的食物 植物性食物 7-脱氢胆骨化醇（D3原） D3 原 麦角固醇（D2原） 胆骨化醇（ D3 ） 胆骨化醇（

16、D3 ） 麦角骨化醇（D2） 紫外线 紫外线 紫外线 熟 悉维D的代谢 D2、D3（无生物活性） 肝 （ 25羟化酶） 25-(OH)D3 肾 （1-羟化酶） 1,25-(OH)2D3熟 悉 1,25-(OH)2D3的生理作用 促进钙磷在肠内的吸收 促进肾小管对钙磷的重吸收 促进旧骨脱钙，增加血中钙磷浓度 促进钙沉积在骨骼的生长部分，有利于骨骼生长熟 悉发病机制 维D缺乏 骨组织骨化障碍 血钙降低 甲状旁腺功能代偿 尿磷排出增多 旧骨脱钙 血磷降低 血钙正常或稍低 骨样组织堆积 钙磷乘积下降 佝偻病 掌 握【病因】1.日照不足：紫外线不能透过玻璃，婴幼儿被长期过多留在室内活动，使内源性维生素D

17、生成不足；大气污染如烟雾、尘埃等可吸收部分紫外线；气候季节的影响如冬季日照短，紫外线较弱，也可影响部分内源性维生素D的生成。2.维生素D摄入不足：天然食物中含维生素D少。掌 握3.生长速度快，需要量增加：如早产或双胎生后生长发育快，需要维生素D多而体内贮存量不足；婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病。4.疾病因素：胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1,25-(OH)2D3生成不足而引起佝偻病。5.药物影响：抗惊厥药可使肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D分解增加。6.围生期维生素D不足：母妊娠期缺乏，早产，双胎等。【临床表现和辅助检查】 主要是生长中

18、的骨骼改变、肌肉松弛和非特异性神经精神症状，临床分为四期：（一）初期（二）激期（三）恢复期（四）后遗症期掌 握（一）初期多于小儿出生后3个月左右起病，主要表现为非特异性神经精神症状，如：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗，尤其是头部多汗，可出现枕秃此期无明显骨骼改变，X线检查可正常或钙化带稍模糊；血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（3040），碱性磷酸酶正常或稍高。枕秃the loss of hair in the occipital position枕 秃环 秃（二）激期1.骨骼改变（1）头部：36个月可出现颅骨软化（“乒乓感”）；78个月可出现

19、方颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟，牙釉质缺乏并易患龋齿。（2）胸部：胸廓畸形多见于1岁左右。佝偻病串珠/郝氏沟/鸡胸/漏斗胸（3）四肢：6月以上小儿腕、踝部可形成手镯或脚镯；开始行走后严重者可出现“O”型腿或“X”型腿。2.运动功能发育迟缓：患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈无力，坐、立、行等运动功能落后。腹肌张力下降，腹部膨隆呈蛙状腹。3.神经、精神发育迟缓：重症脑发育受累，条件反射形成缓慢，表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。方 颅方颅郝氏沟脊柱弯曲Spinal column 鸡胸Chicken breast猫背Cat back手镯bracelets of

20、hands O型腿bowlegs X型腿knock knees 肋骨串珠 Rachitic rosary 漏斗胸 Funnel breast肋骨串珠鸡 胸漏斗胸佝偻病手镯佝偻病脚镯O型腿X型腿蛙状腹圆背X线长骨片 骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变，骨骺软骨带增宽骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折（三）恢复期适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复正常。血清钙磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常；碱性磷酸酶开始下降，约46周恢复正常。X线检查骨骼异常明显改善。（四）后遗症期多见于3岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。辅

21、助检查1.生化检查 血生化检查初期血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（3040），碱性磷酸酶正常或稍高；活动期血钙可稍低，碱性磷酸酶稍高；恢复期和后遗症期逐渐正常。 2.X线检查 X线检查可正常或钙化带稍模糊；呈毛刷样、杯口样改变等掌 握【治疗要点】 治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形和控制病情活动，故应做到早期发现，早期治疗。1.活动期：合理喂养，多晒太阳；给予维生素D制剂。3个月以内小婴儿或有手足搐搦病史的婴儿，在肌肉注射维生素D前23天至注射后23周，口服钙剂，防止低钙抽搐。2.恢复期：夏季多晒太阳，冬季给予维生素D1020万单位，一次口服或肌肉注射，以防来年春季复发；或每

22、日给预防量(400IU/d)口服。3.后遗症期：加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。掌 握营养性维生素D缺乏性佝偻病临床四期的特点营养性VitD缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形 与好发年龄【常用护理诊断】1.营养失调：低于机体需要量 与户外活动过少、日光照射不足和维生素D摄入不足有关。2.潜在并发症 骨骼畸形 、维生素D过量中毒3.有感染的危险 与免疫功能低下有关。 4.知识缺乏 与家长缺乏佝偻病的预防及护理知识有关。掌 握【护理措施】1.定期户外活动 指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。一般来说，户外活动越早越好，初生儿可在满12个月后开始。活动时间由短到长，从数分钟增加

23、至1小时以上。夏季气温太高，应避免太阳直射，可在阴凉处活动，尽量多暴露皮肤。冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。掌 握2.补充维生素D提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙磷和蛋白质的食物。遵医嘱给予维生素D制剂，注意过量中毒表现3.预防骨骼畸形和骨折 注意衣着、床铺；避免早坐、久坐；避免早站、久站和早行走；严重患儿肋骨、长骨易发生骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。4.加强体格锻炼 对已有骨骼畸形可采取主动或被动运动的方法矫正。5.预防感染 保持室内空气新鲜，温湿度适宜，阳光充足，避免交叉感染预防1、孕妇、乳母： 多晒太阳 多进食富含维生素D与钙磷丰富的食物 肝肾、蛋等 冬季可

24、给予维生素D制剂及钙剂重 点2.小儿： 多晒太阳 10分钟2小时日 母乳喂养。多进食富含维生素D与钙磷丰富的食物。 治疗预防消化、呼吸系统等疾病 预防量的维D制剂 时间 生后2（周）月2岁 新生儿：剂量维生素D 400IU-800IU日。 早产、双胎、及人工喂养儿：剂量800IU-1000IU 日，三个月后减至400IU 日。补充：维生素D中毒多因以下原因引起：短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病预防量过大，每日摄入维生素D过多，或大剂量维生素D数月内反复肌注误将其它骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病而长期大剂量摄入维生素D疑维生素D过量中毒即应立即停服维生素D血钙过高应限制钙的摄入，包括

25、减少富含钙的食物摄入加速钙的排泄，可口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低肠钙的吸收维持水电解质平衡补钙若补钙采取一日34次用法，最好是在饭后11.5h服用，以减少食物对钙元素的吸收若是选用含钙量高的制剂，采用每天一次的用法，则以每晚临睡前服用为最佳，因人的血钙水平在后半夜及清晨最低，临睡前服用可以使钙剂得到更充分的吸收和利用补钙宜间断服用，有利于防止高钙血症，还应注意是否有便秘的现象维D缺乏性手足抽搐症【概念】 维生素D缺乏性手足搐搦症以婴幼儿时期（4个月3岁）多见。主要因维生素D缺乏，血钙离子降低引起神经肌肉兴奋性增强，出现惊厥、喉痉

26、挛和手足搐搦等症状。【病因和发病机制】当血清钙离子浓度低于1.751.88mmol/L，或游离钙离子降至1.0 mmol/L，钙磷乘积低于30时，由于神经兴奋性增高出现惊厥或手足搐搦。熟 悉诱因（1）维D缺乏早期，甲状旁腺反应迟钝；（2）冬末春初阳光充足，小儿户外活动突增，血中 维D急速上升，大量钙沉积于骨上，使血钙降。（3）感染、饥锇、发热时，组织分解，磷释出，血磷升高与钙结合，以磷酸钙形式沉积于骨上，使钙 降低。（4）大量维注射。熟 悉【临床表现】1.惊厥：突然发生四肢抽动、两眼上窜面肌颤动，神志不清，发作时间可短至数秒钟，或长达数分钟以上，发作停止后，意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，发作次数可数日1次或1日数次，甚至一日数十次，一般不发热。2.手足搐搦：突发手足痉挛，呈弓状，双后呈腕部屈曲，手指伸直，拇指内收掌心，强直痉挛，足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲，所谓助产式手，芭蕾舞足，可见较大婴儿、幼儿及儿童；3.喉痉挛：婴儿多见喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，有时可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。掌 握Carpopedal spasm手 足 搐 搦4.特异性体征（隐匿型）： 无症状时，体检可见神经兴奋性增高的体征。（1）面神经征(Chvostek征)：以手指光或