昭通市第二人民医院医院管理工作制度

1、昭通市第第二人民民医院医医院管理理工作制制度一、医院院领导干干部深入入科室制制度（一） 医院领领导干部部入科室室调查研研究制度度1.医院院领导干干部要经经常深入入所分管管的科室室，调查查研究，直接掌掌握情况况，抓好好典型，协助总总结推广广先进经经验。及及时发现现、纠正正存在的的问题，坚持持持续改进进。2.深入科科室，围围绕患者者安全，重点抓抓医疗、护理、教学、科研、后勤保保障以及及服务质质量、病病人生活活等工作作。征求求科室及及各类人人员对医医院管理理工作（包括医医院长远远规划和和近期目目标）的的意见和和建议，表扬好好人好事事，改进进工作。3. 院领领导要参参加部分分业务实实践，如如查房、重大

2、手手术、疑疑难病例例的会诊诊、危重重病员的的抢救及及其他有有关业务务活动等等。（二二）医院院领导行行政查房房制度1.医院领领导至少少每月主主持一次次行政查查房，各各相关职职能科室室负责人人参加，深入到到一线科科室，重重点检查查医疗、护理、科技、教学、后勤保保障及科科室管理理等方面面的工作作情况，听取病病员和临临床科室室职工的的意见和和要求，发现问问题及时时解决。2.行行政查房房前，相相关职能能科室要要到基层层了解情情况，听听取意见见反映，作好准准备。每每次查房房要确定定主题，围绕主主题展开开。3.认真真做好行行政查房房记录，相关科科室必须须限期给给予答复复和反馈馈，并在在下一次次查房时时作汇报

3、报。(三)领领导班子子集体专专题研究究医疗质质量与安安全管理理工作制制度1.医院院领导班班子集体体至少每每季度一一次，讨讨论在保保持医院院的质量量方针和和质量目目标、质质量指标标过程中中存在的的问题，提出改改进意见见与措施施，并有有反馈记记录文件件。2.紧密围围绕医疗疗质量与与安全管管理的重重点与目目标，对对存在的的不良事事件与缺缺陷，要要从管理理的体系系、运行行机制与与制度程程序中提提出有针针对性的的整改意意见，形形成良好好的医院院安全文文化氛围围。3.每年至至少召开开一次有有医院领领导班子子集体参参加的“医疗质质量与安安全管理理”全院院专题工工作会议议，以及及不同层层次多种种形式的的工作会

4、会议。二、会议议制度1.院务务会：由由院长主主持，全全体院级级领导、临床、医技及及行政职职能各科室负责责人和有有关人员员参加。每月一次，传达上上级指示示，研究究和安排排工作。有特殊殊情况时时随时召召开。22.院周周会：由由正、副副院长主主持，科科主任（负责人人）、护护士长及及各科负负责人参参加。每每二周一一次，传传达上级级指示，小结上上周工作作，布置置本周工工作。33.科主主任会：由正、副院长长主持，科（室室）主任任或负责责人参加加，汇报报研究及及交流医医疗、管管理、科科研、教教学等工工作情况况。4.科周会会：由科科室正、副主任任主持，病房、门诊负负责医师师等和护护士长参参加。每每周一次次，传

5、达达上级指指示，研研究和安安排本周周工作。5.科科务会：由科室室正、副副主任主主持，全全科人员员参加。每月一一次，检检查各项项制度和和工作人人员职责责的执行行情况，总结和和布置工工作。66.护士士长例会会：由护护理部正正、副主主任，各各科室、病区护护士长参参加。每每二周一一次，总总结上周周护理工工作，布布置本周周护理工工作。77.门诊诊例会：由医务务科或门门诊部正正、副主主任主持持，所有有在门诊诊工作的的各科负负责人参参加，每每月一次次，研究究解决医医疗质量量、工作作人员的的服务态态度、急急诊抢救救、病人人就诊以以及门、急诊管管理等有有关问题题，协调调各科工工作。88.每日日早交班班会：由由病

6、房负负责医师师或护士士长主持持，全病病房人员员参加。每晨上上班十五五分钟内内召开，进行交交接班，听取值值班人员员汇报，解决医医疗、护护理以及及管理工工作中存存在的主主要问题题，布置置当日工工作。99.住院院患者座座谈会：由病房房护士长长或指定定专人召召开，患患者代表表参加。院每季季一次，科室一一般每月月一次，听取并并征求住住院病员员及家属属的意见见，相互互沟通，增进了了解和信信任，改改进工作作。100.医、护、技联席席会议：由业务务院长主主持，相相关职能能管理与与医疗、护理、医技科科（室）主任或或负责人人参加，汇报对对诊疗服服务流程程中存在在的缺陷陷，提出出整改与与协调的的意见与与措施11.党

7、党政联席席会：由由院长主主持，院院党政领领导参加加，每季季度一次次，讨论论研究重重大事项项、重要要项目、重要干干部任免免和大额额度资金金的使用用。三、请示示报告制制度凡有下列列情况，必须及及时向院院领导或或有关部部门请示示报告：1.当发发生严重重危及医医疗及医医疗质量量与安全全的事件件时。22.有严重工工伤、重重大交通通事故、大批中中毒、甲甲类传染染病及必必须动员员全院力力量抢救救的病员员时。3.有有重大手手术、重重要脏器器切除、截肢，首次开开展的新新手术、新疗法法、新技技术和自自制药品品首次临临床应用用时。4.将要要实施紧紧急抢救救生命的的手术而而病员的的家属或或单位领领导不在在时。5.发发

8、生医疗疗事故或或严重差差错，损损坏或丢丢失贵重重器材和和贵重药药品，发发现成批批药品变变质时。6.收治治涉及法法律和政政治敏感感人员以以及有自自杀迹象象的病员员时。7.购买买贵重医医疗器械械及重大大经济开开支报批批时。8.需增增补、修修改医院院规章制制度、技技术操作作常规时时。9.工工作人员员因公出出差、院院外会诊诊、参加加会诊、接受院院外任务务时。10.参加院院外进修修学习，接受来来院进修修人员等等。11.国国内、外外学者来来院访问问、交流流、开展展临床诊诊疗活动动时。四、医院院总值班班制度1.医院院总值班班由院级级领导、职能部部门和有有关人员员参加，负责处处理非办办公时间间的医务务、行政政

9、和临时时事宜，及时传传达、处处理上级级指示和和紧急通通知，签签收重要要文件，承接未未办事项项。负责责检查夜夜间各岗岗位工作作人员的的工作情情况等。2.医院院根据医医疗（救救治危重重病人）工作量量需要，可在夜夜间及节节假日增增设医疗疗总值班班，由医医疗管理理职能部部门及临临床、医医技科室室负责人人员参加加。3.总值班班应掌握握全院危危重患者者情况，对病危危患者，要到床床前了解解病情及及治疗、监护情情况，协协调处理理有关会会诊、抢救问问题。掌握转院院病人的情情况，了了解转诊诊原因，根据规规定做出出决定，做好记记录，交交班时报报医疗管管理部门门和业务务副院长长。4.总值班班人员要要做好值值班记录录，

10、认真真交接班班，不得得擅自离离开岗位位。五、卫生生工作制制度1.把爱爱国卫生生运动列列入医院院工作的的议事日日程。成成立爱国国卫生运运动领导导组，每季季度至少少召开一一次会议议。2.为为服务人人群提供供卫生与与健康宣宣传教育育服务，提高卫卫生与健健康意识识，增进进服务人人群的身身体健康康素质33.要认认真搞好好室内、环境和和个人卫卫生，切切实贯彻彻饮食卫卫生“五五四”制制，认真真执行隔隔离消毒毒制度，搞好污污水、污污物、垃垃圾处理理，防止止污染和和交叉感感染。44.医疗疗废弃物物的管理理应当符符合医院院管理原原则。5.坚持持突击与与经常相相结合，建立每每日清扫扫和每周周大清扫扫的卫生生制度。6

11、.认真真抓好卫卫生检查查、竞赛赛、评比比，定期期公布检检查结果果。7.有计计划地植植草、种种树，美美化环境境。8.认真真做好环环境保护护工作，按国家家规定，对“三三废”（废水、废气、废渣）进行无无害化处处理。六、病历历管理制制度1.医院院应加强强病历管管理，严严格遵循循医疗疗机构管管理条例例、医疗疗事故处处理条例例和医疗疗机构病病历管理理规定等法规规，保证证病历资资料客观观、真实实、完整整，严禁禁任何人人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病病历。22.医院院设置专专门部门门，负责责全院病病案（门门诊、急急诊、住住院）的的收集、整理和和保管工工作。为为各类门门诊、急急诊留观观与住院院患者建建立病

12、历历及保存存病案。3.建立立适宜的的病历编号号系统，让病历编编号作为为患者在在本院就就诊病历历档案唯唯一及永永久性的的编号。4.要求求医师按按照病病历书写写基本规规范（试试行）的规定定书写病病历，并并加强对对病历的的内涵质质量管理理，重点点是住院院病历的的环节质质量监控控，为提提高医疗疗质量与与病人安安全管理理持续改改进提供供支持。5.患者者出院时时，由主主管医师师按规定定的格式式填写首首页后，由病案案管理人人员在出出院（死死亡）后后24 至488 小时时内回收收病历，并注意意检查首首页各栏栏及病历历的完整整性，不不得对回回收的病病历进行行任何形形式修改改，同时时要做好好疾病与与手术名名称的分

13、分类录入入，依序序整理装装订病历历，按编编号排列列后上架架存档。急诊死死亡患者者的病历历由医院院保管。6.除除涉及对对患者实实施医疗疗活动的的医务人人员及医医疗服务务质量监监控人员员外，其其他任何何机构和和个人不不得擅自自查阅该该患者的的病历。借阅病病案要办办理借阅阅手续，按期归归还，应应当对借借用病历历妥善保管管和爱护护，不得得涂改、转借、拆散和和丢失。除公、检、法法、医保、卫卫生行政政单位外外，其它它院外单单位一般般不予外外借。院院外单位位借阅人人持介绍绍信，经经医疗管管理部门门核准，可以摘摘录病史史。7.建立立病历安安全管理理制度，设施与与具体措措施能到到位，病病历封存存或提供供病历复复

14、印服务务应符合合医疗疗机构管管理条例例、医疗事事故处理理条例、医医疗机构构病历管管理规定定等法法规的规规定。病病案室配配合相关关部门人人员查询询、摘录录相关病病例。88.本院院医师经经医疗管管理部门门批准后后，方可可借阅死死亡及有有医疗争争议等特特定范围围内的病病历，但但不得借借阅本人人亲属及及与本人人存在利利益关系系的患者者病历。9.住住院病历历原则上上应永久久保存，门诊病病历至少少保存115 年年，住院院病历至至少保存存30年年，涉及及患者个个人隐私私的内容容应按照照中华华人民共共和国统统计法予以保保密。110.不不断改善善病历管管理人员员配备情情况，力力争达到到按上级级有关规规定的配配比

15、情况况，即二二级甲等等及以上上医院专专门从事事住院病病历管理理的人员员与医院院病床位位比不得得少于11：500；专门门从事门门诊病历历管理的的人员与与医院日日均门诊诊量的比比不得少少于1：3000。七、医疗统统计制度度1.医院院根据实实际工作作情况建建立和健健全登记记、统计计制度。2.各种种医疗登登记，要要填写完完整、准准确，字字迹清楚楚，并妥妥善保管管。 临床床各科要要填写好好病案首首页、出出院卡片片、出入入院登记记，并按按时填报报病员流流动日报报。 门门诊各科科应填写写好病员员流动情情况和门门诊登记记。 医医技科室室应做好好各项工工作的数数量和质质量登记记。做好年年度统计计资料和和汇编分分

16、析，发发挥统计计咨询的的作用。3.做好好医疗质质量统计计，至少少应包括括出入院院数、治治愈率、病死率率、床位位使用率率、床位位周转次次数、平平均住院院天数、病员疾疾病分类类、初诊诊与最后后诊断符符合率、临床与与病理诊诊断符合合率、手手术前后后诊断符符合率、无菌手手术化脓脓感染率率、手术术并发症症，以及及医技科科室工作作数量、质量等等。4.根据统统计指标标，医院院应定期期分析医医疗效率率和医疗疗质量，从中总总结经验验，发现现问题，改进工工作。55.统计计员要督督促检查查各科室室医疗统统计工作作，按期期完成各各项统计计报表，经领导导审阅后后，上报报卫生行行政部门门。6.医院院应逐步步做到通通过医院

17、院信息HHIS 系系统进行行统计工工作。7.按照照统计计法对对院内数数据资料料做好保保密工作作。八、医学学图书管管管理制度1.图书书室是医医院的文文献信息息中心，是为医医疗、教教学、科科研和管管理服务务的专业业技术型型机构，是医院院信息化化的重要要组成部部分。图图书室的的建设和和发展应应当与医医院的建建设和发发展相适适应。2.凡凡院内职职工、进进修、实实习人员员借书，必须遵遵守图书书室一切切规定，持借书书证办理理借阅手手续。离离院时，必须办办理好还还书手续续。3.每次借借书不得得超过规规定借阅阅的数量量和时间间。规定定在图书书室内阅阅览的图图书、报报刊或是是其它资资料，不不得拿出出室外。4.必

18、必须妥善善保管图图书，不不得在书书刊上批批画、撕撕剪、涂涂写，不不得损坏坏或丢失失，否则则应按规规定赔偿偿。5.做好医医护人员员的信息息需求调调查，结结合医院院重点学学科建设设，定期期采购文文献，建建立适合合医院读读者需求求的文献献保障体体系。66.图书书馆工作作人员应应对收集集的文献献进行登登记、整整理、分分类、编编目、典典藏，建建立文献献目录索索引，方方便读者者供阅。7.图图书室必必须保持持清洁、安静和和应有的的照度（不得低低于500 勒克克司）。图图书阅览览室的布布局应方方便读者者阅览书书刊和管管理。88.密切切配合医医疗、预预防、教教学、科科研等各各项任务务，主动动提供有有关文献献资料

19、，定期介介绍新书书刊内容容。9.医院应应逐步实实现图书书馆自动动化管理理，建立立中外文文文献数数据库，逐步为为员工提提供文献献检索、电子书书刊、网网络及外外院资料料查阅、打印复复印等服服务。九、进修修工作制制度 11.进修修工作由由各级卫卫生行政政部门根根据有关关规定要要求及医医院实际际能力统统一计划划安排。2.医医院由医医务科负负责进修修选派工作作，认真真执行进进修工作作的有关关规定，严格掌掌握进修修人员条条件，报业务务副院长长审批后后，进修修人员到到院办公公室签署署有关进进修学习习协议备备案。各各科要选选派有经经验的医医务人员员指导进进修。带带教者应应根据进进修人员员具体情情况拟定定计划，

20、定期检检查，努努力完成成。3.进修人人员要遵遵守医院院各项规规章制度度，不得得自行调调换进修修科目，不得中中途退学学，不得得随意延延长学习习时间。进修期期间不安安排探亲亲假。44.医疗疗、护理理科目进进修人员员应是经经选送医医院注册册的执业业医师（助理医医师）与与注册护护师。进进修人员员的普通通处方权权，由指指导医师师提出科科主任同同意，报报请医疗疗管理部部门批准准授权，进修结结束自动动终止。5.进进修人员员须在上上级医师师（护师师）指导导下执业业，不得得独立值值班执业业，不得得独立出出具诊断断证明及及诊断报报告。66.进修修人员书书写的各各类医疗疗、护理理记录文文件，需需经指导导医师（护师）

21、签名确确认。77.医疗疗、护理理管理部部门领导导要经常常了解进进修人员员思想情情况，关关心他们们的学习习和生活活，定期期召开座座谈会，征求意意见，改改进工作作。8.进修人人员在医医疗工作作中有特特殊贡献献者应给给予表扬扬。医疗疗作风恶恶劣或犯犯有严重重错误者者，由医医院提出出意见后后，连同同材料和和本人一一起送回回原单位处处理。99.进修修期满，应做好好考核和和书面鉴鉴定，办办妥离院院手续。十、入、出院工工作制度度1.医院院对各种各各类疾病病有收入入住院治治疗的标标准、制制度或程程序。由由本院具具备执业业医师资资格的医医师通过过病情诊诊断来决决定住院院与否。2.医医师在实实践中还还要依据据医院

22、现现有医疗疗资源（人力、技术、设备等等）能够够承受的的程度来来决定是是否可收收入住院院，还是是应及时时转往上上级医院院诊疗。3.每每一个患患者从门门诊、急急诊收入入院时均均有完整整的记录录，应当当都包含含有明确确的住院院日、入入院时的的病人身体体状态、精神状状况的评评价，向向病人进进行说明明，取得得理解与与同意。4.医医院有急急危重症症及预约约手术的的患者优优先收住住的具体体规定及及办法，各病区区可保持持张应急急床位。5.对对于需收收住重症症监护病病房等特特殊治疗疗的，应应明确地地向患者者及其家家属告知知收住的的理由、预期效效果及费费用，取取得理解解与同意意，患者者运送途途中要保保障其安安全6

23、.危重症症患者转转院前应应明确地地向患者者及其家家属告知知转院的的理由、可能的的后果、途中可可能的意意外，取取得理解解与同意意，有转转院记录录，并与与上级医医院取得得联系，必要时时可派医医务人员员护送。7.患患者出院院应由本本科的主主治医师师或上级级医师查查房决定定，并提提前一天天通知住住院处办办理出院院手续。病房护护理人员员应依结结账单发发给出院院证、出出院小结结等文件件，并清清点收回回患者住院院期间所所用医院院的物品品。8.医师、护士有有责任根根据病情情为出院院病人给给予必要要的服药药指导、营养指指导、康康复训练练指导、生活或或工作中中的注意意事项等等健康指指导。9.每每一位出出院病人人都

24、有出出院小结结的副本本，主要要内容有有入院时时情况、诊断名名称、治治疗方法法、效果果、出院院带药、出院的的注意事事项以及及康复指指导等。10.逐步做做到由负负责治疗疗病人的的医师或或上级医医师进行行首次出出院随访访，通过过病历记记录向社社区医疗疗服务机机构介绍绍诊疗情情况，以以保持服服务连贯贯性。111.病病情不宜宜出院而而病员或或家属要要求自动动出院者者，医师师应加以以劝阻，充分说说明可能能造成的的不良后后果，如如说服无无效者应应报请科科主任批批准，由由病员或或其家属属在病历历中签署署相关知知情文件件后办理理出院手手续，方方可离院院。经主主治医师师通知出出院而不不出院者者，通知知所在单单位或

25、有有关部门门接回或或送回。十一、住院处处工作制制度1.出入入院病员员统一由由住院收收费处办办理手续续。根据据病情，合理收收住病员员。病房房无空床床，不得得预办住住院手续续。2.病员凭凭医师开开具之住住院证、门急诊诊病历、公费医医疗证、医疗保保险证、新型农农村合作作医疗医医疗证等等到住院院收费处办办理手续续，自费费者按规规定预交交住院费费，住院院收费处再再通知病病区。危危重病员员可先住住院后补补办手续续。3.病员住住院应登登记其联联系人的的姓名、住址、电话号号码、身身份证号号等病历历首页栏栏目，进进行必要要的卫生生处理。传染病病员住院院必须严严格进行行卫生处处理。医医务人员员要主动动、热情情地接

26、待待住院病病员，介介绍住院院规则及及病房有有关制度度。4.住院收收费处应应每日与与病区联联系，了了解病床床使用及及周转情情况。55.对一一时不能能入院的的病员要要耐心解解释，请请其等床床住院。6.病病员办理理出院手手续，一一般于出出院前一一日由病病区将住住院医嘱嘱全部送送至住院院收费处进进行核算算，开具具结帐单单及明细细清单。病员或或家属来来住院收收费处结结清后，将结帐帐单交其其拿回病病区办理理出院手手续。77.公示示住院收收费标准准，并应应采用多多种形式式主动征征求出院院病人对对医院服服务的意意见及改改进建议议。十二、探探视、陪陪伴制度度1.探视视病员要要按规定定时间进进行，每每次两人人。学

27、龄龄前儿童童不得带带入病房房。传染染病员一一般不得得探视和和陪伴。2.陪伴伴使用原原则：各种疾疾病导致致多脏器器损伤，病情严严重，且且不在专专科监护护室监护护者。病情有有可能突突然发生生严重并并发症者者。疾病诊诊断不清清或病情情反复、发展等等情况而而导致生生活不能能自理者者。各种原原因造成成的精神神异常、意识障障碍者。各种介介入治疗疗、手术术后者。语言沟沟通障碍碍、失明明及失聪聪者。 有自自杀倾向向者。年龄过过大（超超过755岁以上上），年年龄过小小（100岁以下下）者。医师认认为诊疗疗需要陪陪伴的其其他患者者。3.陪伴伴需严格格控制，确需要要陪伴者者由医师师决定，值班护护士发给给陪伴证证。陪

28、伴伴停止，将证收收回。44.探视视和陪伴伴人员必必须遵守守院规，听从医医务人员员的指导导，不得得擅自翻翻阅病历历和其他他医疗记记录，不不得私自自将病员员带出院院外，不不要谈论论有碍病病员健康康和治疗疗的事宜宜，不要要吃病员员的食品品和使用用病员的的用具，不在病病员床上上睡觉。要保持持病房整整洁安静静，不准准吸烟。要爱护护公物，节约水水电。55.凡探探视、陪陪伴人员员损坏、丢失医医院物品品，应负负责赔偿偿。6.对危危重抢救救患者，需经医医师同意意后方可可给予探探视。十十三、挂挂号工作作制度1.门诊诊患者，应先挂挂号后诊诊病（危危重抢救救例外），对出出诊的科科室的各各级医师师有公示示栏。22.挂号

29、号室工作作人员要要态度和和蔼，初初诊病历历要填齐齐首页上上端各栏栏，包括括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日日期。复复诊病员员凭门诊诊病历，分别送送至就诊诊科室。3.同时时就诊两两个科室室的病员员，重新新挂号，会诊例例外。4.挂号号诊病当当日一次次有效，继续就就诊应重重新挂号号。 5.复复诊病员员门诊病病历者，应为其其查阅记记录，找找到门诊诊记录。6.按病病案号及及时将各各种检验验报告贴贴到病历历页上。7.挂号号收入的的现金要要依照医医院的财财务管理理制度存存入银行行，做到到帐目清楚楚、结算算及时。8.对国国家、省省市相关关政策规规定享受受优先优优抚人员员，实行行优先挂挂号。十十四、医

30、医院职工工上岗前前教育培培训制度度1.医院院要对每每年新招招聘到岗岗的职工工实行上上岗前教教育。岗岗前集中中培训的的时间不不得少于于一周。2.上上岗前职职业教育育主要内内容：法法规与理理念教育育；医疗疗卫生事事业的方方针政策策教育；医学伦伦理与职职业道德德教育；医院工工作制度度、操作作常规、医疗安安全管理理措施及及各类人人员岗位位职责；医学文文件（病病历）书书写的基基本规范范与质量量标准；心肺复复苏的基基本技能能；当地地医疗卫卫生工作作概况及及所在医医院情况况；现代代医院管管理和发发展，以以及消防防安全知知识与技技能培训训等有关关内容。3.岗岗前教育育要经院院方考核核合格者者方可上上岗。44.

31、其他他新上岗岗的职工工，要依依照本制制度进行行自学和和考核。5.岗岗前教育育集中培培训应与与试用期期教育结结合起来来。新上上岗的医医务人员员在试用用期内，除进行行专业技技术培训训外，仍仍须坚持持岗位教教育培训训，并在在试用期期结束前前作出评评价。十十五、在在职职工工规范化化培训制制度1.根据国国家继续续医学教教育的有有关规定定，医院院必须实实行在职职职工终终身教育育，抓紧紧抓好人人才培训训工作，从难从从严要求求，进行行正规训训练。22.医院院对在职职职工继继续教育育工作，由人事事教育科科管理，在主管管院长领领导下，负责计计划、组组织和考考核，建建立技术术档案。3.医医院和科科室制订订出在职职职

32、工继继续教育育规范化化培训计计划，以以及保证证计划完完成的具具体措施施。4.对所有有职工的的培训，都要强强调强化化从基本本理论、基本知知识和基基本技能能入手，坚持严严格要求求、严密密组织、严谨态态度，采采用通过过岗位实实践、脱脱产进修修、建立立导师制制等多种种途径，不断提提高和深深化专业业理论、实践能能力以及及外语水水平。55.医院院定期检检查培训训计划执执行情况况，至少少一年一一次。对对培训人人才成绩绩突出的的科室和和部门，应予奖奖励。十六、社社会监督督制度1.在医医院内设设立社会会监督电电话和意意见箱，由专人负负责管理理。 22.建立立医院领领导与所所在地区区联系制制度，听听取和了了解所在

33、在地区群群众的反反映与意意见。33.不定定期向病病人发放放“征求求意见卡卡”，进进行满意意度调查查。4.聘请社社会义务务监督员员，定期期召开有有关人员员座谈会会，征求求意见。十七、医医德教育育和医德德考核制制度1.医院院须把医医德教育育和医德德医风建建设作为为目标管管理的重重要内容容。 22.医院院须认真真贯彻执执行卫生生部颁发发的医医务人员员医德规规范及实实施办法法和医医院制定定的昭昭通市第第二人民民医院医医德医风风建设实实施办法法。3.医医院根据据医德规规范，结结合实际际情况，建立医医德考核核与评价价制度，制定具具体的、切实可可行的医医德考核核标准及及办法，建立医医务人员员医德档档案。44

34、.医德德考核以以自我评评价与社社会评价价、科室室考核与与上级考考核、定定期考核核与随时时考核相相结合的的办法进进行。55.医务务人员的的医德考考核结果果，要作作为聘任任、任职职、提薪薪、晋升升以及评评优的重重要条件件之一。6.医医德考核核成绩优优秀者，应给予予表彰和和奖励；对医德德考核成成绩差者者应进行行批评教教育；对对于严重重违反医医德规范范，触犯犯行政规规章及法法律者，应给予予相应的的处罚。十八、逐逐级技术术指导制制度1.城市市医院支支援农村村、支援援城市社社区卫生生服务中中心，互互相协作作，逐级级指导，是医院院的责任任与义务务，要做到经经常化、制度化化。2.医院支支援农村村、城市市基层卫

35、卫生事业业的工作作要按照照卫生行行政部门门统一规规划，采采取划区区包干，分工负负责，定定点挂钩钩，对口口支援等等方法进进行。33.根据据卫生行行政部门门要求，制订医医院支援援社区卫卫生服务务的年度度和中长长期工作作计划。承担社社区卫生生服务机机构的业业务指导导、技术术支持、人才培培养等任任务。44.支援援与受援援双方必必须签订订协议，在社区区卫生服服务机构构的功能能任务的的框架内内，定目目标、定定任务、定方式式、定时时间和评评价标准准，并认认真贯彻彻执行。5.医医院应根根据受援援医院的的需求情情况，选选派有经经验的医医疗技术术人员和和医院管管理人员员参加支支援工作作，以保保证质量量。6.支援基

36、基层工作作的医务务人员要要认真遵遵守本院院与受援援单位签签订的协协议或合合同。医医务人员员支援基基层的实实绩要作作为考核核的内容容之一。7.医医务人员员支援基基层工作作期间除除由原单单位照发发工资、奖金及及福利待待遇不变变外，受受援医院院可根据据不同情情况给予予适当补补贴和提提供适当当的生活活、工作作条件。8.新新技术开开发转让让和技术术指导要要按知知识产权权法的的有关法法规执行行。十九、档档案管理理制度1.医院院全部档档案（病病案除外外）实行行集中统统一管理理，各类类档案按按要求于于相应期期限内统统一归档档，任何何科室或或个人不不得长期期或私自自保存应应归档的的文件资资料，保证档档案的完完整

37、、准准确、系系统。22.医院院由院办办公室作作为档案案管理部部门，建建立档案案统计制制度，对对档案的的收进、移出、保管、利用等等情况进进行统计计，并按按照规定定向档案案业务管管理机关关报送档档案工作作基本情情况统计计表。33.根据据需要编编制各种种检索工工具，并并利用计计算机进进行检索索，开展展档案编编研工作作，积极极开展档档案利用用工作，提高利利用效果果。4.医院保存存的档案案，主要要供本单单位和上上级主管管机关利利用。建建立、健健全档案案的借阅阅制度和和档案室室保密制制度、档案立立卷归档档制度、档案库库房管理理制度、专兼职职档案员员职责等等各种制制度。55.根据据国家的的有关规规定，编编制

38、本单单位或本本专业系系统的档案材材料保管管期限表表，并并报档案案业务管管理机关关备案。6.医医院档案案库房应应该坚固固，并做做到有防防盗、防防火、防防虫、防防鼠、防防潮、防防尘、防防高温等等设施。定期检检查档案案保管状状况，对对破损或或变质的的档案应应及时修修补、复复制或作作其它技技术处理理。7.档案保保管不善善，造成成毁坏和和丢失，要追究究有关人人员法律律责任并并予以处处罚。88.档案案保管人人员必须须严格执执行档档案法和保保密法，在公公共场所所不得随随意谈论论档案中中的有关关秘密事事项，档档案保管管人员工工作变动动时，应应在离职职前办好好交接手手续。二十、信信息部门门管理制制度1.计算算机

39、信息息管理中中心，是是受业务副院院长直接接领导的的、兼具具管理职职能的技技术科室室，其基基本职能能是负责责医院信信息化建建设的规规划、实实施、运运行、维维护和管管理。22.医院院信息化化建设的的核心内内容是医医院信息息系统建建设。医医院信息息化建设设应坚持持以需求求为导向向、以应应用促发发展，注注重经济济实效、技术上上适度超超前的基基本原则则，遵循循规划充充分论证证、分步步实施、试点运运行、阶阶段见效效、持续续发展的的实施策策略。33.医院院可以根根据工作作的需要要，对计计算机信信息管理理中心、药械科科、病案统统计室、图书馆馆乃至通通讯部门门进行机机构和功功能的重重组和归归并。44.在医医院信

40、息息系统的的建设过过程中，必须坚坚持以全全院大局局为优先先考量，在在业务副院院长的授授权下完完成信息息资源的的平衡调调配，避避免形成成信息孤孤岛，并并确保与与信息系系统相关关任务及及时、准准确、完完整的执执行和完完成。55.为保保证医院院信息化化建设的的顺畅进进行，信信息部门门必须争争取院方方提供必必要的支支持条件件，包括充充足的专专业技术术人员配配备；符符合国家家及行业业相关标标准的信信息处理理设备运运行环境境和办公公空间；以及满满足医院院信息化化发展需需要的预预算资金金。6.信息部部门负有有贯彻执执行国家家和卫生生行政管管理部门门发布的的有关信信息化的的法律、法规、标准、政策、条例、规程和

41、和办法的的责任。7.参参照国家家和卫生生行业的的相关标标准和规规范，结结合医院院的实际际情况，制定相相应的管管理制度度和操作作规程并并贯彻执执行。相相关管理理制度应应包括但但不限于于： 信息安安全与保保密管理理 信息共共享管理理 机房管管理 网络络管理 数数据库管管理 应用系系统操作作规程 信信息标准准化管理理 用户管管理 数据据备份管管理 应急急事件处处理预案案和人员培培训 88.确立立为医院院医疗、教学、科研和和管理服服务的意意识，参参照信息息技术治治理的理理念和方方法，推推动信息息管理和和服务的的规范化化。 99.信息息工程的的立项、审批、实施、验收应应按照相相关规定定履行招招标、论论证

42、手续续，并接接受财务务和审计计部门的的监督。 100.加强强以医学学信息学学为基础础的专业业学科建建设，强强化对计计算机信信息管理理中心工工作人员员的相关关专业技技术培训训，提高高其分析析、解决决、处理理问题的的水平和和能力，以为临临床和管管理部门门提供及及时、优优质的信信息服务务。二十一、制度、操作常常规变更更批准制制度1.制度度、操作作常规变变更立足足于确保保患者生生命安全全、实事事求是、提高工工作效率率和工作作质量。2.制度度、操作作如有变变更需求求，科室室应报请医医院职能能部门同同意，由由医院质质量管理理委员会会审核后后，由院院长批准准后执行行。3.变更更程序： 对现现有制度度、操作作

43、常规的的自我完完善和补补充。对新出出现的工工作，需需要制定定新的制制度、操操作常规规。将修改改的或新新制定的的制度、操作常常规提交交医院质质量管理理委员会会审核，对其提提出意见见或建议议，进一一步完善善。制度、操作常常规变更更后或新新制定的的，应当当设置33到6各各月试行行期，经经过可行行性再评评价后方方可正式式列入实实施。制度、操作常常规变更更后或新新制定后后，文件件上均标标有本制制度执行行起止时时间及批批准人。二十二、卫生技技术人力力资源管管理制度度1.医院院聘用具具备资质质的卫生生专业技技术人员员是保障障医疗质质量与病病人安全全的基本本准则。 2.医院建立立适合于于本院的的卫生专专业技术

44、术人员的的聘用制制度、评评价程序序，具有有活力的的运行机机制，使使人力资资源得到到不断的的更新，要注重重卫生技技术人员员实际为为病人提提供诊疗疗服务的的工作能能力。 3.医医院有人人力资源源配置原原则与工工作岗位位设置方方案的文文件，所所配置的的卫生技技术人员员全部符符合执执业医师师法、护士士条例规定的的要求。 各科室室人力资资源配备备合理并并满足需需要，各各级各类类卫生技技术人员员的梯队队结构合合理。 各级级各类卫卫生技术术人员的的配比应应与医院院功能任任务相适适应，与与工作量量相匹配配。 医师的的梯队结结构与实实际技能能符合三三级查房房的要求求；护理理人员的的数量与与梯队（含年龄龄和学历历

45、层次）结构合合理，满满足分级级护理的的质量保保证需要要。 当床位位使用率率大于997%时时应有人人员的配配比调整整的机制制与人员员储备机机制。 主要要临床、医技科科室均配配有的高高级卫生生技术人人员。4.建立立实行全全院岗位位职务聘聘用的体体制与程程序，设设置试用用期，做做到公开开、公平平、公正正；对每每一种职职种岗位位的职责责、资质质、实际际能力有有明确的的要求。 5.在院执执业的卫卫生技术术人员全全部具备备相应岗岗位的任任职资格格和实际际服务能能力，并并是按照照法规要要求具有有执业资资格和在在本院注注册的，接受过过不同等等级的复复苏技术术培训的的合格者者。 66.建立立卫生技技术人员员能力

46、定定期评价价的机制制，要对对医师的的资质（包括：技术能能力、服服务品质质、职业业道德）至少每每三年重重新审核核评估一一次，以以确保他他们具有有能够在在医院继继续为患患者服务务的资质质。 77.建立立院、科科二级人人员紧急急替代的的制度与与程序，以确保保病人获获得连贯贯诊疗，尤其是是急诊、夜间与与节假日日。 88.有保保护医务务人员职职业安全全的规范范与措施施。二十三、医院各各种标识识管理制制度1.医院院要设立立醒目、明晰的的诊疗区区域指示示标识和和路标，并责成成专人负负责管理理。2.所用标标识，要要规范统统一，美美观大方方。通用用标示应应按国家家惯例进进行绘制制，卫生生系统通通用标示示按卫生生

47、部统一一规定制制作。33.医院院内部标标示设立立部位，要根据据医院环环境，统统一规划划，不准准随意乱乱设。44.所有有标示的的色彩、图形、比例、字体均均应严格格按医院院提供版版图制作作，以示示严肃；字体应应统一规规范，不不用繁体体字。55.院内内已经陈陈旧的标标识，应应及时修修整更换换，已经经过时的的标示应应及时清清除。66.所有有标示的的语言文文字应符符合国家家语言文文字规范范的规定定要求。7.工工作人员员佩戴胸胸牌，至至少有姓姓名、职职称、所所在科室室，进修修、实习习人员与与本院工工作人员员应有所所区别。8.要要注意与安安全有关关的防跌跌倒、防防烫伤、消防通通道等标标识。二十四、消防与与安

48、全管管理制度度1.全面面落实国国家公安安部关于于机关关、团体体、企业业、事业业单位消消防安全全管理规规定的的要求。2.落落实逐级级（院、科、组组）安全全责任制制,明确职职责,有专人人负责，落实责责任，不不断完善善和落实实各类应应急处置置预案，提高技技防、物物防、人人防的覆覆盖面，把刑事事、治安安、火情情、安全全事故控控制在最最低水平平。3.医院要要对医护护人员经经常进行行安全保保卫、消消防安全全的宣传传教育，切实做做好应急急医疗救救护工作作，加强强培训和和演练。4.建立立门卫、值班、巡查制制度；值值班、值值勤人员员忠于职职守、坚坚守岗位位、认真真检查，熟悉处处置应急急处置组组织程序序和措施施；

49、做好好值班日日记、巡巡查记录录。5.加强对对重点要要害部门门的安全全管理，严格执执行各项项管理制制度、岗位责责任制度度、安全全操作规规程、交交接班制制度、来来访登记记制度、安全应应急预案案；财务务、收费费处等部部门，贵贵重物品品使用、保管、存储、运输，存放爆爆炸性、易燃性性、放射射性、毒毒害性、传染性性、腐蚀蚀性等危危险物品品和传染染性菌种种的部门门应当作作为重点点部门管管理。66.安装装符合国国家标准准的防入入侵、电电视监控控、消防防报警等等安全技技术防范范设施，并能正正常发挥挥作用。7.建建筑结构构、环境与与清洁符符合国家家相关标标准的有有关防护护要求；环境与与清洁应应当符合合规范要要求，

50、室室内严禁禁存放易易燃、易易爆物品品，严禁禁堆放杂杂物，禁禁止吸烟烟。8.逐级落落实消防防安全责责任制和和岗位消消防安全全责任制制，制定定消防安安全制度度和保障障消防安安全的操操作规程程，设置置安全疏疏散出口口，疏散散通道畅畅通，配配置消防防设施、灭火器器材、消消防安全全标志和和应急灯灯；夜间间防火巡巡查符合合消防安安全有关关规定，每年进进行一次次消防安安全培训训与演练练。二十十五、投诉诉处理管管理制度度1.贯彻彻落实医院投投诉管理理办法（试行），医医院设有有专门部部门（或或专人）负责患患者的投投诉接待待工作，有工作作规范与与记录文文件；对对投诉的的问题应应及时与与相关科科室部门门通报，对重大

51、大事件投投诉的信信息应当当迅速报报告院领领导。22.公布布投诉电电话、信信箱，建建立适宜宜的投诉诉处理的的流程，3.医院院接到患患者投诉诉后，一一般应当当于5个个工作日日内向投投诉人反反馈处理理情况；若因问问题复杂杂，涉及及多个科科室，需需组织、协调相相关部门门共同研研究的投投诉事项项，要增增加时间间进一步步调查时时，应事事先向投投诉者告告知，并并于100个工作作日内向向投诉人人反馈处处理情况况。4.对对投诉问问题的处处理及整整改意见见，及时时向科室室反馈并并追踪落落实的情情况。55.医院院应对投投诉事件件进行定定期分析析，要从从医院管管理的机机制、制制度、程程序上提提出整改改措施，防止类类似

52、事件件重复发发生。66.建立立完善医医患沟通通体制，增强医医患交流流，规范范医患沟通通内容、形式，交流用用语通俗俗、易懂懂，增强强沟通效效果。二十六、医院信信息公示示制度 1.医医院信息息公示是是医院的的责任，医院公公示的信信息做到到真实、可靠，严禁发发布虚假假信息。2.医医院信息息公示工工作由院院办公室室负责管管理，设设置医院院发言人人，定期期或不定定期发布布医院重重要信息息。3.利用多多种形式式公示医医疗服务务相关信信息，如如医疗服服务项目目、服务务流程、医疗质质量、医医疗费用用、服务务绩效等等。4.向社会会公开收收费项目目和标准准，在显显著位置置通过多多种方式式，如电电子显示示屏、公公示

53、栏、价目表表等，公公示医疗疗服务价价格、常常用药品品和主要要医用耗耗材的价价格。55.医院院要指定定专人负负责医疗疗服务与与收费标标准相关关信息，做到由由专人负负责和定定期更新新。二十七、员工意意外伤害害（含感感染、化化学、放放射等）管理制制度1.医院院应制定定有防止止与处理理感染（包括化化学、放放射等）与职业业损伤意意外事件件的管理理文件，提供员员工以遵遵循。22.医院院根据国国家现行行法律、法规（如：安安全生产产、劳动动保护等等）的要要求，制制定有对对员工遭遭受感染染（包括括化学污污染）与与职业损损伤后的的处理程程序与整整改措施施。3.应能如如实地追追踪员工工遭受感感染与职职业损伤伤的原因

54、因，制定定有避免免类似事事件再发发的措施施。4.应有对对员工进进行遭受受感染与与职业损损伤（含含化学损损伤等各各类损伤伤）时紧紧急处理理的基本本知识与与程序的的教育和和培训，使其能能知晓相相关的基基本知识识与程序序。二十八、患者知知情同意意告知制制度1.患者者知情同同意即是是患者对对病情、诊疗（手术）方案、风险益益处、费费用开支支、临床床试验等等真实情情况有了了解与被被告知的的权利，患者在在知情的的情况下下有选择择、接受受与拒绝绝的权利利。2.履行患患者知情情同意可可根据操操作难易易程度、可能发发生并发发症的风风险与后后果等情情况，决决定是口口头告知知或是同同时履行行书面同同意手续续。3.由患

55、者者本人或或其监护护人、委委托代理理人行使使知情同同意权，对不能能完全具具备自主主行为能能力的患患者，应应由符合合相关法法律规定定的人代代为行使使知情同同意权。4.医院院需要列列出对患患者执行行书面“知情同同意”的的目录，并对临临床医师师进行相相关培训训，由主主管医师师以患者者易懂的的方式和和语言充充分告知知患者，履行签签字同意意手续。5.对对急诊、危重患患者，需需实施抢抢救性手手术、有有创诊疗疗、输血血、血液液制品、麻醉时时，在患患者无法法履行知知情同意意手续又又无法与与家属联联系或无无法在短短时间内内到达，病情可可能危及及患者生生命安全全时，应应紧急请请示报告告科主任任、医务务科、院总总值

56、班批批准。66.临床床医师在在对病人人初步诊诊断后要要向病人人进行告告知疾病病特点及及检查、治疗方方法、治治疗的后后果、可可能出现现的不良良反应等等，对于于特殊检检查、特特殊治疗疗应在取取得病人人的理解解同意后后，方可可实施。7.如如果病人人对检查查、治疗疗有疑虑虑，拒绝绝接受医医嘱或处处理，主主管医师师应在病病程录中中作详细细记录，向病人人做出进进一步的的解释，病人仍仍拒绝接接受处理理等情况况，也应应在病程程记录中中说明，并向上上级医师师或科主主任报告告。8.如果病病人执意意不同意意接受应应该施行行的检查查或治疗疗，则不不可实行行，但应应告知可可能产生生的后果果，由病病人或委委托人在在知情同

57、同意书上上签字。9.手手术、麻麻醉前必必须签署署手术、麻醉知知情同意意书。主主管医师师应告知知病人拟拟施手术术、麻醉醉的相关关情况，由病人人或家属属签署同同意手术术、麻醉醉的意见见。100.进行行临床试试验、药药品试验验、医疗疗器械试试验、输输血以及及其他特特殊检查查或治疗疗前必须须签署特特殊检查查、特殊殊治疗知知情同意意书。主主管医师师应向病病人及家家属告知知特殊检检查、特特殊治疗疗的相关关情况，由病人人及家属属签署同同意检查查、治疗疗的意见见。111.施行行器官移移植手术术必须遵遵循国家家法律法法规及卫卫生行政政部门的的规定执执行。112.死死亡病人人进行尸尸体解剖剖病理检检查前，必须有有

58、病人直直系亲属属的签字字同意；国家有有法规规规定需行行尸检（如传染染病）及及因司法法工作需需要进行行尸检者者除外。二十九、医师外外出会诊诊管理制制度1.医师师外出会会诊是指指医师经经医院批批准，为为其他医医疗机构构特定的的患者开开展执业业范围内内的诊疗疗活动。医师未未经所在在医疗机机构批准准，不得得擅自外外出会诊诊。 22.医务务管理部部门接到到会诊邀邀请（用用书面文文件、或或电话、或电子子邮件等等方式）后，在在不影响响本院（科）正正常临床床工作和和医疗安安全的前前提下，应当及及时安排排医师外外出会诊诊。会诊诊影响本本院（科科）正常常临床工工作，但但存在特特殊需要要的情况况下，应应当医院院领导

59、批批准。有有下列情情形之一一的，医医院不得得派出医医师外出出会诊： 会会诊邀请请超出本本院诊疗疗科目或或者是不不具备相相应资质质的； 会诊诊邀请超超出被邀邀请医师师执业范范围的； 邀邀请医疗疗机构不不具备相相应医疗疗救治条条件的； 卫卫生行政政部门规规定的其其他情形形。3.会诊诊医师应应当详细细了解患患者的病病情，亲亲自诊查查患者，完成相相应的会会诊工作作，并按按照规定定书写医医疗文书书。 44.医师师在会诊诊过程中中应当严严格执行行有关的的卫生管管理法律律、法规规、规章章和诊疗疗规范、常规。5.医师在在会诊过过程中发发现难以以胜任会会诊工作作，应当当及时、如实告告知邀请请医疗机机构，并并终止

60、会会诊。 6.医医师在会会诊过程程中发现现邀请医医疗机构构的技术术力量、设备、设施条条件不适适宜收治治该患者者，或者者难以保保障会诊诊质量和和安全的的，应当当建议将将该患者者转往其其他具备备收治条条件的医医疗机构构诊治。 7.医师会会诊结束束后，应应当在返返回本单单位2 个工作日日内将外外出会诊诊的有关关情况报报告所在在科室负负责人和和医务管管理部门门。 88.会诊诊费用应应按照邀邀请医疗疗机构所所在地的的规定执执行，差差旅费按按照实际际发生额额结算。不得重重复收费费，不得得违反规规定接受受邀请医医疗机构构报酬，不得收收受或者者索要患患者及其其家属的的钱物，不得牟牟取其他他不正当当利益。 9.