慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征

1、慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第1页 慢性粒细胞白血病 (Chronic Granulocytic Leukemia)慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第2页 Preview 慢性粒细胞白血病(Chronic granulocytic leukemia )又叫慢性髓性白血病（Chronic myelogenous leukemia,CML）是一个造血干细胞克隆性恶性增生性疾病 特点 外周血白细胞总数显著增加 脾脏显著肿大 特异肿瘤标识染色体Ph染色体 bcr/abl基因重排慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第3页 流行病学 在我国占白血病18% 左右，年纪

2、大多在20-60岁，中位数为45岁，男多于女慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第4页1.症状 左上腹部肿块常为首发症状 乏力、消瘦、低热、盗汗、厌食腹部不适等高代谢症群 晚期出血、贫血、感染 临床表现慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第5页 白细胞淤滞症(高白细胞血症， WBC200109/L)，呼吸窘迫 语言不清、颅内出血等 伴脾梗死时可有腹部剧痛 慢性期普通连续1-4年，进入加速、急变期慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第6页2.体征 贫血貌 胸骨压痛（中下段） 脾显著肿大（巨脾） 严重 时伴脾梗塞或周围炎 肝轻、中度大（45%）慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第7页1.血常规 WBC*

3、 白细胞总数显著增高，常超出20109/L，普通在(100 600)109/L之间* 分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核居多 * 原始细胞不超出10%(1% 3% )* 嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多 试验室检验慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第8页 Platelet 早期多正常，约1/3以上病人可出现血小板增高，晚期降低 Hb 早期普通正常，随病情发展呈轻或中度降低慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第9页2.骨髓象* 骨髓增生显著至极度活跃* 以粒系细胞为主，粒、红百分比可增至10-501， 分类与周围血相同，左移更显* 原粒细胞不超出10%* 各期嗜酸性和嗜碱性

4、粒细胞增多* 红系相对降低、巨核早期增多，晚期抑制慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第10页慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第11页3.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) * NAP活性减低或呈阴性反应 * 治疗有效可恢复 * 加速、急变期或合并感染、妊娠可升高慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第12页4.染色体检验 95%以上可检出Ph染色体 t (9 ; 22) (q34 ;q11)慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第13页5.bcr/abl基因检测 9号染色体长臂C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂断裂点集中区（bcr），形成bcr/abl融合基因编码异常蛋白质（P21

5、0） 酪氨酸激酶活性粒细胞增殖 CML慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第14页6.血液生化 * 血、尿中尿酸浓度增高 *LDH增高 *维生素B12浓度及维生素B12结协力显著增高 7.CFU-GM培养 集落或集簇显著增加慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第15页 脾显著大（巨脾）,高代谢症状 WBC增高，幼粒，嗜酸、嗜碱增多 骨髓极度活跃，中幼以下粒系为主 Ph染色体 bcr/abl 融合基因 NAP阴性 诊疗慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第16页 1. 类白血病反应 原发病（严重感染或恶性肿瘤） 血象 (WBC50109/L) 和骨髓象可见粒细胞中毒颗粒、空泡 NAP 强阳性 Ph 染

6、色体阴性 原发病控制后类白血病反应消失 判别诊疗慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第17页2.其它原因（血吸虫病、肝硬化、脾功效亢进等）引发脾肿大原发病表现+骨髓检验3.原发性骨髓纤维化WBC增高+幼红、幼粒细胞+巨脾原发性骨髓纤维化泪滴形红细胞NAP（+）、 Ph（）、骨穿干抽4.Ph染色体阳性AL骨髓白血病性原始细胞30%慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第18页 临床分期 慢性期 加速期 急变期慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第19页 1.慢性期 2.加速期 临床改变+试验室改变 临床改变 *发烧、贫血、出血加重 *胸骨、骨骼疼痛 *脾脏进行性肿大 *原有药品治疗无效 慢性粒细胞白血病

7、骨髓增生异常综合征第20页试验室改变 * 不明原因血小板进行性降低或增高 * 原始细胞血、骨髓中10% * 外周血嗜碱性粒细胞20% * 出现Ph以外其它染色体异常慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第21页3.急变期 符合以下任何之一 原始细胞或原淋幼淋或原单幼单在外周血或骨髓中 20% 外周血中原粒早幼粒 30% 骨髓中原粒早幼粒50% 有髓外原始细胞浸润慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第22页1.分子靶向治疗 酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼2.干扰素 300900万U/d，每七天3-7次，连续数月至2年不等，可使Ph+细胞降低 治疗慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第23页3.化疗 羟基脲 首

8、选，24g/日，0.51g/日维持，起效快， 副作用少 白消安 易出现严重骨髓抑制 小剂量Ara-C 可使Ph+细胞降低慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第24页4. 异基因造血干细胞移植5. 其它 脾区照射，白细胞单采6. 加速、急变期治疗 按AL化疗慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第25页 预后 * 中数生存期约39-47个月 * 5年生存率25%-50% * 多数在 3-5年急变 * 急变后预后极差慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第26页小结 巨脾 WBC、幼粒细胞 、嗜酸细胞 、嗜碱 细胞 骨髓增生极度活跃，中幼以下粒细胞为主 PH染色体及bcr/abl融合基因 主要治疗 慢性期

9、羟基脲 加速和急变期 联合化疗慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第27页骨髓增生异常综合征 (Myelodysplastic Syndrome)慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第28页 Preview 骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic syndrome,MDS) 是造血干细胞克隆性疾病。特点： 骨髓病态造血 多数患者外周血细胞降低 前体细胞骨髓位置异常 ALIP 贫血 感染 出血 高风险发展为AL 慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第29页病因及发病机制 原发MDS 多在60岁以上 继发MDS原因 接触苯、烷化剂、放射核素、有机毒物等慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第30

10、页 发病机制病变累及造血干细胞，形成异常克隆造成病态造血骨髓微环境改变原癌基因突变染色体异常慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第31页 分型 FAB MDS分五亚型 1. 难治性贫血(RA) 2. 环形铁粒幼性难治性贫血(RAS) 3. 难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB) 4. 难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-t) 5. 慢性粒-单核细胞白血病(CMML)慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第32页分型WHO修订分型 RCUD RARS RCMD RAEB-1 RAEB-2 未分类 5q-慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第33页 临床表现 1.RA和RAS 以贫血为主，慢性过程。R

11、AS环形铁粒幼细胞骨髓有核细胞15%以上 2.RAEB和RAEB-T 全血细胞降低。贫血，出血，感染，肝脾大。多数发展为白血病 3.CMML 贫血，感染，出血，脾大。外周血单核细胞1 109/L 慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第34页 试验室检验 1.血象 一系或多系血细胞降低，病态造血 2.骨髓象 增生活跃或显著活跃,少个别低下，病态造血 慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第35页病态造血现象 红系 核出芽、核间桥、核碎裂、多核、巨幼样变 粒-单系 巨幼样变、核分叶过多或过少、Pelger-Hut异常、核浆发育不平衡 巨核系 骨髓 淋巴样小巨核细胞、单圆核、多圆核巨核细胞 慢性粒细胞白血

12、病骨髓增生异常综合征第36页环形铁粒幼红细胞慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第37页 CMML外周血象慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第38页 CMML骨髓象慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第39页淋巴样小巨核细胞慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第40页小巨核细胞慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第41页3.病理学改变 ALIP（abnormal localized immature precursors ）未成熟前体细胞骨髓位置异常 骨小梁旁区或小梁间区出现3-5或更多原粒、早幼粒细胞（正常骨髓粒细胞贴近骨小梁内膜表面，不成集簇） 网硬蛋白纤维增多 同一阶段幼红细胞造血岛（或原红细胞增多造血灶）慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第42页4. 细胞遗传学异常 约半数有染色体异常。常见：-5、5q-、-7、7q-、+8、20q-等5. 粒、单祖细胞培养 集簇/集落比值增大慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第43页 诊疗 贫血、出血、感染 全血细胞降低 骨髓病态造血 病理ALIP 染色体异常 慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第44页 判别诊疗 与全血细胞降低及病态造血疾病判别： 1.再生障碍性贫血 2.巨幼细胞性贫血 3.PNH 4.慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征第45页 治疗 1.普通治疗 * 纠正贫血，控制感染 * 大剂量维生素B6对个别