吡格列酮二甲双胍片联合胰岛素治疗2型糖尿病体会

双管齐下多重获益

--吡格列酮二甲双胍片联合胰岛素治疗2型糖尿病体会赣南医学院第一附属医院内分泌科郭莉毕业于南昌大学研究生院医学部硕士研究生主治医师江西省研究型医院学会内分泌代谢病学分会糖尿病教育与监测学组委员江西省整合医学学会内分泌与糖尿病学分会委员擅长领域：糖尿病，甲状腺疾病，肾上腺疾病等疾病诊疗学术成就简介：在国家级,省级期刊发表论文多篇作者简介主诉：现病史：谢**/44岁性别：男就诊时间：2018年05月发现血糖高8年，乏力3月。患者缘于8年前因双肾结石在崇义县人民住院治疗发现血糖高，诊断为“2型糖尿病”，服用二甲双胍等口服降糖药治疗，平素未规律监测血糖，血糖控制情况不详。3年前因双下肢疼痛入住我院，诊断：1.2型糖尿病性周围神经病变；2.血脂代谢异常；3.泌尿系结石。平日用药不规律，近1年未用降糖药物治疗。3月来无明显诱因感乏力，口干，偶有心悸，伴有腰酸，无明显视物模糊、头晕、头痛等症状，现为进一步治疗入住我科。本次起病以来，患者精神尚可，饮食、睡眠一般，二便正常，近期体重无明显增减。病例特点既往史：个人史：家族史：1999年在崇义县人民医院行右肾结石手术治疗，2008年在崇义县人民医院行右肾结石再次手术。否认“高血压”、“肾炎”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认外伤史，无其它手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。吸烟（10支/天）、偶有饮酒无病例特点生命体征T：36.5℃P：90次/分R：20次/分BP：110/80mmHg身高：165cm体重：75kgBMI：27.54kg/m2查体：双肺呼吸音清，心率90次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛。腹膨隆，肝脾触诊不满意。双下肢不肿。足背动脉搏动减弱，双足皮肤温度对称。双下肢振动觉减退。体格检查正常尿糖4+，尿蛋白+，尿潜血1+，白细胞1+ALT27u/l，Cr85umol/l，TG

20.88mmol/l，TC8.74mmol/l12.42%IAA、ICA、GAD阴性19.81mmol/l血常规尿常规生化HbA1C抗体谱空腹血糖实验室化验正常正常1、心脏各房室腔大小、心内结构未见明显异常。2、左室舒张功能减退，收缩功能正常范围。心电图胸片超声心动图糖尿病视网膜病变（背景期）1、双侧颈动脉粥样硬化。2、双侧椎动脉血流通畅，未见狭窄。1、脂肪肝声像。2、右肾结石并右肾轻度积水声像。3、左肾结石声像。4、胆囊、胰腺、脾脏、膀胱、前列腺声像未见明显异常。5、双侧输尿管上下段未见扩张。眼底检查动脉超声腹部超声辅助检查入院诊断2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变泌尿系结石高脂血症脂肪肝核心问题血糖

血脂血压胰岛素抵抗并发症&合并症病例特点：

1、形体肥胖，胰岛素抵抗2、糖尿病病程长，年纪轻，平日治疗不正规3、糖化血红蛋白较高4、泌尿系结石、肾脏积水等，可能考虑手术治疗减重，改善胰岛素抵抗严格血糖控制目标强化方案更好尽快控制血糖病例特点治疗目标及干预措施生活方式的干预：饮食/体重血糖的控制慢性并发症的诊治冠心病二级预防（血脂/血小板）血压的控制（ACEI/ARB）中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.治疗方案的选择单药起始逐渐联合胰岛素强化口服药早期联合胰岛素+口服药治疗方案胰岛素强化治疗-甘精胰岛素联合诺和锐方案尽快改善糖毒性改善代谢记忆效应2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。病例治疗方案和治疗情况治疗时间空腹血糖餐后血糖糖化血红蛋白低血糖情况治疗方案0天12.522.8无诺和锐6u+甘精胰岛素16u…——3天10.216.3——无诺和锐8u+甘精胰岛素20u…——5天8.011.2——无胰岛素基础上加用吡格列酮二甲双胍片7天7.49.8分析与总结为什么选择吡格列酮二甲双胍片中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.2017CDS指南的治疗路径改善胰岛素抵抗+二甲双胍肝脏胰岛素抵抗外周胰岛素抵抗（主要在肌肉、脂肪）吡格列酮吡格列酮+二甲双胍——全面改善胰岛素抵抗分析与总结吡格列酮+二甲双胍，增敏作用明显提升DerosaG,etal.Metabolism.2009Aug;58(8):1059-66一项纳入271名研究对象的随机、对照临床研究，吡格列酮（15mg/天1°月+30mg/天2°月+45mg/天3°月）（n=69），二甲双胍（1000mg/天1°月+2000mg/天2°月+3000mg/天3°月）（n=67），吡格列酮+二甲双胍（15mg+850mg/天1°月+30mg+1700mg/天2°月+45mg+2550mg/天3°月）（n=69），治疗15月后测定三组胰岛素敏感性用金标准—高胰岛素钳夹试验测定胰岛素敏感性，测定葡萄糖输注速率GIR表示胰岛素敏感性

葡萄糖输注速率(μmol/[minkg])5.835.717.436.87012345吡格列酮67二甲双胍89105.738.76吡格列酮+二甲双胍‡,║*§,¶,#治疗15月后基线吡格列酮二甲双胍吡格列酮+二甲双胍*P<0.05vs.基线..‡P<0.001vs.基线.§P<0.0001vs.基线.║P<0.05vs.二甲双胍.¶P<0.05vs.二甲双胍.#P<0.05vs.吡格列酮.Einhorn研究证实：

吡格列酮+二甲双胍（卡双平）联合治疗显著改善血糖

ClinTher.2000;22(12):1395-1409.

16周、双盲、开放标签研究：共纳入328例患者，随机接受吡格列酮30-45mg+二甲双胍或安慰剂+二甲双胍治疗安慰剂+二甲双胍吡格列酮+二甲双胍安慰剂+二甲双胍吡格列酮+二甲双胍*P≤0.05，与基线相比；†P≤0.05，与安慰剂+二甲双胍相比随访时间(周)随访时间(周)HbA1c平均改变(%)FPG平均改变(mg/dl)%肯定有关的不良事件发生率情况一项随机、双盲的研究，纳入130例病人，分为两组（各组65人），发现两组在低血糖事件发生率、恶心及腹部不适等消化道症状上，无显著性差异。结果表明，卡双平在更好得控制血糖的同时，不良反应未增加，与二甲双胍相似安全性评价新诊断为2型糖尿病人吡格列酮二甲双胍片复方制剂（卡双平）与二甲双胍片单药治疗后血糖控制效果与安全性评价的比较研究南方医科大学珠江医院二甲双胍、吡格列酮降低糖尿病患者CVD事件额外获益UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group,Lancet,1998//Lancet1998;352:837–53//JAMA.2003;290:486-494//Lancet2005;366:1279–89//DiabetesCare.2008May;31(5):1007-14*心肌梗死降低了91%，但实际发生的例数非常少（1例对12例）UKPDS二甲双胍n=753↓42%↓36%↓39%↓50%↓41%↓25%10.7临床结果糖尿病相关死亡全因死亡心肌梗死(致死性/非致死性)致死性心肌梗死中风(致死性/非致死性)致死性中风随访(年)UKPDS磺脲类/胰岛素n=3867↓10%↓6%↓16%↓6%↑11%↑17%10.7STOP-NIDDM阿卡波糖n=1429--↓91%*---3.3Proactive吡格列酮n=5238-↓4%↓17%(非致死性)-↓19%-2.9Dream罗格列酮n=5269↑20%↓9%↑78%-↑40%-3来自中国专家的共识临床地位及使用时机单独应用二甲双胍治疗血糖未达标者，吡格列酮二甲双胍是首选替代方案之一。AHBA1c>=7.5%的新诊断T2DM患者，起始治疗选择吡格列酮二甲双胍或联合其他多种OADs。B中国糖尿病杂志.2017.25(12):1057-1063.病例特点：

1、形体肥胖，胰岛素抵抗2、糖尿病病程