呼吸困难识别、处理与转运原则

1、呼吸困难识别、处理与转运原那么浏阳市人民医院ICU 李沛第一页，共八十四页。定义：一种严重的临床病症患者主观上有空气缺乏或呼吸费力的感觉，而客观上呼吸费力，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动表现为呼吸频率、节律、深浅度、呼吸型、呼气相和吸气相比等有不同程度异常改变第二页，共八十四页。病因分类肺源性呼吸困难心源性呼吸难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难其他原因引起的呼吸困难第三页，共八十四页。肺源性呼吸困难上呼吸道疾病咽后壁脓肿，扁桃体肿大，喉及气管内异物，喉水肿或异物支气管及肺部疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，ARDS，肺结核过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎阻塞性病变COPD肺血管病变

2、肺栓塞胸膜腔疾病气胸，大量胸腔积液胸廓及纵隔疾病呼吸肌及隔肌麻痹第四页，共八十四页。心源性急性左心衰，心脏瓣膜病，心肌炎，心肌病，严重心律失常中毒性一氧化碳，有机磷农药中毒等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象，糖尿病酮症酸中毒神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，癔症第五页，共八十四页。临床特点一 起病方式：突然发作的呼吸困难：自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞等 。 夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰最为常见，COPD患者夜间可因痰液聚积而引起咳喘，被迫取端坐体位。 慢性支气管炎肺气肿的呼吸困难可随肺功能减退而加重。 ARDS患者多在原发病起病后5日内，而约半数者在24小时内出现

3、呼吸加快，随后呈进行性呼吸困难或呼吸窘追。第六页，共八十四页。二 伴随病症 呼吸困难患者可伴有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等病症，对病因诊断与鉴别诊断有帮助。三 呼吸困难类型 吸气性呼吸困难:多见于喉、气管狭窄， 表现为喘鸣，“三凹征。 呼气性呼吸困难:多见于支气管哮喘、 COPD患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音。 混合性呼吸困难:见于重症肺炎、肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸 。 潮式呼吸和间歇呼吸:见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等 。第七页，共八十四页。二辅助检查1、 胸部 X线检査：有助于发现各种心肺及胸腔疾病，对急危重症患者行床边 X线检査时尽量取半卧体位。2、 动脉血气分析

4、3、 血常规、生化检査。4、 心电图、超声心动图检査，必要时作 CT扫描、 MRI、放射性核素扫描，有助于明确心肺血管系统病变。5、 肺功能检査 对病情并非危急的患者可以选择，以帮助判断功能障碍的程度和性质。 但肺功能检查工程较多，应按病情需要及患者的耐受能力选择检査 。第八页，共八十四页。第九页，共八十四页。第十页，共八十四页。治疗原那么急性疾病导致的呼吸困难，起病急，进展快，病症明显。 治疗原那么是保持呼吸道通畅，纠正缺氧和或二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，最终改善呼吸困难取決于病因治疗 。第十一页，共八十四页。一保持呼吸道通畅1 、 开放气道，必要时快速建立人工气道。2、 去除气道内异物

5、及分泌物 。3、 如存在支气管痉挛，静脉给予支气管扩张药物，如2肾上腺素受体冲动剂、糖皮质激素、茶碱类药物等。第十二页，共八十四页。二纠正缺氧一般经鼻导管或面罩供氧，吸氧浓度可根据呼吸困难缺氧的程度调整，使动脉血氧分压60mmHg或动脉氧饱和度Sp0290%。三支持疗法纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，同时给予心、脑、肾等重要器官功能支持。四病因治疗呼吸困难的根底病因很多，针对不同病因采取相应的治疗措施是解除呼吸困难的根本方法。第十三页，共八十四页。第十四页，共八十四页。第十五页，共八十四页。支气管哮喘急性发作第十六页，共八十四页。支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道变应性炎症和气道

6、高反响性为特征的疾病。 哮喘急性发作表现为反复发作性伴有哮呜的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。哮喘常见的病因和或诱因有吸烟、呼吸道感染、接触抗原如真菌、动物毛发尤其是猫的毛发及寒冷枯燥的气候第十七页，共八十四页。临床表现主要病症：伴有哮呜的呼气性呼吸闲难。体位：轻度者可平躺，稍重者喜取坐位，严重者常采用前倾位，伴大汗危重患者说话断续状或不成句，甚至不能讲话，可出现极度呼吸困难、呼吸过缓、大汗淋漓，此时患者反而取卧位。哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度，但危重时哮呜音、双侧呼吸音却消失。可以出现中心性发绀，下肢水肿、皮下气肿及吸呼比改变轻度为1：1重度为1：3等.儿童可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷、辅

7、助呼吸肌活动和鼻翼扇动等病症第十八页，共八十四页。诊断与鉴别诊断 诊断要点 1有哮喘病史，既往诊断或有类似病症反复发作，可自行或治疗后缓解病史。 2突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动等有关。双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮呜音，呼气相延长。 3需排除气胸、急性左心衰等并发症引起喘息、呼吸困难的可能。 4重度或危重哮喘发作是指患者经吸氧和药物治疗病情继续恶化，呼吸刚难加重、氧合指数下降，心率120次分，说话只能片语或不能说话，焦虑不安，可出现嗜睡等意识障碍，PaCO2由低于正常转为正常，甚至45mmHg第十九页，共八十四页。鉴别诊断第二十

8、页，共八十四页。治疗 一给氧：给高浓度鼻导管吸氧，及时纠正缺氧，使Pa0260mmHg。缺氧严重时应用面罩或鼻罩给氧。 二控制哮喘第二十一页，共八十四页。药物治疗 2受体冲动剂：作用最强的支气管舒张剂哮喘急性发作时，应选用能在数分钟内起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。是解轻中度急性哮喘病症的首选药物。沙丁胺醇气雾剂在第1小时内每20分钟吸入24喷。随后根据治疗反响，轻度急性发作可调整为每34 小时吸入24喷，中度急性发作每12 小时吸入48喷。支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识第二十二页，共八十四页。沙丁胺醇注射液平喘作用较为迅速，可用于哮喘严重发作，呼吸浅弱，昏迷或

9、呼吸心跳骤停或经雾化足量2受体冲动剂、抗胆碱能药物和静脉使用茶碱等药物后喘息仍无缓解时。用法：沙丁胺醇或特布他林0.20.25 mg 参加生理盐水40 ml中缓慢静脉注射15 min以上。因可能出现心率增快、肌肉震颤、血压升高等不良反响，故不推荐常规使用。第二十三页，共八十四页。抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为4080 g，每日34 次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为250 g，每日34次。短效抗胆碱能药物与SABA联合应用具有协同舒张支气管的作用。对重度哮喘急性发作，联合SABA和短效抗胆碱能药物比单一使用支气管舒张剂治疗可更好地改善肺功能短效抗胆碱能药物对妊娠早期妇女

10、、青光眼或前列腺肥大者应慎用。第二十四页，共八十四页。茶碱类药物：适用于哮喘急性发作且近24 h内未用过茶碱类药物的患者。茶碱与激素和抗胆碱能药物联合应用具有协同作用，但茶碱与受体冲动剂联合应用时易于出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。氨茶碱：负荷剂量为46 mg/kg，维持剂量为0.60.8 mgkg-1h-1。多索茶碱：300 mg参加5%葡萄糖注射液或生理盐水100 ml中，缓慢静脉滴注，每日1次。第二十五页，共八十四页。激素：激素无直接舒张气道平滑肌的作用。增加气道平滑肌受体表达。1雾化吸入：布地奈德溶液 用法：每次0.51 mg，每日2次；中重度患者每次12 mg，每日3次

11、。2口服：泼尼松或泼尼松龙0.51.0 mg/kg，或等效甲泼尼龙片。3静脉应用：甲泼尼龙4080 mg/d，或琥珀酰氢化可的松4001 000 mg/d 分次给药。无激素依赖倾向者，可在短期35 d内停药，有激素依赖倾向者应酌情延长给药时间，控制哮喘病症后改为口服给药。静脉给药和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反响，如静脉使用激素23 d，继之以口服激素35 d。地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量防止使用。第二十六页，共八十四页。危重症哮喘发作的处理 迅速缓解支气管痉挛和控制呼吸道炎症，纠正低氧血症和呼吸衰竭，及时发现和处理并发症

12、。治疗措施包括：支气管扩张剂和全身激素应用、氧疗需将动脉血氧饱和度维持在93%以上和呼吸支持治疗等。第二十七页，共八十四页。危重症哮喘发作的处理联合吸入2受体冲动剂和抗胆碱能药物：沙丁胺醇2.5 mg或特布他林5 mg联合异丙托溴铵0.5 mg，每46小时1次。静脉及皮下注射肾上腺素受体冲动剂：适用于机械通气的患者或极危重情况。如沙丁胺醇0.250.5 mg或特布他林0.25 mg皮下注射，再以1 mg参加100 ml液体内以28 g/min的速度静脉滴注；或肾上腺素11 0001 mg/ml，0.30.5 mg皮下注射或1 mg参加500 ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次。多索茶碱：静脉注

13、射0.2 g/12 h或静脉滴注0.3 g/12 h。硫酸镁25硫酸镁5 ml参加40 ml葡萄糖液中缓慢静脉注射，或25硫酸镁10 ml参加葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注每日1次，对初始使用支气管扩张剂无效或危重哮喘可能有一定疗效。第二十八页，共八十四页。激素：可用甲泼泥龙4080 mg/d亦可选用氢化可的松琥珀酸钠10 mgkg-1d-1，疗程一般为57 d。局部极重症患者可能需要较大剂量激素，可用甲泼泥龙160320 mg/d或等效剂量的其他激素，根据病情使用13 d后逐渐减量，疗程根据病情严重度及治疗反响确定。第二十九页，共八十四页。纠正水电解质和酸碱失衡纠正脱水、湿化气道、防止黏液

14、痰栓形成。每日输液量2 5004 000 ml，每日尿量达1 000 ml以上。及时发现和纠正酸碱失衡及电解质紊乱。仅有呼吸性酸中毒时，当pH7.20即可；假设有混合性酸中毒存在时，pH7.20可补碱，到达pH7.30即可。监测血清电解质和血糖，2肾上腺素受体冲动剂和激素会导致高血钾和高血糖。第三十页，共八十四页。抗菌药物：重度或危重哮喘急性发作可给予抗菌药物。选择依病情、个体情况及痰细菌培养及药敏结果而定。机械通气治疗重度急性发作患者经上述药物治疗仍未改善或继续恶化，应及时给予机械通气呼吸支持治疗。指征为重度低氧血症和/或CO2潴留，呼吸性酸中毒时pH7.207.25或伴发严重代谢性酸中毒，

15、意识障碍，呼吸肌疲劳，自主呼吸微弱甚至停止等。对重度哮喘患者宜选用经口插管的途径，气管插管的内径不小于7.5mm。第三十一页，共八十四页。三并发症处理 1张力性气胸及时予以胸腔闭式引流。 2. 痰液阻塞时加强气道管理，湿化气道，及时吸痰，必要时可行支气管肺泡灌洗。第三十二页，共八十四页。支气管哮喘急性发作处理流程PEF为呼气峰流速；SaO2为动脉血氧饱和度；PaO2为动脉血氧分压；PaCO2为动脉血二氧化碳分压；SABA为短效2受体冲动剂；1 mmHg=0.133 kPa第三十三页，共八十四页。急性左心衰中国急性心力衰竭急诊临床实践指南2022第三十四页，共八十四页。定义急性心力衰竭是指由于急

16、性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注缺乏和急性肺淤血综合征。临床上急性左心衰较常见，包括：急性心源性肺水肿；心源性休克；慢性心衰急性失代偿。第三十五页，共八十四页。临床表现一病症 1呼吸困难 患者常突发极度呼吸困难，呼吸频率达3040次分，鼻孔张大，吸气时肋间隙和锁骨上窝凹陷。按严重程度可依次表现为： 1端坐呼吸：左心衰竭典型表现 2夜间阵发性呼吸困难 3急性肺水肿：是急性左心衰最严重的表现第三十六页，共八十四页。临床表现以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种病症、体征。肺循环淤血的病症和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯粉红色 泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮

17、鸣音，亢进，或和奔马律。体循环淤血的病症和体征：颈静脉充盈、外周水肿双侧、肝淤血肿大伴压痛、肝颈静脉回流征、胃肠淤血腹胀、纳差、腹腔积液。第三十七页，共八十四页。低灌注的临床表现：低血压收缩压、四肢皮肤湿冷、少尿尿量.、意识模糊、头晕。 2交感神经兴奋表现：周围血管收缩，动脉压升高，心率增快，面色苍白，四肢湿冷，出冷汗。第三十八页，共八十四页。心脏生物学标记物检查血浆B 型钠尿肽BNP 或N 末端钠尿肽前体NT-proBNP有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难,当血BNP100pg/mLNT-proBNP300pg/mL根本可排除AHF心力衰竭严重程度和预后的评估第三十九页，共八十四页。肌钙蛋白

18、I/TcTnI/T心电图超声心动图X片或胸部CT第四十页，共八十四页。诊断与鉴别诊断诊断要点 1 原有根底心脏疾病，也可不伴根底心脏病。 2 突发呼吸因难，呈端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰 3 面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓，听诊双肺湿哕音或哮呜音，心率130140次分，心尖区可闻及舒张期奔马律： 4胸部X线检查显示肺间质水肿。 第四十一页，共八十四页。鉴别诊断 急性左心衰与支气管哮喘相鉴别，后者常有反复发作史，出汗和发绀不明显，肺部哮鸣音常为高调、乐音，鼾音和湿哕音较肺水肿为少。大量粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断急性肺水肿。也要与ARDS及肺栓塞鉴别第四十二页，共八十四页。治疗

19、急性左心衰危及生命，应迅速抢救，救治目标是：改善组织供氧，减少静脉回流，缓解焦虑，治疗原发病和消除诱因 1体位：患者取坐位或半卧位、双腿下垂，以减少静脉回流，降低呼吸做功，改善氧供2. 氧疗与通气支持第四十三页，共八十四页。利尿剂利尿剂是治疗心衰的重要基石无论病因为何,有容量超负荷证据的AHF患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂但对于有低灌注表现的AHF患者,在到达足够的灌注前,应防止用利尿剂袢利尿剂如呋塞米布美他尼和托拉塞米 作为治疗AHF的一线药物,AHF时多首选静脉注射呋塞米静脉注射后5min出现利尿效果,3060min到达顶峰,作用持续约2h一般首剂量为2040mg,对正在使用呋塞米或有

20、大量水钠潴留或高血压或肾功能不全的患者,首剂量可加倍第四十四页，共八十四页。血管扩张剂硝酸甘油与硝酸异山梨酯:适用于ACS伴心衰的患者硝酸甘油：一般采用微量泵输注,从1020g/min开始,以后每5min递增510g/min,直至心力衰竭的病症缓解或收缩压降至100mmHg左右;硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1mg/h,根据病症体征可以增加到不超过10mg/h病情稳定后逐步减量至停用,突然终止用药可能会出现反跳现象硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药收缩压30%严重心动过缓120次/min患者不宜使用硝酸酯类药物第四十五页，共八十四页。硝普钠:适用于严重心衰有高血压以及伴肺淤血或肺水肿患者小剂量102

21、0g/min开始静脉滴注,以后酌情每510min递增510g,直至病症缓解血压由原水平下降30mmHg或血压降至100mmHg左右为止长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒,合并肾功能不全患者尤其谨慎静脉输注时需要避光第四十六页，共八十四页。重组人利钠肽：可作为血管扩张剂单独使用,也可与其他血管扩张剂如硝酸酯类 合用,还可与正性肌力药物如多巴胺多巴酚丁胺或米力农等 合用给药方法:1.52g/kg负荷剂量缓慢静脉注射,继以0.01g/kgmin持续静脉滴注;也可不用负荷剂量而直接静脉滴注,给药时间在3d以内第四十七页，共八十四页。正性肌力药物 多巴胺和多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂新型钙增敏剂对于收缩功

22、能障碍的ADHF患者,如果存在低血压,或在采取吸氧利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿,静脉给予正性肌力药物以缓解病症使用静脉正性肌力药物时需要持续或频繁监测血压,并持续监测心律第四十八页，共八十四页。儿茶酚胺类:多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺14g/kgmin 多巴胺样冲动剂作用,有轻度正性肌力和肾血管扩张作用510g/kgmin 主要兴奋受体,可增加心肌收缩力和心输出量1020g/kgmin 受体冲动效应占主导地位,使外周血管阻力增加多巴酚丁胺 常用于严重收缩性心力衰竭的治疗用量 220g/kgmin正在应用受体阻滞剂的患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺第四十九页，共八十四页。磷酸二酯酶抑制

23、剂:常用药物有米力农依诺昔酮等米力农首剂2575g/kg静脉注射10min,继以0.3750.75g/kgmin 滴注常见不良反响有低血压和心律失常,有研究说明米力农可能增加心脏不良事件和病死率第五十页，共八十四页。新型钙增敏剂左西孟旦:宜在低心排血量或低灌注时尽早使用,负荷量12g/kg静脉注射10min,继以0.10.2g/kgmin 滴注,维持用药24h;如血压偏低患者,可不予负荷量,直接静脉滴注维持量24h应用期间一旦出现快速心律失常应立即停药第五十一页，共八十四页。洋地黄类制剂:主要适应证是房颤伴快速心室率110次/min的AHF患者西地兰0.20.4mg缓慢静注;必要时24h后再给

24、0.20.4mg,直至心室率控制在80次/min左右或24h总量到达1.01.4mgAMI后24h内应尽量防止用洋地黄药物;单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时,如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂,因洋地黄能增加心肌收缩力,使右室排血量增加,加重肺水肿;但假设二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿患者,可用洋地黄制剂第五十二页，共八十四页。关于利尿剂：有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂。有低灌注表现的AHF患者，在到达足够的灌注前，应防止用利尿剂。袢利尿剂如呋塞米、布美他尼和托拉塞米 作为治疗AHF的一线药物。应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等。第五

25、十三页，共八十四页。关于血管扩张剂：血管扩张剂通过降低静脉张力优化前负荷 和动脉张力降低后负荷，治疗伴有高血压的特别有效SBP90mmHg或有病症性低血压的患者应防止使用血管扩张剂。血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用。第五十四页，共八十四页。关于正性肌力药物：静脉使用正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者第五十五页，共八十四页。不推荐常规使用吗啡。对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射，同时注意个体化。先前未接受抗凝治疗或无抗凝禁忌

26、证的患者，应用低分子肝素，以降低深静脉血栓 和肺血栓栓塞危险。控制房颤心室率，洋地黄和或 受体阻滞剂是一线选择；假设无效或存在禁忌证，可用胺碘酮。AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔。第五十六页，共八十四页。高血压导致速发型肺水肿的患者需要积极的扩血管、降压治疗。对于血压正常的容量超负荷患者，最佳答案的治疗方案是利尿剂联合血管扩张剂。低血压的血管内容量超负荷患者无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效。正性肌力药不适用于LVEF保存的心力衰竭患者。第五十七页，共八十四页。第五十八页，共八十四页。肺栓塞急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共

27、识2022第五十九页，共八十四页。定义：肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和有心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症PTE：由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数通常所称的急性肺栓塞即PTE。第六十页，共八十四页。临床表现 1病症：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和或咯血 缺乏特异性 2. 体征：呼吸频率增加 20次/min、心率加快 90次/min、血压下降及紫绀。颈静脉充盈或异常搏动。肺部听诊湿哕音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2

28、心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。右心衰竭体征。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1 cm或下肢静脉曲张，应高度疑心VTE。第六十一页，共八十四页。辅助检查：动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常。血浆D-二聚体：测定体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。心电图：表现无特异性。可表现为胸前导联V1 V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SQT即导联S波加深，导联出现Q/q涉及T波倒置，不完全性或完全性右束支传导阻滞。第六十二页，共八十四页。超声心动图：可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断。间接征象多是有心负荷过重的表现，如有心室壁局部运动幅度下降，右心室和或有心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。第六十三页，共八十四页。肺部CTA检查肺动脉造影：肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的“金标准，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。第六十四页，共八十四页。诊断 疑心急性肺栓塞的患者采取“三步走策略，首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后