椎管内麻醉并发症常见原因和对策

1、椎管内麻醉并发症常见原因和对策椎管内麻醉并发症常见原因和对策第1页content椎管内阻滞相关并发症药品毒性相关并发症穿刺与置管相关并发症低血压和心动过缓内容呼吸抑制全脊髓麻醉异常广泛脊神经阻滞椎管内麻醉并发症常见原因和对策第2页content椎管内阻滞并发症椎管内注射麻醉药及相关药品所引发生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来不良影响。椎管内阻滞相关并发症药品毒性相关并发症穿刺与置管相关并发症椎管内麻醉并发症常见原因和对策第3页content椎管内麻醉并发症发病率年瑞典学者Vlbek.Moen等人汇报1990年至1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉12.6万例，硬膜外麻醉阻滞45万例发生

2、麻醉相关并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其它20例，85例产生永久性损伤发病率为l：20，000-30，000椎管内麻醉并发症常见原因和对策第4页content椎管内麻醉并发症发病率ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析5802例索赔病例，36为产科病人，其中硬膜外麻醉占42，腰麻占36；死亡与永久性脑损伤占49，其中51为腰麻，41为硬膜外麻醉。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第5页content低血压和心动过缓低血压指成人收缩压低于80mmHg，或收缩压、平均动脉压下降幅度超出基础值30。心动过缓普

3、通指心率低于50次分。病因：交感神经阻滞致体循环阻力降低和回血量降低 椎管内阻滞后血液再分布； 高平面阻滞； 麻醉药中小剂量肾上腺素吸收入血，兴奋2受体 扩血管效应。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第6页content低血压和心动过缓预防和治疗1、防止无须要阻滞平面过广、纠正低血容量2、对施行剖宫产患者常规左侧倾斜30度体位3、补充术前液体缺失量和阻滞麻醉产生相对血容量不足4、普通治疗办法，包含吸氧、抬高双下肢、加紧输液等5、严重低血压，或合并心率减慢者，可静注麻黄碱5-10mg，必要时可重复，心率增快者，可静脉注射苯肾上腺素50-100ug椎管内麻醉并发症常见原因和对策第7页content低血

4、压和心动过缓预防和治疗6、对严重心动过缓，静注阿托品，但对于老年患者,需要预防静脉注射阿托品造成心率过快，心肌氧耗增加所产生心肌缺血反应。对于患有青光眼等眼内压增加者、II、III度房室传导阻滞、对阿托品反应差，和或合并肺动脉高压者，可静脉注射异丙肾上腺素(1-5ug)7、静注阿托品和麻黄碱无效者，静注小剂量肾上腺素(5-10ug)。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第8页content呼吸抑制病因1、严重呼吸抑制或呼吸停顿与运动阻滞平面相关；2、阻滞平面过高，平面超出T8呼吸运动减弱；3、静脉辅助应用镇痛药、镇静药，可引发呼吸抑制或加重椎管内阻滞呼吸抑制。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第9页co

5、ntent呼吸抑制预防和治疗1、选择适宜局麻药(浓度、剂量及给药方式)，防止阻滞平面过高2、辅助应用镇痛、镇静药者，严密监测呼吸功效；3、监测阳滞平面，早期诊疗和及时治疗；4、面罩或鼻罩吸氧治疗；5、患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第10页content全脊髓麻醉病因1、由硬膜外腔阻滞剂量局麻药误入蛛网膜下腔所引发2、表现为注药后快速出现(般5分钟内)意识不清、双瞳孔扩充固定、呼吸停顿、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第11页content全脊髓麻醉

6、预防和治疗1、规范操作，确保局麻药注入硬膜外腔2、试验剂量，够观察时间(不短于5分钟)3、膜穿破者提议改用其它麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并少许分次给药；椎管内麻醉并发症常见原因和对策第12页content全脊髓麻醉预防和治疗4、及时建立人工气道和人工通气5、扩容输液，血管活性药维持循环稳定6、心跳骤停应马上施行心肺复苏7、术后严密监测直至神经阻滞症状消失。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第13页content异常广泛脊神经阻滞硬膜外腔注入常见量局麻药后，出现异常广泛脊神经阻滞现象。临床特征为：延迟出现(1015分钟)广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔改变。椎管

7、内麻醉并发症常见原因和对策第14页content异常广泛脊神经阻滞病因局麻药误入硬膜下间隙；患者并存妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在硬膜外间隙容积减小；椎管内麻醉并发症常见原因和对策第15页content异常广泛脊神经阻滞预防和治疗试验剂量对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药用量应酌情降低；处理标准：严密监测、维持呼吸和循环功效稳定，直至阻滞作用完消退。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第16页content恶心呕吐病因常见并发症，女性发生率高于男性血压骤降造成脑供血骤减，兴奋呕吐中枢迷走神经功效亢进，胃肠蠕动增强手术牵拉内脏反应。椎管内麻醉并发症常见原

8、因和对策第17页content恶心呕吐预防和治疗预防阻滞平面过高、低血压。应用麻黄碱或阿托品有效一旦出现，马上给予吸氧，深呼吸，将头转向一侧以防误吸。暂停手术以降低迷走刺激，或施行内脏神经阳滞；使用氟哌利多等药品；防治术后恶心呕吐，地塞米松、氟哌利多、5-HT3受体阻滞药治疗有效。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第18页content尿潴留病因支配膀胱交感神经和副交感神经麻痹所致；也可因应用阿片类药品或患者不习惯卧位排尿所引发；假如膀胱功效失调连续存在，应排除马尾神经损伤。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第19页content尿潴留预防和治疗1、使用能满足手术需要，作用时间最短局麻药和最小有效剂量

9、；2、围手术期没有放置导尿管者，控制静脉输液量；3、检验膀胱充盈情况，如术后68小时患者不能排尿或超声检验排尿后残余尿量大于400ml，需放置导尿管。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第20页content药品毒性相关并发症全身毒性 局麻药经过血管抵达中枢神经系统和心血管系统， 引发各种生理功效紊乱。神经毒性 局麻药与神经阻滞直接接触引发毒性反应。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第21页content全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性临床表现1、中枢神经系统毒性：早期兴奋相和终末期抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣、口周麻木、继之面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重中枢神

10、经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停顿。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第22页content全身毒性反应临床表现2、心血管系统：早期心动过速和高血压，晚期由局麻药直接作用至心律失常、低血压和心肌收缩功效抑制。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第23页content全身毒性反应预防1、恪守临床麻醉操作常规；2、麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药品；3、早期发觉局麻药中毒症状和体征；椎管内麻醉并发症常见原因和对策第24页content全身毒性反应预防4、注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采取局麻药最低有效浓度及最低有效剂量；5、在无禁忌症情况下，局麻药液中加肾上腺素（5ugml）有利于判定是否误

11、入血管，降低注射部位局麻药吸收。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第25页content全身毒性反应治疗 依据局麻药全身毒性反应严重程度1、轻微反应可自行缓解或消除；2、惊厥：采取呼吸和循环支持伎俩，保持气道通畅和吸氧；3、连续惊厥改气管内全身麻醉；椎管内麻醉并发症常见原因和对策第26页content全身毒性反应治疗4、低血压可采取静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.55ug(kg.min)，或去甲肾上腺素O.020.2ug(kg.min)5、发生心跳骤停，心肺复苏；6、脂肪乳剂(英脱利匹特)1mlkg单次静脉注射，继之以O.25mI(kg.min)连续输注，总量不超出8mlkg，对布比卡因心肌

12、毒性治疗有效。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第27页content马尾综合症以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征临床综合症，表现为：不一样程度大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功效减弱。病因1、局麻药直接神经毒性；2、压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿等；3、操作时损伤。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第28页content马尾综合症预防1、不提议采取蛛网膜置管连续阻滞麻醉；2、采取最低有效浓度和剂量，严格执行脊麻局麻药最高限量要求；3、注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖终浓度(1.25至8)不得超出8。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第29页content马尾综合症治疗 当前尚无有效治疗方

13、法，辅助办法1、早期采取大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药品；2、后期采取高压氧治疗、理疗、针灸、功效锻炼等；3、马尾综合症患者，肠道尤其是膀胱功效失常较为显著，需要支持疗法以防止继发感染等其它并发症。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第30页content短暂神经症(TNS)多数患者在脊麻作用消失后24小时内出现单侧或双侧臀部疼痛，并存背痛，少个别患者表现为放射至大腿前部或后部感觉迟钝。疼痛性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改进，而夜间疼痛加重症状在6小时到4天消除，约90能够在一周内自行缓解，疼痛超出二周者少见。体格检验和影像学检验无神经学阳性改变。椎管内麻醉并发症常见原因

14、和对策第31页content短暂神经症(TNS)病因：当前尚不清楚1、局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；2、体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位；3、手术种类，如膝关节镜手术等；4、穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引发神经缺血、小口径笔尖式脊麻针造成局麻药浓聚等。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第32页content短暂神经症(TNS)预防和治疗1、采取最低有效浓度和最低有效剂量局麻药液；2、椎管内阻滞后出现背痛和胤退痛，应划排除椎管内血胂或脓肿、马尾综台征后再开始TNS治疗；3、最有效治疗药品为非甾体抗炎药；4、对症治疗，包含热敖、下肢抬高等；5、对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药品。椎管内

15、麻醉并发症常见原因和对策第33页content椎管内血肿种罕见但后果严重并发症。临床表现为在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功效障碍，最终发展到完全性截瘫。血肿形成原因椎管内阻滞穿刺针或导管对血管损伤；椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其以后者最为危险。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第34页content椎管内血肿危险原因1、患者原因：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功效异常；2、麻醉原因：较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管置入及拔除；3、治疗原因;围手术期抗凝和溶栓治疗。椎管内麻醉并发症

16、常见原因和对策第35页content椎管内血肿预防1、防止重复穿刺；2、凝血障碍及接收抗凝治疗不用椎管内阻滞；3、凝血功效异常患者，应依据血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化个别凝血活酶时间（aPTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者凝血状态做出评定，血小板计数安全底限当前尚不明确。血小板低于80109L，椎管内血肿风险显著增大；椎管内麻醉并发症常见原因和对策第36页content椎管内血肿4、关于围手术期应用不一样抗凝药品治疗患者，椎管内血肿预防标准可参考美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA）与年公布椎管内阻滞与抗凝教授共识；5、对溶栓治疗患者应没2小时进行一次神经功效检验；6、产科患者凝血异

17、常和血小板降低症较常见，麻醉前血小板下降速度与血小板计数一样主要，血小板进行性下降提醒椎管内血肿风险较大。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第37页content椎管内血肿诊疗及治疗1、新发生或连续进展性背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；2、尽可能快速地进行核磁共振成像（MRI），及时请骨科医师会诊，是否需要急诊椎板切除减压术；3、椎管内血肿治疗关键在于及时发觉和快速果断处理，防止发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超出8小时则预后不佳。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第38页content感染穿刺部位浅表感染(局部组织红肿或脓肿，常全身发烧)深部组织严重感染(包含蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿)。细菌性脑

18、膜炎多表现为发烧、脑膜刺激症状、严重头痛和不一样程度意识障碍，潜伏期约为40小时确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影响学检验。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第39页content感染危险原因1、潜在脓毒症、菌血症、糖尿病；2、穿刺部位局部感染和长时间导管留置；3、激素治疗、免疫抑制状态(如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药品滥用等)。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第40页content感染预防1、严格遵照无菌操作程序，必须使用一次性椎管内阻滞材料；2、任何可能发生菌血症患者都有发生椎管内感染风险，是否施行椎管内阻滞取决于每个患者个体化利弊分析；3、未经治疗全身性感染患者不

19、宜采取椎管内阻滞；椎管内麻醉并发症常见原因和对策第41页content感染预防4、硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在可引发免疫抑制疾病，会增加感染风险；5、HIV感染者不作为椎管内阻滞禁忌。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第42页content感染治疗1、中枢神经系统感染应早期诊疗和治疗；2、浅表感染经过治疗极少引发神经功效障碍需行外科引流和静脉应用抗生素；3、硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以取得满意预后。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第43页content硬脊膜穿破后头痛临床表现：1、症状在1248小时出现，多在7天后症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常；2、体位性头

20、痛，坐立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐步缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧；椎管内麻醉并发症常见原因和对策第44页content硬脊膜穿破后头痛临床表现：3、通常发生在额部或枕部或二者兼有，极少累及颞部；4、可伴随有其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调整困难）骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）；5、以低体重指数女性患者多见。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第45页content硬脊膜穿破后头痛预防1、提议选取25G27G非切割型蛛网膜下腔刺针；2、如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应

21、与脊柱长轴平行方向进针；椎管内麻醉并发症常见原因和对策第46页content硬脊膜穿破后头痛预防3、在硬膜外腔阻力消失试验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）交使用空气意外穿破硬脊膜发生率低。4、意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上能够降低硬脊膜穿破后头痛发生率。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第47页content硬脊膜穿破后头痛治疗标准 降低脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力1、轻至中度头痛患者，卧床、补液和口服镇痛药治疗；2、中至重度头痛需要给予药品治疗；3、硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛有效方法，适合用于症状严重且难以缓解病例。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第48页co

22、ntent神经机械性损伤病因1、穿刺针或导管直接机械损伤：包含脊髓、脊神经、脊髓血管损伤；2、间接机械损伤：包含硬膜内占位(鞘内肉芽肿)和硬膜外腔占位性损伤(如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄)。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第49页content神经机械性损伤快速诊疗和治疗1、穿刺时感觉异常或注射局麻药时出现疼痛提醒可能损伤神经；2、出现神经阻滞超出预期时间和范围，或运动或感觉阻滞再现，高度怀疑神经损伤；3、伴有背痛或发烧，高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿，行影像学检验以明确诊疗；椎管内麻醉并发症常见原因和对策第50页content神经机械性损伤快速诊疗和治疗

23、4、产科患者椎管内阻滞后神经损伤病因比较复杂，并不是全部友生于椎管内阻滞后神经并发症都与椎管内阳滞相关，还可能由妊娠和分娩所引发，应加以判别诊疗；5、影像学检验有利于判定神经损伤发生位置，肌电图检验有利于神经损伤定位。因为去神经电位出现于神经损伤后两周，假如在麻醉后很快便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第51页content神经机械性损伤危险原因 多数神经机械性损伤无法预测1、肥胖患者，需准确定位椎间隙；2、长久鞘内应用阿片类药品治疗患者，有发生鞘内肉芽肿风险；3、伴后背痛癌症患者，90以上有脊椎转移；4、全身麻醉或深度镇静下穿刺。椎管内麻醉并发症常见原因

24、和对策第52页content神经机械性损伤预防1、凝血异常患者防止应用椎管内阻滞；2、实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；3、已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变患者防止应用椎管内阻滞；4、穿刺或置管时如伴有显著疼痛，应马上撤回穿刺针或拔出导管。放弃椎管内阻滞，改其它麻醉方法。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第53页content神经机械性损伤治疗1、出现神经机械性损伤应马上静脉给予大剂量类固醇激素(氢化可松300mgd，连续三天)，严重损伤者可马上静脉给予甲强龙30mgkg，45min后静脉输注5.4mg(kg.h)至24小时，同时给予神经营养药品。2、有神经占位性损伤应马上请神经外科会

25、诊。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第54页content脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征椎管内阻滞引发脊髓缺血性损伤罕见。脊髓前动脉综合症是脊髓前动脉血供受损引发，经典表现为老年患者突发下肢无力伴有分离眭感觉(痛温觉缺失而本体感觉尚存)和膀胱直肠功效障碍。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第55页content脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征病因1、直接损伤血管或误注药品阻塞血管造成脊髓缺血性疾病；2、原有疾病致脊髓血供降低，如脊髓动静脉畸形，椎管内站位性病变压迫或动脉粥样硬化和糖尿病；椎管内麻醉并发症常见原因和对策第56页content脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征病因3、外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或供血不足；4、椎管内血肿或脓肿压迫血管引发脊髓血供不足或无灌注；5、局麻药液内应用肾上腺素浓度高、剂量大，致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。椎管内麻醉并发症常见原因和对策第57页content脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征预防和治疗1、防止使去氧肾上腺素等强缩血管药，肾上腺素浓度不超出(5ugml)；2、防止一次注入过大容量药液；3、维护血流动力学稳定，防止长时间低血压；4、发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术；5、脊髓前