耳鼻喉手术的麻醉

1、耳鼻喉手术的麻醉耳鼻喉手术的麻醉第1页目录CONTENTS1普通特征2术前访视3麻醉过程4相关手术耳鼻喉手术的麻醉第2页普通特征01耳鼻喉手术的麻醉第3页耳手术：中耳炎手术、外耳畸形整复、人工耳蜗植入等鼻手术：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎等手术，当前多在内镜引导下操作咽喉手术：声带息肉、扁桃体腺样体切除、鼻咽癌、喉癌、会厌囊肿、咽成形气管异物取出术2022/9/4普通特征耳鼻喉手术的麻醉第4页耳鼻喉科手术患者小儿较多，如腺样体扁桃体切除术、人工耳蜗植入术、气管内异物取出术、外耳成形术等咽喉手术后出血水肿可能引发术后拔管困难，如咽成形术患者本身就存在上呼吸道梗阻原因，加上术后术野水肿，术后早期发生

2、上呼吸道梗阻可能性极高，常需要带气管插管到监护病房待患者完全清醒及术野无出血、水肿减轻后再拔除气管导管2022/9/4普通特征耳鼻喉手术的麻醉第5页有些手术时间较短，而对麻醉深度要求较高，所以宜选取起效快作用时间短药品以增加麻醉可控性因病变多包括上呼吸道，所以困难气道较多，术前应充分评定气道情况喉癌等手术出血可能较多，且耗时较长，麻醉中血流动力学监测是重点2022/9/4普通特征耳鼻喉手术的麻醉第6页疾病常累及气道或压迫气管 , 需要在围术期妥善处理手术部位多在腔隙深部 , 解剖结构复杂手术野小 , 操作困难范围在头颈和颜面部 , 手术常与麻醉共用同一气道2022/9/4普通特征耳鼻喉手术的麻

3、醉第7页术前访视02耳鼻喉手术的麻醉第8页评定气道：有没有声门显露困难：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、上牙前突、小下颌、甲颌距离小、肥胖等均视为困难气道高危原因会厌囊肿或气道内肿物外突遮挡声门亦可引发声门显露困难2022/9/4术前访视耳鼻喉手术的麻醉第9页有没有插管困难：声门显露困难者不一定需要屡次尝试才能成功插入气管导管有些虽没有声门显露困难却存在困难插管可能，如喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎、喉头水肿均可造成困难插管需经鼻气管插管患者注意是否存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻后孔闭塞等问题2022/9/4术前访视耳鼻喉手术的麻醉第10页2022/

4、9/4术前访视右侧声带乳头状瘤声带囊肿耳鼻喉手术的麻醉第11页有没有插管困难：对喉肿物患者要仔细阅读纤维喉镜检验结果，了解病变大小、位置、性状，是否脆性较大易于出血，是否为带蒂肿物而蒂易于脱落等和术者交流是否进行麻醉前气管切开，对极其危险肿物（如已引发严重喉狭窄、极易脱落或出血肿物等）应劝戒其麻醉前行气管切开2022/9/4术前访视耳鼻喉手术的麻醉第12页2022/9/4术前访视喉部肿物耳鼻喉手术的麻醉第13页对阻塞性睡眠呼吸暂停拟行咽成形术患者应尤其评价其发生面罩通气困难可能性，以决定是否需要清醒插管了解手术范围和程度以判断术后是否需要到监护病房恢复对一些罕见手术应与术者充分沟通以了解手术步

5、骤、对麻醉要求、术后即刻患者气道情况等，以决定患者术后是否能够早期拔管2022/9/4术前访视耳鼻喉手术的麻醉第14页了解普通情况，对高龄、小儿、并发症较多患者应充分了解患者当前情况小儿尤其要注意其当前有没有上呼吸道感染对有上感症状小儿最好延期手术，标准上应该在上感后两周再行择期手术对控制不佳冠心病、高血压、糖尿病等应恰当用药，使患者情况在术前到达可能最正确状态同普通手术2022/9/4术前访视耳鼻喉手术的麻醉第15页麻醉过程03耳鼻喉手术的麻醉第16页必须全麻：需行气道隔离或需充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止气管内手术和喉显微手术凡手术在呼吸道操作、有误吸危险不能合作小儿2022/9/4麻

6、醉过程耳鼻喉手术的麻醉第17页对预测气管插管困难者，可在镇静表麻下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，能轻易窥视到会厌者可用快速诱导；不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管少数困难插管需借助喉罩、纤维气管镜引导呼吸道外伤，声门部巨大肿物，经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失败者应行气管造口2022/9/4麻醉过程耳鼻喉手术的麻醉第18页儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已经有个别呼吸道梗阻，因气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度大，需与术者亲密合作完成气管插管条件不佳者，仍先做气管造口为安全激光术中保护导管不被激光束击穿2022/9/4麻醉过程喉乳头状瘤耳鼻喉手术的麻醉第19页儿童喉气管异

7、物取出术和气管镜检验麻醉与手术共用公共气道，喷射通气可发挥很好效果2022/9/4麻醉过程耳鼻喉手术的麻醉第20页支气管异物患儿麻醉可采取控制通气法，也可采取自主呼吸方法控制通气有两种方式：经支气管镜侧孔行控制通气及经喷射通气导管行手动喷射通气2022/9/4麻醉过程耳鼻喉手术的麻醉第21页鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，有时需要控制性降压鼻内镜手术，若患者躁动将可能造成内镜进入颅内，失明和颈内动脉损伤术毕吸净存血，观察无活动性出血，患者清醒，咽喉部保护性反射恢复后拔管拔管时做好再插管准备，严重上呼吸道出血、水肿或有病变等不应拔管全麻清醒期患者应加强上呼吸道监测，尤其对鼾症和鼻咽部

8、手术、肥胖患者、儿童，应在麻醉恢复室至彻底清醒2022/9/4麻醉过程耳鼻喉手术的麻醉第22页尤其注意鼻部手术术中和术后软腭后方所积聚血液拔管后该部位血凝块可能会脱落进入声门造成完全性气道阻塞即使是使用直接喉镜检验，仍可能遗漏一些血凝块，吸引鼻腔和口腔能够降低意外发生率2022/9/4麻醉过程耳鼻喉手术的麻醉第23页相关手术04耳鼻喉手术的麻醉第24页中耳及内耳手术时间长者应在全麻下进行耳科手术普通出血不多，但出血使显微手术野不清，可取头高位，以利静脉回流耳手术后呕吐很常见，应给与抗呕吐药2022/9/4相关手术耳手术耳鼻喉手术的麻醉第25页中耳炎鼓膜置换者手术时间较短，应注意控制麻醉药品用量

9、以利于患者快速清醒。人工耳蜗植入患者小儿居多外耳成形术因其步骤复杂而耗时较长，且患者亦多为小儿，给术中液体管理增加了难度2022/9/4相关手术耳手术耳鼻喉手术的麻醉第26页全麻下控制性降压可降低术中出血，保持术野清楚为降低术野渗血，可取头高位10度20度下咽部填塞纱布，可预防血液流入胃内，有利于降低术后恶心呕吐术中常见肾上腺素棉片止血，应注意对心血管系统影响2022/9/4相关手术鼻手术耳鼻喉手术的麻醉第27页术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血清醒后拔管，确保经口呼吸通畅鼻内镜手术有时可能出现较为严重出血，适当输血输液是麻醉管理关键点之一2022/9/4相关手术鼻手术耳鼻喉手术的麻醉第28页

10、为便于手术操作，气管插管不宜过粗（成人选择ID5.06.0气管导管）氧浓度不宜过高（0.250.3为宜），以防使用激光时发生燃烧和导管破坏为预防导管燃烧，可使用金属导管，也可在导管外包裹铝箔或湿纱布，使用密闭通气时套囊内注入含亚甲蓝生理盐水2022/9/4相关手术喉显微激光手术耳鼻喉手术的麻醉第29页因可发生气道水肿，手术后患者应吸入湿化氧并送入麻醉恢复室亲密观察，常规静注地塞米松510mg声带息肉手术时间有时较短，而放入直接喉镜操作对患者刺激很强，需要麻醉深度较大，而手术结束又很快，所以麻醉时间掌握有时比较难，尽可能选择短效麻醉药和肌松药2022/9/4相关手术喉显微激光手术声带息肉手术耳鼻

11、喉手术的麻醉第30页患者多为儿童，手术占用呼吸道，气道控制难度大，可应用喷射通气诱导不宜应用肌松药，以防面罩加压通气改变异物位置及气管镜放入困难带来同期障碍气管镜放入后可适当加深麻醉，并以喷射通气控制呼吸，采取常频通气不易发生二氧化碳蓄积。术前表麻或术中经气管镜表麻有利于麻醉平稳，降低喉痉挛发生几率2022/9/4相关手术气道异物取出术耳鼻喉手术的麻醉第31页患者多肥胖，血粘滞度高，合并高血压和心肌缺血较多术前访视应全方面了解和正确预计其代偿能力，对气管插管难度作出评定为便于手术操作，以经鼻插管为宜。对预计插管难度大者，应在镇静镇痛、患者主动配合下，进行慢诱导插管因为麻醉残余作用及手术创伤、压

12、迫造成水肿，少数病例可发生拔管后气道障碍和再插管困难，应有对应技术和设备术后早期应到监护病房恢复2022/9/4相关手术咽部成形术耳鼻喉手术的麻醉第32页患者多为学龄前儿童，麻醉风险较高手术出血易于流入气管，所以要选择带套囊气管导管在挤切扁桃体时，将切下来扁桃体组织拿出口腔过程很轻易将气管导管带出声门，所以手术过程中应经常提醒术者注意有没有碰到气管导管亲密观察术者操作，一旦发觉导管带出声门上，应立刻进行再次气管插管2022/9/4相关手术扁桃体腺样切除术耳鼻喉手术的麻醉第33页气管导管拔除应清醒且术野没有活动性出血后进行拔出导管前应充分吸引口腔咽部积血，如发觉积血较多，提议术者再判断术野有没有活动性出血，确认无活动性出血后拔管插管前在声门和声门上部局部使用2%利多卡因可将扁桃体切除术术后喘息和喉痉挛发生降至最低，拔管前静注利多卡因（