病理骨折及骨质疏松

1、病理骨折及骨质疏松病理骨折及骨质疏松第1页定义病理性骨折是由疾病原因引发骨组织疏松，使骨抗外界应力下降而引发骨折。2病理骨折及骨质疏松第2页一、病因 1.原发性恶性肿瘤 2.良性骨肿瘤及瘤样变 3.转移性骨肿瘤 4.不明原因代谢性骨病及异常增生性骨疾病 5.骨感染性疾病 6.放疗后造成病理性骨折 7.骨与软骨发育疾病 8.其它3病理骨折及骨质疏松第3页病因1 骨原发性或转移性肿瘤原发性骨肿瘤：多发性骨髓瘤、骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；转移性骨肿瘤 ：转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。4病理骨折及骨质疏松第4页病因2 骨质疏松老年、各种营养不良和内分泌等原因可引发全身性骨质疏

2、松，表现为骨皮质萎缩变薄，骨小梁变细、数量降低。主要影响脊椎骨、股骨颈、掌骨等。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩 5病理骨折及骨质疏松第5页病因3 内分泌紊乱由甲状旁腺腺瘤或增生引发甲状旁腺功效亢进，可造成骨脱钙及大量破骨细胞堆积，骨小梁为纤维组织所取代。此时虽有新骨形成，但只能形成纤细编织骨或非钙化类骨组织，而极易发生多发性病理性骨折。 6病理骨折及骨质疏松第6页病因4 骨发育障碍有各种属于这类先天性骨疾患能够引发病理性骨折。比如先天性成骨不全，为一个常染色体显性遗传性疾病，在胎儿或儿童时期发病，乃因为先天性间充质发育缺点，不易分化为骨母细胞，同时骨母细胞合成骨基质中型胶原纤维障碍，所以

3、长骨骨皮质很薄，骨细而脆，极易发生多发性病理性骨折，故又称为脆性骨综合征。而骨折后新形成骨痂为软骨性，或为纤维性，难以发生骨化。 7病理骨折及骨质疏松第7页症状体征休克、软组织伤、出血、骨折 8病理骨折及骨质疏松第8页临床特点1.致伤暴力小 自发性：恶性肿瘤更易发生 功效性负荷 轻微外力2.先驱症状3.全身症状4.肿瘤或全身性疾病病史5.多数在骨折后才发觉病变，须明确病变性质9病理骨折及骨质疏松第9页诊疗标准1.明确是病理性还是外伤性2.明确病变性质10病理骨折及骨质疏松第10页诊疗标准病史临床特点临床查体 全身 局部X片、CT、MRI、全身骨扫描试验室检验病理学检验 确诊依据 11病理骨折及

4、骨质疏松第11页12病理骨折及骨质疏松第12页13病理骨折及骨质疏松第13页14病理骨折及骨质疏松第14页15病理骨折及骨质疏松第15页16病理骨折及骨质疏松第16页二、诊疗病史及受伤机制 病史问询（重视既往史、家族史、遗传病史）骨折部位是否 存在畸形、有没有外科手术史、有没有放化疗史及其它系统疾病及全身治疗等进行详细问询。 机制分析 结合X线平片及骨折移位情况对其所受应力进行综合分析，尽可能为病因诊疗学提供依据。 17病理骨折及骨质疏松第17页2、体格检验全身检验 怀疑病理性骨折时一定要全身检验病人是否存在慢性消耗、贫血，若存在需考虑原发或继发性肿瘤可能。局部检验 18病理骨折及骨质疏松第1

5、8页试验室及其它检验 1.血钙早期血钙大多增高，对诊疗最有意义。血钙如重复屡次超出2.7mmol/L（10.8mg/dl），应视为疑似病例，超出2.8mmol/L（11.0mg/dl）意义更大。2.血磷多数低于1.0mmol/L（3.0mg/dl），但诊疗意义不如钙增高，尤其在晚期病例肾功效减退时，磷排泄困难，血磷可被提升。 3.血清甲状旁腺素测定：90患者血清iPTH和钙均显著高于正常值。如仅有血钙增高而iPTH基础不增高则应考虑癌症或其它原因所致血钙增高，继发性甲旁亢时血iPTH也可显著增高，但血钙多数正常或偏低。19病理骨折及骨质疏松第19页试验室及其它检验4.血浆1，25（OH）2D本

6、病中过多PTH可兴奋肾1a-羟化酶活性而使血浆1，25（OH）2D含量增高。5血清抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistance acid phosphatase，TRAP）在骨吸收和骨转换增高时，血清TRAP浓度增高。尿尿钙、磷排泄量增加。皮质醇抑制试验：大量糖类皮质激素含有抗维生素D作用（抑制肠道吸收钙等），可降低由结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、转移癌或甲状腺功效亢进症引发血钙过高，而对本病所致血钙过高则无作用。方法为口服氢化可松50mg，一日3次，共10天。 20病理骨折及骨质疏松第20页X线检验 X片上所见主要改变为：骨膜下皮质吸收、脱钙，囊肿样改变较少见，骨折及（或

7、）畸形。全身性骨骼如骨盆、颅骨、脊柱或长短骨等处脱钙、骨折和畸形等改变，均常见于本病，但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收和骨囊肿形成为本病好发病变（阳性率80），有利于诊疗。少数患者尚可出现骨硬化和异位钙化，这种骨骼多形性改变，可能与甲状旁腺激素对破骨细胞和成骨细胞作用，降钙素代偿和病变腺体呈间歇性活动相关。X线中尚可见到多发性重复发生尿结石及肾钙盐从容症，对诊疗都有价值。 21病理骨折及骨质疏松第21页判别诊疗22病理骨折及骨质疏松第22页多发性骨髓瘤 恶性浆细胞瘤。患者体内出现单克隆异常免疫球蛋白和/或本周蛋白，瘤细胞在骨髓发展，可造成骨质破坏。 23病理骨折及骨质疏

8、松第23页多发性骨髓瘤、好发年纪多为岁以上，男多于女。 、病变前期可无显著症状，仅存在血沉增快、贫血、蛋白尿等症状。 、可有骨关节、腰背疼痛、颅骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、锁骨连接处发生串珠样结节及溶骨性钻凿样或鼠咬状圆形骨质缺损为特征，可出现病理性骨折、截瘫、肋间及坐骨神经痛等。 、可损害肾脏而造成蛋白尿、肾小管病、肾病综合征、尿毒症等。 、因血液粘稠度增高而引发头晕、头痛、视力障碍、胸闷、眩晕、出血等症状。 、易引发肺部、泌尿系感染。 24病理骨折及骨质疏松第24页多发性骨髓瘤试验室检验 （）血清异常球蛋白增多而白蛋白正常或降低。尿凝溶蛋白半数阳性。 （）贫血多呈正细胞、正色素性、红细胞、血

9、小板正常或偏低。 （）骨髓检验主要为浆细胞系异常增生性质改变。 （）骨骼线检验可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。 25病理骨折及骨质疏松第25页多发性骨髓瘤并发症1. 病理性骨折,常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。2.高钙血症。3.肾脏损害4.高黏滞综合征 5.血液系统并发症 贫血、出血、血栓。 6.感染 7.淀粉样变性 8.神经系统损害26病理骨折及骨质疏松第26页甲状旁腺功效亢进 指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素 (PTH)而引发钙磷代谢失常。简称甲旁亢。主要表现为骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙和低血磷等。可分为原发性、继发性、三发性和假性四种 27病理骨折及骨质疏松

10、第27页继发性甲旁亢系各种原因引发低血钙长久刺激甲状旁腺所致，如慢性肾功效衰竭，维生素 D缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致维生素 D吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而得不到对应补充时，也出现低血钙症，以上各种情况均可使甲状旁腺增生肥大，分泌过多 PTH。三发性甲旁亢系在继发性甲旁亢基础上，甲状旁腺受到持久和强烈刺激，增生腺体中一个或几个可发展为自主性腺瘤，见于慢性肾功效衰竭。假性甲旁亢又称异位性甲旁亢，主要由肺、肾、肝、卵巢和胰腺等恶性肿瘤引发，肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性因子或前列腺素E等,刺激破骨细胞，引发高钙血症，常伴有骨吸收。28病理骨折及骨质疏松第28页原发性甲旁亢有

11、腺瘤、增生和腺癌三种。腺瘤最多见，占7890。大多为单个腺瘤，少数有2个或2个以上腺瘤，增生约占1020，多数 4个甲状旁腺腺体都增生肥大。腺癌约占3，约3病人患多发性内分泌腺瘤, 其中合并垂体瘤和胰腺肿瘤者称多发性内分泌腺瘤型；合并甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤者称多发性内分泌腺瘤型。 29病理骨折及骨质疏松第29页高钙血症所引发症状1、中枢神经系统可出现记忆力减情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁，嗜睡，有时因为症状无特异性，患者可被误诊为神经症。 2、神经肌肉系统可出现倦怠，四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩，常伴有肌电图异常，临床上可误诊为原发性神经肌肉疾病。神经系统症状轻重与高钙血症程度相关

12、。当血清钙超出 3mmol/L 时，轻易出现症状。严重时可出现显著精神症状如幻觉、狂躁，甚至昏迷。 3、消化系统可出现食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐；可引发急性胰腺炎；也可引发顽固性消化性溃疡。除十二指肠球部外，还可发生胃窦、十二指肠球后溃疡甚至十二指肠降段、横段或空肠上段等处溃疡。软组织钙化影响肌腱、软骨等处可引发非特异性关节痛。皮肤钙盐沉积可引发皮肤瘙痒。 30病理骨折及骨质疏松第30页骨骼系统患者早期可出现骨痛，主要位于腰背部、髋部、肋骨与四肢，局部有压痛。后期主要表现为纤维囊性骨炎，可出现骨骼畸形与病理性骨折，身材变矮，行走困难，甚至卧床不起。个别患者可出现骨囊肿，表现为局

13、部骨质隆起。X线发觉除弥漫性脱钙外，可有指骨内侧骨膜下皮质吸收与颅骨斑点状脱钙，对本病有诊疗价值。另外，尚可有多发性骨折，牙槽骨吸收等改变。早期患者可仅表现为骨转换率增加，骨吸收超出骨形成，骨矿物质日渐降低，可经过CT扫描或骨密度计监测骨密度改变，以发觉有没有进行性骨质降低。 31病理骨折及骨质疏松第31页泌尿系统长久高钙血症可影响肾小管浓缩功效，出现多尿、夜尿、口渴等，还可出现肾实质 钙化。肾结石主要为草酸钙与磷酸钙组成。可出现重复发作肾绞痛与血接发觉结石可为双侧性，可在短期内增多或增大。尿路结石可诱发尿路感染或引发尿路梗阻，如不及时治疗，可演变成慢性肾孟肾炎，深入影响肾功效。肾钙质从容症可

14、造成肾功效逐步减损，最终可引发肾功效不全。 32病理骨折及骨质疏松第32页其它甲旁亢患者可有家族史，常为多发性内分泌腺瘤病 （MEN） 一个别。可与垂体瘤及胰岛素细胞瘤同时存在，即 MEN1 型；也可与嗜铭细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在，即 MEN2 型。有时，有家族史甲旁亢患者可不伴有其它内分泌腺疾病，常为甲状旁腺增生所致 33病理骨折及骨质疏松第33页病理性骨折基础特点基础病变处理更主要骨折部位通常为肿瘤好发部位骨折愈合困难个体化治疗大多需要手术34病理骨折及骨质疏松第34页治疗方法手术治疗放化疗全身性治疗 加强营养、治疗全身性疾病、治疗原发病35病理骨折及骨质疏松第35页治疗1、明确病因。

15、对有明确病因如甲状旁腺功效亢进、骨质疏松症等且可治疗者，应针对原发病因进行治疗。 2、对局部良性肿瘤所致者，可行肿瘤切除（或刮除）加植骨术，肿瘤范围广泛者则需行截除术，并酌情考虑修补性手术。 3、因恶性肿瘤所致者，如全身无转移，可依据肿瘤性质、病程、分期及全身与局部情况酌情行广泛性或根治性手术。对已经有全身转移者，可考虑选取药品或放射疗法，局部给予适当固定，以降低患者痛苦。 4、因成骨不全、畸形性骨炎等疾病所致者，局部以非手术疗法为主。如施行手术治疗，则应充分考虑因为骨质本身结构异常和整个肢体畸形所带来困难。 36病理骨折及骨质疏松第36页手术时机选择必要时术前进行活检或冰冻切片期手术 大个别

16、良性肿瘤 有显著移位 放化疗不敏感恶性肿瘤 转移瘤期手术 个别良性肿瘤 骨折愈合后再手术 恶性肿瘤 先行放化疗 骨肉瘤、Ewing肉瘤 37病理骨折及骨质疏松第37页手术方式肿瘤性质 良性：刮出术 恶性：切除术、无法保肢截肢 转移瘤：刮出术、切除术肿瘤部位 临近关节部位：人工关节、钢板 骨干部位：髓内钉、钢板骨缺损处理 颗粒植骨：填充 大段骨移植：骨干、关节 人工假体 骨水泥填充：转移瘤、脊柱病理骨折38病理骨折及骨质疏松第38页39病理骨折及骨质疏松第39页骨质疏松性骨折 osteoportic fracture 讲课老师：孟纯阳40病理骨折及骨质疏松第40页定义骨质疏松是以骨量降低、骨微观结构退化为特征致使骨脆性增加以及易于发生骨折全身性骨骼疾病。41病理骨折及骨质疏松第41页骨质疏松特点年纪相关性妇女更常见低骨量骨微观结构退化骨脆性增加骨折危险性增加42病理骨折及骨质疏松第42页骨质疏松分类原发性：型-绝经后骨质疏松 -老年性或退化性骨质疏松继发性：内分泌疾患、药品、失重、制动、废用43病理骨折及骨质疏松第43页44病理骨折及骨质疏松第44页45病理骨折及骨质疏松第45页46病理骨折及骨质疏松第46页47病理骨折及骨质疏松第47页48病理骨折