普外术后疼痛管理专家意见初稿课件

1、普外科手术后疼痛处理专家建议（初稿）背景 术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后出现的生理、心理和行为上的一系列反应，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。疼痛既是患者的主观症状，也是反应伤病的客观体征，被列为与人的呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五大生命体征。普外科病种多，手术复杂程度高，发生术后并发症处理棘手。及时明确术后疼痛原因，尽早、规范的术后镇痛是普外医师的职责，也是普外科亟待解决的临床实际问题。目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物给药途径和给药方案普外科围手术期疼痛处理的原则普外科术后疼痛管理的注意事项123456术后慢性痛形成的易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、

2、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素：术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，

3、引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物给药途径和给药方案普外科围手术期疼痛处理的原则普外科术后疼痛

4、管理的注意事项123456疼痛的分级根据疼痛的强度，术后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。轻度疼痛在安静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才会产生的疼痛中度疼痛在安静平卧时疼痛，并影响睡眠重度疼痛疼痛难以忍受，无法睡眠数字等级评定量表用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种

5、方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。 围手术期镇痛目的(1) 减轻术后疼痛，提高患者的生活质量(2) 降低术后并发症发生率(3) 减少手术应激，促进患者术后功能早期恢复常用镇痛药物 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药(NSAIDs) 阿片类镇痛药 局部麻醉药对乙酰氨基酚概述机制应用剂量解热镇痛药抑制中枢的COX-2尤其对COX-3选择性抑制调节抑制下行的5-HT能通路抑制中枢NO合成的作用单独应用对轻至中度疼痛有效与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应常用剂量每4-6h口服10-15 mg/kg最大剂量不超过100mg/kg.d

6、日口服剂量超过4000mg，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死联合给药时日剂量不超过2000mgNSAIDs概述所有NSAIDs药物均可用于患者的术后轻、中度疼痛的镇痛。目前，临床上常用的给药方式包括口服、注射等。非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布NASIDs常见不良反应不良反应非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不影响消化道损伤 不影响肾脏损伤 心血管副作用 血小板功能肾脏损伤心脑血管副作用非选择性NSAIDs抑制血小板功能用药后增加出血时间 已有肾脏损害、低血容量和血管紧张素

7、转化酶抑制时，副作用风险增加 对于高龄（65岁，男性易发）、存在心脑血管病高危因素患者， 应谨慎使用选择性COX-2抑制剂 不影响血小板功能其他危险因素阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括、和五型，其中和受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗阿片类药物常见副作用及处理 阿片类镇痛药最常见的不良反应包括:恶

8、心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。 阿片类药的大多数不良反应为剂量依赖性，就术后短期疼痛而言，必须注意其不良反应。局部麻醉药机制用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 常用药布比卡因 作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性 左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因 产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理

9、想的局部麻醉药 氯普鲁卡因 起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点普外科术后给予镇痛药的方式 口服及肌肉注射给药用途优点常用药物口服给药可单独应用于神志清醒的、非胃肠手术患者的术后轻、中度疼痛; 也可用作其他给药途径的补充或多模式镇痛的组成部分口服给药无创、使用方便对乙酞氨基酚，非选择性NSAIDs,选择性COX- 2抑制剂、吗啡肌肉注射给药适用于门诊手术、日间手术或疼痛较小的住院患者手术后单次给药；连续使用不超过3-5 d肌注给药起效快于口服给药NSAIDs或阿片类注射剂静脉注射给药类似于肌肉注射。先给负荷量后持续静脉给药可迅速达到镇痛效应之后维持量维持镇痛作用。病人自控镇痛（P

10、CA）术后镇痛最常用的方法适用于手术后中到重度疼痛 起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定用药个体化满意度高优点及时控制爆发痛防止药物过量目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物给药途径和给药方案普外科围手术期疼痛处理的原则普外科术后疼痛管理的注意事项123456普外科围手术期疼痛处理原则5.规范镇痛2.选择合理评估 3.提倡多模式镇痛4.注重个体化镇痛1.重视健康宣教重视健康宣教 疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此围手术期需要重视对患者进行的健康教育，要对其进行疼痛管理的宣传、教育及知识普及工作并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。 对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如

11、需要量化疼痛的程度，可以选择量化方法。术后早期制定及实施疼痛管理方案（表1）。选择合理评估提倡多模式镇痛将作用机制不同的药物组合在一起，发挥其镇痛的协同或相加作用，可以提高对药物的耐受性，降低单一用药的剂量和不良反应。 目前推崇的联合应用包括弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或NSAIDs等的联合使用，或镇痛方法的联合应用如全身应用NSAIDs和阿片类药物的同时使用局麻药实施神经阻滞。多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。 临床上常在下列类型药物之间进行组合： 对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿

12、片类注重个体化镇痛 普外科术后疼痛往往强度较高，炎症反应较重;但不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。通过个体化镇痛使得患者在应用最小的药物剂量的情况下达到最佳的镇痛效果。评估镇痛效果及不良反应1.调整镇痛剂量2.考虑联合用药或换用强效镇痛药物3.治疗不良反应再次评估无痛轻度疼痛重度疼痛中度疼痛普外科手术轻度疼痛重度疼痛中度疼痛对乙酰氨基酚或NSAIDs1.对乙酰氨基酚或NSAIDs2. 弱阿片类药物1.对乙酰氨基酚或NSAIDs2. 强阿片类药物3. 胸段或腰段外局麻药复合阿片类PCEA（无硬膜外镇痛禁忌症）建议科室为疼痛的管理建立一个相对固定的处理流程规范镇

13、痛目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物给药途径和给药方案普外科围手术期疼痛处理的原则普外科术后疼痛管理的注意事项123456普外科术后疼痛管理的注意事项一 防范镇痛相关综合征二 老年患者术后镇痛三 日间手术防范镇痛相关合并症医师在疼痛诊断与评估过程中，应确认患者是否存在以下需要紧急评估处理的严重情况，如内出血、呼吸窘迫等。对于上述因素需要优先进行干预处理，要防止由于过度镇痛而掩盖了病情的发展变化。老年患者术后镇痛老年患者由于年龄相关性生理变化，加上多种药物在围手术期联合用药产生的相互作用，致使对药物的敏感性增强。建议老年患者使用镇痛药物时起始剂量减半并且比正常人间歇延长两倍或使用多模式镇痛，要注意到合并使用镇静药或麻醉药可能导致或加重嗜睡、谵妄或认知功能障碍。日间手术-发达国家逐渐形成新的手术管理模式日间手术 是指选择一定适应证的病人，在1个工作日内安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院，病人不在医院过夜。日间手术的概念和基本问题，中国实用外科杂志200