心力衰竭全套临床培训

1、心力衰竭全套临床培训心力衰竭全套临床培训第1页心力衰竭全套临床培训第2页3心力衰竭概念 各种心脏疾病造成心功效不全综合征。 在静脉回流量前提下，心脏收缩和/或舒张能下降，引发心排血量降低，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血临床病理生理综合征。心力衰竭全套临床培训第3页4 心力衰竭危害心力衰竭 心律失常住院增加生活质量降低影响器官功效 死亡心律失常生活质量降低影响器官功效症 状死亡住院增加心力衰竭全套临床培训第4页5 泵衰竭 59% 心律失常 13% 猝死 13%死亡率及死亡原因2年2年6年6年心衰诊疗2年后死亡率男性40%，女性35%心衰诊疗6年后死亡率男性8

2、5%，女性70%心衰病人年死亡率NYHA II-III级 10-25%NYHA 级 40-50%心力衰竭全套临床培训第5页6 流行病学65岁以上老年人7.4%65岁以下人群1.5-2%心力衰竭全套临床培训第6页7 主要内容总论慢性心力衰竭急性左心衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭全套临床培训第7页 总 论 基础病因 诱因 病理生理机制 分类 心功效分级心力衰竭全套临床培训第8页9心衰分类急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭全套临床培训第9页10 从心衰机制上分类收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭全套临床培训第10页 各种原因引发，绝大多数情况下指心肌收

3、缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现一个临床综合征 收缩性心力衰竭心力衰竭全套临床培训第11页 极少数情况下心排血量正常，但因为异常增高左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而造成肺循环淤血。见于肥厚型心肌病、高心病或冠心病早期舒张性心力衰竭心力衰竭全套临床培训第12页充血性心力衰竭 因为心衰时伴有肺循环和（或）体循环淤血，故又称为充血性心力衰竭。心力衰竭全套临床培训第13页 含义更广，心力衰竭是指伴有临床症状心功效不全，有心功效不全不一定有心力衰竭。 当前临床上“心功效不全”一词常见以表明经器械检验（超声心动图等）提醒心脏收缩或舒张功效

4、已不正常，但还未出现临床症状状态。 心功效不全心力衰竭全套临床培训第14页15第一阶段（解剖学阶段）-20世纪70年代以前 第二阶段（血流动力学阶段）-20世纪70年代至90年代第三阶段（神经体液阶段）-20世纪90年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）-未来 -基因在心衰中改变 -基因治疗？心肌细胞移植?心衰理论和实践发展心力衰竭全套临床培训第15页16 基 本 病 因收缩性前负荷后负荷每搏输出量心输出量心力衰竭全套临床培训第16页17 基 本 病 因原发性心肌损害心脏负荷过重 炎症、缺血、坏死前负荷、后负荷增加心力衰竭全套临床培训第17页18 诱 因感染：呼吸道感染-最常见心律失常：快速心律

5、失常过分劳累或情绪激动血容量增加妊娠和分娩治疗不妥：不恰当使用利尿剂、洋地黄制剂或降压药等心力衰竭全套临床培训第18页（一）血流动力血异常肺循环体循环右心室左心室1.Frank-starting机制: 前负荷增加,心室舒张末期容积增加,心排血量及做功量增加.左室18mmHg,肺淤血.右室中心静脉压12mmHg，体循环淤血。2.后负荷增加,心肌肥厚.【病理生理及发病机制】心力衰竭全套临床培训第19页Frank-Starling 机制心力衰竭全套临床培训第20页心脏功效生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害

6、 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭基础病因心力衰竭全套临床培训第21页22 心力衰竭发生机制神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功效受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功效受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑进展、心力衰竭心功效受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活心力衰竭全套临床培训第22页23神经内分泌系统活

7、性增强交感神经系统肾素-血管担心素-醛固酮（RAS） 体液因子改变心力衰竭全套临床培训第23页（二）神经内分泌激活1.交感神经系统激活-去甲肾水平增加早期有益：受体兴奋-心收缩力增加 内脏血管收缩-血流重新分配 钠水增多有利于脏器灌注连续有害：心率快耗氧量增加 前后负荷增加 冠脉灌注下降 钠水增多循环充血 心肌直接损伤作用心力衰竭全套临床培训第24页2.RAS激活3.醛固酮增加4.血管加压素增加（抗利尿激素）5.心纳素增加，有很强利尿作用，但无法抵 消RAS作用。6.缓激肽增加-产生内皮依赖性释放因子即NO，有强扩血管作用。心力衰竭全套临床培训第25页心力衰竭神经体液代偿和失代偿交感神经激活细

8、胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供给降低心肌细胞功效障碍和坏死心肌重塑功效恶化疾病进展血管担心素儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过分氧化肾素-血管担心素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标心力衰竭全套临床培训第26页27 交感神经系统与心力衰竭心肌收缩力、心率心肌细胞毒性心脏重塑心脏交感神经兴奋1受体 2受体 1受体 去甲肾上腺素外周血管收缩心力衰竭全套临床培训第27页28 RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑肾素AngIAngII血管担心素原ACE心力衰竭全套临床培训第28页29 体液因子与心力衰竭水钠潴留外周血管收缩 后负荷增

9、加心肌细胞肥大增生心脏重塑内皮素 (ET)扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管担心素心功效改进心功效失代偿水钠潴留外周血管收缩 后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑脑钠肽心功效失代偿水钠潴留心肌细胞肥大增生心肌细胞肥大增生精氨酸加压素 (AVP) 心功效失代偿内皮素 (ET)心力衰竭全套临床培训第29页30 心室重塑与心力衰竭表现为：心脏几何形状改变心室肌反应性肥大和扩充 心力衰竭基础机制 概念：因为一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结 构、功效和表型改变。 包含心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质 再表示，细胞外基质和组成改变。 心力衰竭全套临床培训第30页31EF降低和左心室重塑之间关系SV 1

10、00EF 60%SV 100EF 40%SV 100EF 25%SV: 收缩期容量; EF: 射血分数心力衰竭全套临床培训第31页32正常左心功效不全代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭个阶段演变心力衰竭全套临床培训第32页心功效分级（NYHA ） 级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时普通活动不引发疲乏、心悸、呼吸困难。级：心脏病患者体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时普通活动下可出现上述症状。级：心脏病患者体力活动显著受限，小于平时普通活动即引发上述症状。级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。 心力衰竭全套临床培训第3

11、3页美国ACC/AHA公布慢性心衰诊疗治疗指南提出心衰分期方法() A期：心衰高危，不过没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使专心脏毒性药品、酗酒、风湿热史等）。 B期：有器质性心脏病，不过没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期：有器质性心脏病，而且既往或当前有心衰症状。 D期：需要特殊干预治疗难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等候心脏移植者、在家中接收静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接收心衰治疗者等)。心力衰竭全套临床培训第34页6分钟步行试验 轻度心功效不全 ：426-55

12、0m中度心功效不全 ：150-425m重度心功效不全 ：150 mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2) 肾病、肾充血、ACEI/ARB, MRA、脱水、NSAIDs 和其它肾毒性药品计算eGFR、考虑降低ACE I/ARB或 MRA 剂量（或延期加量）、检验钾和BUN、考虑降低利尿剂、假如脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药品治疗贫血(13g/dL/8.0 mmol/L男, 12 g/dL/7.4mmol/L女) CHF,血液稀释, 铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊疗性检验，考虑治疗低钠血症(150 mmol/L) 水丢失/水摄入不足评定水摄入、

13、诊疗性检验低钾血症(5.5 mmol/L) 肾衰、补钾、RAS 抑制剂停顿补钾/ 保钾利尿剂、减量/停顿ACEI/ARB 、MRA、评定肾功和尿pH 、心动过缓解严重心律失常危险高糖血症(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰岛素抵抗评定水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(500mol/L/8.4 mg/dL) 利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、降低利尿剂剂量白蛋白高(45g/L) 脱水、骨髓瘤再水化、诊疗性检验白蛋白低 (3.5 抗凝剂过量、肝充血/ 肝病、药品相互反应审查抗凝剂剂量、评定肝功效、审查治疗药品CRP10 mg/L, 中性白细胞升高感染、炎症诊疗性检验心力衰竭全套临

14、床培训第50页51 辅助检验心电图胸部正侧位片超声心动图血流动力学测定心力衰竭全套临床培训第51页心衰时心电图检验最常见异常异常 原因临床意义窦性心动过速 失代偿心衰、贫血、发烧、甲亢临床评定，试验室检验窦性心动过缓 阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药品，试验室检验房性心动过速/房扑/房颤 甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药品复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量试验室检验、运动试验、灌注/存活力研究、冠造、电生理检验、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超声心动图、肌钙蛋白、灌

15、注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动图/CMRAV阻滞 心梗、药品中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药品、评定系统疾病、家族史/遗传检验、起搏器、ICDQRS 低电压 肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超声心动图/CMR 、胸片、针对性淀粉样变性深入影像检验（CMR, 99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期120ms并呈LBBB 图形 心电、机械失同时超声心动图、CRT-P, CRT-D心力衰竭全套临床培训第52页53胸部X线片-心脏扩充心力衰

16、竭全套临床培训第53页54胸部X线片-肺淤血心力衰竭全套临床培训第54页55 超声心动图（UCG） 评价心功效心脏扩充：左房和/或左室扩充收缩功效下降：EF 1.2）心力衰竭全套临床培训第55页56血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）心力衰竭全套临床培训第56页57球囊漂浮导管（Swan-Ganz catheter）心力衰竭全套临床培训第57页58 治疗目标及标准抑制神经-内分泌系统激活 病因治疗 减轻心脏负荷 增加心肌收缩力治疗目标延缓左室重塑提升生活质量降低并发症降低死亡率心力衰竭全套临床培训第58页59 病因治疗基础

17、心脏病治疗去除诱发原因心力衰竭全套临床培训第59页60 减轻心脏负荷治疗休息限盐：265umol/L) 高血钾症 （5.5mmol/L） 低血压（收缩压90mmHg） 血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女 绝对禁用心力衰竭全套临床培训第72页73药品：卡托普利、贝那普利（洛汀新）、 培 哚普利（雅施达） 、雷米普利 心衰治疗主要进展：尽早使用，从小剂量开始致靶剂量或最大耐受量，终生用药心力衰竭全套临床培训第73页74当代药品治疗3-醛固酮拮抗剂改进心脏及血管重构显著延长患者寿命使用方法： 螺内酯（安体舒通）20mg 每日1-2次口服心力衰竭全套临床培训第74页75受体阻滞剂在心衰中应用拮抗过

18、代偿交感儿茶酚胺系统， 降低儿茶酚胺释放间接抑制RAS系统改进心脏重构、保护心肌细胞一定抗心律失常作用卡维地洛有扩血管和抗氧化作用心力衰竭全套临床培训第75页76EF值时间1周3个月受体阻滞剂在心衰中应用心力衰竭全套临床培训第76页77 心脏重塑心脏交感神经兴奋1受体 2受体 1受体美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可)心得安卡维地洛(达力全)受体阻滞剂分类心力衰竭全套临床培训第77页78受体阻滞剂在心衰中应用 注意事项 小剂量开始逐步增量 不可突然停药 影响血脂和血糖代谢 重度水肿不可应用 禁忌症 支气管哮喘 心动过缓 二度以上房室传导阻滞 病窦慎用瓣膜病、先天性心脏病等 以血流动力学紊乱为主

19、心力衰竭 适应症高血压、冠心病、原发性 扩张型心肌病等原因引发慢性心力衰竭（NYHAII-III）心力衰竭全套临床培训第78页79增强心肌收缩力药品洋地黄制剂地高辛西地兰 非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农心力衰竭全套临床培训第79页80 洋地黄类药品【作用机理】正性肌力作用 -抑制Na-K-ATP酶抑制房室传导作用兴奋迷走神经作用心力衰竭全套临床培训第80页81 洋地黄类药品【适应症】各种原因收缩性心力衰竭快速性室上性心律失常 -房颤、房扑、室上速 心力衰竭全套临床培训第81页82洋地黄类药品应用禁忌症以上房室传导阻滞病态窦房结综合征肥厚型梗阻型心肌病单

20、纯二尖瓣狭窄伴窦性心律者AMI最初24小时内预激综合症伴房颤、房扑洋地黄中毒与过敏心力衰竭全套临床培训第82页83 洋地黄中毒心律失常 心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二联律房速伴2：1传导阻滞非阵发性交界区性心动过速房颤伴以上房室传导阻滞迟缓性心律失常：以上房室传导阻滞心脏表现心力衰竭全套临床培训第83页84洋地黄中毒心电图表现心力衰竭全套临床培训第84页85洋地黄中毒心脏外表现胃肠道反应 恶心、呕吐视觉改变 黄绿色视神经系统改变 头痛、头晕、失眠、嗜睡测定血药浓度心力衰竭全套临床培训第85页86 洋地黄中毒处理停用洋地黄类药品+利尿剂控制心律失常 快速性心律失常处理补钾利多卡因 苯妥英钠

21、普鲁卡因酰胺 地高辛抗体 普通禁用电除颤迟缓性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素心力衰竭全套临床培训第86页87 血管扩张剂适应证原发性心肌损害瓣膜返流性心脏病禁忌证血容量不足低血压肾功效衰竭左室流出道、流入道梗阻种类硝酸酯类硝普钠 钙离子拮抗剂心力衰竭全套临床培训第87页88抗凝、抗血小板药品 1.有心功效不全患者常规使用抗血小板药品（阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷） 2.伴有房颤心衰，或既往有血栓栓塞史，选取华法林抗凝（国际标准化比值2-3之间） 3.已经有室壁瘤、心腔扩充、心内血栓等应服用抗凝药品。心力衰竭全套临床培训第88页89终末期心力衰竭当代治疗心脏再同时化治疗（CRT

22、）植入式除颤复律起搏器(ICD）主动脉内球囊反搏（IABP）人工辅助循环 左心室个别切除术(左心室减容术)心脏移植心力衰竭全套临床培训第89页90心脏再同时化治疗（CRT） -双心室起搏、三腔起搏心力衰竭全套临床培训第90页91植入式除颤复律起搏器(ICD）预防心脏猝死心力衰竭全套临床培训第91页92主动脉内球囊反搏（IABP）心力衰竭全套临床培训第92页93人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵心力衰竭全套临床培训第93页94 左心室个别切除术Per-operation post-operation 心力衰竭全套临床培训第94页95 心脏移植心力衰竭全套临床培训第95页96慢性收缩性心力衰竭治疗小结

23、A期：主动治疗高血压、糖尿病等高危原因B期：ACEI、 受体阻滞剂C期D期：按NYHA分级治疗心力衰竭全套临床培训第96页97慢性收缩性心力衰竭治疗小结级：控制危险原因;ACEI。级： ACEI;利尿剂;受体阻滞剂;醛固酮受体拮 抗剂，用或不用地高辛。级：ACEI;利尿剂;受体阻滞剂;醛固酮受体拮 抗剂，地高辛。级：ACEI;利尿剂; 地高辛;醛固酮受体拮 抗剂;病情稳定后慎用受体阻滞剂。心力衰竭全套临床培训第97页98第二节 急性心力衰竭 AHF急性心力衰竭：是指因为急性心脏病变引发心排血量显著、急剧降低，体循环或肺循环压力突然增高，造成组织器官灌注不足和急性肺瘀血临床表现。 急性右心衰 - 急性右室梗死、大块肺挭死引发 急性左心衰 -最为常见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。心力衰竭全套临床培训第98页急性左心衰竭Acute left heart failure病因临床表现分级治疗心力衰竭全套临床培训第99页100 急性左心衰竭病因急性弥漫性心肌损害急性机械性阻塞或心脏压力负荷过重急性容量负荷过重急性心室舒张受限严重心律失常其它非心源性促发原因心力衰竭全套临床培训第100页临床表现