新生儿疑难病例讨论

1、新生儿疑难病例讨论新生儿疑难病例讨论第1页病史汇报History report 疑难讨论Difficult discussion 护理问题Nursing problems 互动步骤Interactive linkCONTENT01020304新生儿疑难病例讨论第2页病史汇报History report 01新生儿疑难病例讨论第3页基础信息病史汇报姓名：性别：女 年纪：半小时婚姻：未婚民族：汉族住院号：出生地：江苏入院时间： -12-17 10:18住址：江苏省主诉: 孕34+4周剖宫产娩出伴气急吐沫半小时新生儿疑难病例讨论第4页既往史家族史现病史个人史患儿系G2P1，孕34+4周在本院剖宫产娩

2、出（因胎膜早破），其母I型糖尿病，子痫前期，妊娠期合并甲状腺功效减低症。出生体重3.55Kg，生后肤色紫绀，肌张力低，反应欠佳，Apgar评分8-9，脐带、羊水均正常。患儿很快即出现哭声不畅，呻吟，气急，吐沫，口周紫绀，无呼吸暂停，无凝视及抽搐，产房予VK1肌注，为深入治疗，拟“新生儿呼吸窘迫综合征，早产儿”收入我科。患儿反应欠佳，暂禁食，胎便未排，小便未解。病史汇报新生儿疑难病例讨论第5页既往史家族史现病史个人史病史汇报无生后患病史，输血史，传染病接触史，挑马牙，擦口腔新生儿疑难病例讨论第6页既往史家族史现病史个人史病史汇报年 12 月 17 日09:48 时出生，未予气囊给氧 ，气管插管

3、，心脏按压等抢救，羊水量正常、质清，污染程度（-），无羊水胎粪吸入，无脐带绕颈 ，已种乙肝疫苗、未种卡介苗。新生儿疑难病例讨论第7页既往史家族史现病史个人史病史汇报父： 某 33岁 母：某 27岁 血型均不详 健康情况：健康母妊娠2次流产1次，无药品过敏史、宠物接触史此次妊娠情况：I型糖尿病，子痫前期，妊娠合并先天性甲状腺功效减低症新生儿疑难病例讨论第8页入院体检生命体征：T 36.5 HR 140次/分 R 70次/分 体重3.55kg微血糖（-12-17）：5.6mmol/L心肌酶谱CK-MB119.5 U/L，CPK158.6 U/L，AST32.5 U/L，LDH370.6 U/L，偏

4、高，提醒心肌损害，普通情况：早产儿貌、营养良、神志清醒 、反应欠佳、哭声不畅、呻吟、面色口唇紫绀、呼吸急促、有鼻塞、吐沫及吸气性三凹征血气分析 SO281.0%，BE-14.4mmol/L，HCO317.8mmol/L，PO29.20KPa，PCO29.9KPa，PH6.99，提醒混合性酸中毒呼吸机辅助通气，调整参数：PEEP6cmH20，PIP22cmH20，FIO240%，R40次/分。病史汇报新生儿疑难病例讨论第9页-12-17 10:18复苏囊加压给氧送入病房，予经鼻气管插管，胃管留置，禁食、监护、病重-12-17 16:00 固尔苏360mg气管内滴入，禁吸痰6h-12-18予镇静药

5、维持，停禁食，予鼻饲，通便，记24小时尿量，改高频呼吸机辅助呼吸，纠酸-12-2009:00予光疗15:30 患儿呼吸困难，吸气性三凹征显著，SPO2下降，予经鼻气管插管，禁食1顿-12-20 16:30CR示右下肺片状高密度影予纤维支气管镜下行肺泡灌洗术，术后禁食6h，改常频呼吸机，气管内吸出1ml血性粘液，予生理盐水1ml+巴曲亭0.2U点气管病史汇报治疗经过-12-21 予光疗，静脉丙种球蛋白2.5g ivgtt支持治疗新生儿疑难病例讨论第10页-12-23予光疗-12-25 予光疗，遵医嘱拔除气管插管，停呼吸机辅助通气，予NIPPV模式无创呼吸机，停记24小时尿量-12-2608:30

6、 患儿气急，血氧下降，停无创呼吸机，改经鼻气管插管，镇静药维持11:00 予静脉丙种球蛋白支持治疗-12-29 09:00 停呼吸机辅助通气，改高流量吸氧5L/min17:00患儿气急，吸气性三凹征显著，停高流量吸氧，改CPAP辅助通气-01-02 予先口服后鼻饲病史汇报治疗经过-01-03 停CPAP,改高流量吸氧5l/min新生儿疑难病例讨论第11页-01-05 停高流量吸氧，改箱式吸氧-01-08 心超示卵圆孔未闭-01-09 出暖箱，停箱式吸氧，改鼻导管吸氧0.5L/min-01-14 CT示支气管肺炎，右下肺实变-01-16 停鼻导管吸氧，停病重病史汇报治疗经过-01-18出院新生儿

7、疑难病例讨论第12页头孢硫脒+拉氧头孢头孢硫脒+美罗培南粉针头孢他啶+万古霉素粉针头孢他啶+万古霉素粉针+氟康唑氯化钠注射液-12-26-12-17-12-20-12-25治疗经过抗生素使用-01-05-01-10氟康唑氯化钠注射液+美洛西林钠舒巴坦钠粉针头孢曲松新生儿疑难病例讨论第13页相关检验阳性体征-血气新生儿疑难病例讨论第14页相关检验-12-17-12-19新生儿疑难病例讨论第15页相关检验-12-20-12-25新生儿疑难病例讨论第16页相关检验-01-07-12-26新生儿疑难病例讨论第17页诊疗入院RDS早产儿出院RDS左侧气胸早产儿右肺实变伴肺不张高胆混合性酸中毒心肌损害新生

8、儿疑难病例讨论第18页护理问题Nursing problems 02新生儿疑难病例讨论第19页自主呼吸障碍清理呼吸道低效气体交换受损有感染危险焦虑、知识缺乏（家长）营养失调：低于机体需要量有受伤风险护理诊疗新生儿疑难病例讨论第20页护理办法1）保持呼吸道通畅，加强呼吸道湿化，痰液粘稠时给予雾化后拍背吸痰，吸痰时严格执行无菌操作2）监测两肺呼吸音是否对称，胸廓抬举是否良好3）妥善固定气管插管，预防脱出或滑进等，统计外管长度，每班交接4）观察呼吸机工作状态，出现报警及时处理，及时倒尽接水器内积水5）观察自主呼吸恢复情况，依据医嘱和病情逐步撤离呼吸机6）遵医嘱及时利用有效抗生素，控制感染7）提供患儿

9、有利于呼吸体位，如半卧位，或颈部垫高头后仰8）保持病儿平静，降低氧耗量新生儿疑难病例讨论第21页护理办法营养失调1)对于禁食、严重营养不良者给予静脉补充营养，满足机体需要2）观察患儿进食情况，3）患儿吸吮力及吸吮反射弱，应耐心、细致喂养，4）高热时给与物理降温，降低机体消耗5）每日测体重并统计吃奶情况，监测出入量新生儿疑难病例讨论第22页护理办法抗感染5）机械通气患儿应注意以下几点： 吸痰时严格无菌操作，使用一次性痰杯、吸痰管、戴一次性消毒手套 单独一套吸痰设备，包含吸引器、气管滴液 每日更换消毒吸引器和湿化罐，呼吸道管道应7天更换消毒1)严密观察生命体征，尤其是体温改变2）室内温、湿度适宜，

10、注意保暖3）严格无菌技术4）遵医嘱给抗生素新生儿疑难病例讨论第23页护理办法1) 注意皮肤保护，2）护理患儿时动作轻柔预防皮肤擦伤3）加强臀部护理4）经常洗澡5）加强对皮肤观察，注意皮疹大小、性状1)入院时向患儿家长耐心讲解,使其充分了解和配合2）找出父母焦虑原因3）探视时派专员耐心解答患儿病情和家长提出各种问题，4）出院前教给父母必要喂养知识和防病知识防受伤及时宣传教育新生儿疑难病例讨论第24页疑难讨论Difficult discussion 03新生儿疑难病例讨论第25页呼吸机气道护理纤支镜护理早产儿喂养与发展性照料疑难问题新生儿疑难病例讨论第26页呼吸机气道护理疑难问题一新生儿疑难病例讨

11、论第27页2.5疑难问题一选择适当气管导管3.53.04.0新生儿疑难病例讨论第28页吸出气道内分泌物或其它异物获取气道分泌物标本：吸出气道内分泌物或其它异物；获取气道分泌物标本患儿烦躁不安，心率和呼吸频率加紧，呼吸机出现峰压报警、血氧饱和度下降等疑难问题一气道维护目标远端光滑有侧孔，吸痰管外径气管插管内径1/2吸痰管选择负压：小于等于100mmHg时间：小于10s负压与时间吸痰时机新生儿疑难病例讨论第29页疑难问题一气道湿化概念：在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细微粒，增加吸入呼吸道气体中湿度，到达湿润气道粘膜、稀释痰液，保持呼吸道粘膜纤毛系统正常运动和廓清功效。办法：1.确保充分液

12、体入量2.加热湿化器3.雾化加湿湿化满意：分泌物稀薄，能顺利经过吸引管，导管内无痰痂；患儿平静，呼吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音 湿化过分：分泌物过分稀薄，需要不停吸引；听诊气管内痰鸣音多；患儿烦躁不安新生儿疑难病例讨论第30页疑难问题一雾化吸痰+化痰药静注布地奈德是一个糖皮质激素类药品，起效较快，患儿吸入布地奈德后能沉积在气道黏膜上面,发挥较强抗炎和抗免疫作用。静注氨溴索能降低粘液粘稠度,有利于痰液咳出。清理呼吸道新生儿疑难病例讨论第31页疑难问题一翻身排背因为新生儿呼吸系统发育尚不成熟，易引发痰液潴留。在护理中需要护理人员给予叩背

13、，促进痰液排出。小儿简易呼吸器面罩进行叩背排痰，可促进痰液及时有效地排出，提升胸部物理治疗效果，显著改进肺通气氧合功效，从而改进临床症状和患儿预后。清理呼吸道新生儿疑难病例讨论第32页疑难问题一痰液粘稠度度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提醒感染较轻度（中度粘痰）：痰外观较度粘稠，吸痰后有少许痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗洁净。提醒有较显著感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足相关，应防止痰痂堵塞人工气道 。图新生儿疑难病例讨论第33页疑难问题一度（重度粘痰）：痰外观显著粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被

14、水冲净。提醒有严重感染，必须抗感染治疗或已采取办法无效必须调整改疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提醒气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取办法。新生儿疑难病例讨论第34页低氧血症肺不张继发感染气胸气道粘膜损伤支气管痉挛疑难问题一常见并发症新生儿疑难病例讨论第35页呼吸机相关性肺炎预防疑难问题一1、严格掌握适应症，做好手卫生、口腔护理2、及时吸痰，清理呼吸道3、床头抬高30-454、定时呼吸机设备清洁5、湿化罐湿化液及时更换6、及时倾倒冷凝水7、尽早撤机8、遵医嘱使用抗生素新生儿疑难病例讨论第36页纤支镜护理疑难问题二新生儿疑难病例讨论第37页肺不张是新生儿常见病症之一，主要因为肺部严重感染、大量

15、胎粪吸人、奶汁吸入等原因引发。传统治疗主要是抗感染、雾化吸人、拍背吸痰和应用气管插管、气管冲洗等，但治疗效果较差，常出现病情迁延不愈、抗生素应用不停升级、住院时间长等情况疑难问题二新生儿疑难病例讨论第38页疑难问题二纤维支气管镜下肺泡灌洗术定义：纤维支气管镜(简称纤支镜)可深入气管、支气管，经过灌洗去除不张肺段开口黏稠分泌物及黏液栓子，使该肺段能很快充气、恢复功效新生儿疑难病例讨论第39页疑难问题二临床意义：纤支镜能够直接抵达支气管、亚支气管等病变部位，予生理盐水重复冲洗，经过灌洗治疗将深部细小分支内分泌物吸引去除，解除梗阻，改进了通气功效，促进炎症吸收，促进肺复张。缺图新生儿疑难病例讨论第4

16、0页疑难问题二喉头水肿喉痉挛粘膜出血并发症呼吸骤停缺氧发绀气胸新生儿疑难病例讨论第41页疑难问题二术前护理(1)家长准备。家长充分了解操作治疗中风险，签知情同意书。做好家长心理护理，使其树立信心，主动配合治疗。(2)护士准备。了解患儿病情，体格检验及各项辅助检验情况，严格掌握适应证及禁忌证，了解抢救设施摆放位置及各种抢救预案。新生儿疑难病例讨论第42页疑难问题二术前护理(3)患儿准备 术前患儿查血(血常规、CRP、血气)、胸片等，术前3h禁食，以免术中呕吐，建立静脉通路，补充液体； 普通给予咪达唑仑，使患儿平静，确认心率、血氧监护，方便随时观察患儿生命体征改变，确保手术安全。(4)器械准备。选

17、取适宜纤维支气管镜，仔细检验纤维支气管镜清楚度，认真检验电源、电路是否正常，管道是否通畅。新生儿疑难病例讨论第43页拍片查血镇静药术前禁食并发症补液医嘱新生儿疑难病例讨论第44页疑难问题二(1)手术操作及配合：帮助患儿摆好体位，防止头部运动及用力咳嗽。对气管插管患儿固定好气管插管，使其在操作过程中确保有效通气(2)术中并发症观察：因为需要使用纤维支气管镜检验操作时间长，操作中可能会出现发绀，多为一过性，纤维支气管镜退出后发绀多消失，所以固定患儿体位护士要时刻观察患儿面色及监护仪。同时观察有没有出血，因为术中可能会摩擦黏膜，造成黏膜出血术中护理新生儿疑难病例讨论第45页疑难问题二(3)监护 呼吸

18、衰竭、窒息、心律失常及其它并发症可能性较大。血氧饱和度85等生命体征改变，及时汇报医生，停顿操作，退出纤维支气管镜，给予高流量吸氧，做好抢救准备。(4)保持呼吸道通畅 及时为患儿去除气道分泌物，对气管插管患儿确保术中气管插管位置和深度，观察胶布有没有松脱潮湿，及时加固。保持呼吸机各项参数有效，对意外脱管或呼吸心跳骤停患儿需紧急建立呼吸通道。术中护理新生儿疑难病例讨论第46页疑难问题二术后护理(1)普通护理。妥善安置患儿于暖箱内，平卧2h以上，床旁备吸引器，常规监测心率、血氧饱和度。(2)体温护理 提前将暖箱温度控制在3335，湿度控制在70一85新生儿疑难病例讨论第47页疑难问题二术后护理(3

19、)饮食护理术后禁食、水3h后喂养，亲密观察患儿有没有呛咳发生，及时给予患儿静脉补充营养，预防低血糖发生。(4)术后并发症护理注意观察术后呼吸状态：呼吸频率、节律、深浅度，监测血氧饱和度，观察有没有呛咳现象发生，观察咯血情况，有没有气胸、发烧、呼吸困难、喉痉挛、低血糖等症状。新生儿疑难病例讨论第48页邵红嚣，新生儿行纤支镜下支气管一肺灌洗术的护理，当代护士2017年第l0期-学术版麦菁芸、陈鲜威、张海邻、陈尚勤、叶乐平、雷一慧、唐震海、林振浪，纤维支气管镜在新生儿科的应用，中国新生儿科杂志，2018年第31卷6期殷秀、李丹丹，新生儿床旁行纤维支气管镜检查的围手术期护理，中华现代护理杂志，2016年10月16号第19卷第29期。参考文件新生儿疑难病例讨论第49页早产儿喂养与发展性照料疑难问题三新生儿疑难病例讨论第50页疑难问题三早产儿因为胎龄时间不足，在出生之后，其本身各个器官和功效尚不能到达正常婴儿水平，且胃肠发育不够完善，在喂养过程中较为困难，很轻易造成早产儿患者健康问题。同时依据护理研究说明有效护理干预有利于确保肠胃正常