内科学课件-循环系统疾病

1、循环系统循环系统疾病病人护理第一节 概述循环系统的结构功能1.心脏 （1）组织结构 （2）传导系统 （3）血供2.血管3.调节循环系统的神经体液心脏的位置心脏内部解剖心脏内部解剖心脏内部解剖心脏内部解剖瓣膜 冠状动脉循环冠状动脉循环 传导系统传导系统循环系统疾病的诊断 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断循环系统疾病护理评估（一）病史1患病及治疗经过2心理社会资料3生活史及家族史（二）身体评估1生命体征2一般状态3胸部检查4心脏检查5腹部检查6周围血管检查（三）实验室及其他检查1血液检查2心电图检查3动态心电图4心电图运动试验5超声心动图6选择性心血管造影术7气囊漂浮导管检查术8经食管电生理检

2、查第二节 常见症状体征的护理心源性呼吸困难 常用护理诊断(1)气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关(2)活动无耐力 与氧的供需失调有关(3)焦虑 与呼吸困难影响病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趋势有关呼吸困难目标(1)病人呼吸困难明显改善或消失(2)活动耐力逐渐增加，活动时无 明显不适(3)情绪稳定，能积极配合治疗与 护理 护理措施及依据(1)气体交换受损 1)休息与体位 2)给氧 3)遵医嘱用药 静脉输液时严格控制滴速，通常 是20-30滴分，防止诱发急性肺水肿 4)密切观察病情变化：呼吸困难有无改善， 皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否 正常等(2)活动无耐力 1)评估病人活动耐

3、力 了解病人过去和现在的活动型态，评估病人恢复以往活动型态的潜力有多大 2)制定活动目标和计划 根据病人身体情况确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量 3)监测活动过程中反应 活动中出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。以此作为限制最大活动量的指征4)协助和指导病人生活自理 5)出院指导 出院前根据病人居家生活条件如所住楼层、卫生设备条件以及家庭支持能力等修订活动计划 心源胜水肿 1护理评估 2常用护理诊断(1)体液过多 与右心衰竭引起体循环淤血等有关。(2)有皮肤完整性受损的危险 与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关3目标 （1） 病

4、人水肿减轻或消失。 （2）皮肤完整，不发生压疮。 4护理措施及依据 (1)体液过多 1)休息与体位 2)饮食护理 低盐、高蛋白、易消 化饮食，告诉病人限制钠盐及加强营 养的重要性，适当限制液体摄入量 3)病情监测 定期测体重，必要时记录24h液体出入量 4)用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化及水肿消退情况(2)有皮肤完整性受损的危险 1)保护皮肤 2)观察皮肤情况 水肿部位及其他受压处皮肤有无发红、破溃现象。 3)一旦发生压疮，积极按压疮进行 护理5.评价 (1)病人水肿减轻或消失。 (2)皮肤无破损，未发生压疮。 胸痛常见的心源性胸痛有：心绞痛：其特点是常在体力活动、情绪激

5、动时发作，疼痛部位多在胸骨体中上段的后方，呈压榨样疼痛，有压迫感及紧缩感，常放射至左肩、左臂内侧；急性心肌梗死时疼痛更严重，持续时间更长，可伴有休克、心力衰竭或心律失常；急性心包炎常有尖锐的心前区痛，多在胸骨左缘和心前区；急性心肌炎多为心前区闷痛；主动脉夹层分离时疼痛剧烈难以忍受，呈刀割样或撕裂样；心脏神经官能症可有心尖部乳头下的持续隐痛或闷痛，也可为极短促的针刺样痛。护理评估1健康史了解心前区疼痛的特点、诱发因素；心血管神经官能症无心脏病史，多伴有失眠、健忘等精神因素。2身体评估包括呼吸、心率、血压、脉博及面容与表情状况等。3辅助检查评估心电图检查 判断冠状动脉供血状况。冠状动脉造影对心肌缺

6、血诊断具有确诊价值。 护理诊断疼痛与心肌缺血、缺氧、炎症累及心包有关 护理措施1严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。必要时进行心电、血压监护2病人疼痛发作时立即停止活动，卧床休息，按医嘱给氧3保持情绪稳定4教会患者及家属在紧急情况下的处理方法心 悸定义：是指病人自觉心跳并伴有心前区不适感原因：心律失常，如窦性心动过速或过缓、明显的窦性心律不齐、期前收缩、阵发性心动过速、心房颤动、高度房室传导阻滞等心脏搏动增强，如情绪激动、甲状腺功能亢进、贫血、发热以及药物影响（阿托品、肾上腺素等）心神经官能症：心脏本身无器质性病变，由于焦虑等因素诱发心悸，这些症状可在促发因素去除后消失更年期综合

7、征亦常主诉心悸护理评估1健康史 了解引起心律失常的原因及其他功能性因素，心悸引起不适可伴有呼吸困难、发热、胸痛或晕厥 、抽搐等2身体评估 检查心率、心律、脉率及血压变化3辅助检查 心电图、动态心电图、超声心动图等分析心悸原因 护理诊断心输出量减少 与各种心律失常有关 护理措施1严密观察病情变化，尤其是心率、心律变化2调整饮食，避免摄入剌激性食物、饮料、戒烟酒3消除焦虑情绪，避免心悸加重，指导病人自我调节情绪4遵医嘱给予病人药物治疗心源性晕厥 1.定义：由于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失2.原因： 心律失常 各种心脏病引起心排血量急剧减少 如

8、：心脏瓣膜病、心肌梗死、心肌疾病 、心脏压塞、左房粘液瘤. 3.表现： 一般脑血流中断2-4s即可产生黑朦；中断5-10s可出现意识丧失；超过10s则除意识丧失外，尚可出现抽搐。这类由于心排血量突然下降而产生的晕厥称阿-斯综合(Adams-Stokes syndrome)，先兆症状常不明显，持续时间甚短。反复发作的晕厥系病情严重和危险的征兆 常用护理诊断 有受伤的危险 与晕厥发作有关 护理措施及依据 (1)休息与活动 发作频繁-卧床休息，加强生活护理。应避 免单独外出，防止意外(2)避免诱因 避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变 体位等，一旦有头晕、黑朦等先兆时立即平卧， 以免摔伤。(3)遵

9、医嘱给予治疗 抗心律失常的药物或配合人工心脏起搏治疗； 有手术指征时尽早接受手术或其他治疗beybey心力衰竭心力衰竭 教学内容: 1.概念 2. 心力衰竭病因及机理 3. 临床表现 4.辅助检查 5.诊断要点 6.治疗要点 7.护理评估 8.常用护理诊断 9.护理措施及依据 教学目的 1.熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点 2.掌握临床表现;护理诊断及护理措施概述概述定义临床类型按发展速度分按发生部位分按有无舒缩功能的障碍 慢性心力衰竭病因与发病机制1.基本病因（1）心肌损害（2）心脏负荷过重 前负荷过重 后负荷过重 循环前负荷过重 2.诱因 诱 因 感染心律失常 过度体劳及 情绪激动 妊

10、娠与分娩血容量增加 治疗不当其他 发 病 机 制 1、Frank-Starling机制 2、神经体液的代偿机制 1）交感神经兴奋性增加 2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 3）体液因子的改变：（1）心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）房压增高 ANP分泌增加，对抗肾上腺素、 RAS的钠水 潴留效应。 BNP储存于心室肌内，和ANP作用相同 心衰：循环中的ANP和BNP降解很快，排钠、利尿扩血管作用减弱（2）加压素（AVP）垂体分泌，抗利尿、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性下降， AVP释放不能受到相应的抑制血浆AVP升高，水潴留，血管收缩 （3）内皮素

11、：心衰时，受血管活性物（去甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增加 强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏重塑3、心肌损害与心室重构 心室扩大与心室肥厚在此过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构过程。 最终心肌细胞变性坏死、纤维化-收缩力下降、顺应性降低、重构更明显，形成恶性循环，最终发展至不可逆转的终末阶段 临床表现 1左心衰 呼吸困难 (劳力、夜间阵发、 端坐呼吸) 症状 咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表现： 全身缺血： 肾：尿少、肾功减退体征心脏：左室大 HR 心尖s3、 P2脉搏：交替脉 肺部：湿罗音 原有心脏病的体征2右心衰 症状:食欲不振 体征:颈静脉充盈 心

12、脏体征 3全心功能不全 4心功能分级： 心功能级 心功能级 心功能级 心功能级图图 血液、尿液常规检查 X线检查 心电图 超声心动图：EF50% 心-肺吸氧运动试验：1）最大耗氧量 （VO2max）正常20 ml/(min.kg) 2）无氧阈值，正常14ml/(min.kg) 创伤性血流动力学检查 放射性核素与磁共振 (PCWP12mmHg、CO：5-6L/min、CI2.5L/minm2、CVP:50-120mmH2O) 当PCWP18mmHg-肺淤血 PCWP达30mmHg-肺水肿 实验室及其他检查 诊 断 要 点1）表现 2）原有心脏病体征3）辅助检查 诊断包括：病因、病解、病生诊断 心

13、功能诊断 治疗要点1病因和诱因的治疗2减轻心脏负荷（1）休息（2）饮食 （3）利尿剂：制剂与用法（4）血管扩张剂 1）扩张小静脉，降低前负荷为主： 硝酸甘油 硝酸异山梨醇 2）同时扩张动静脉降低前后负荷： ACE-I、硝普钠3增强心排血量（1）洋地黄类药物 制剂与用法： 1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达 高峰,4-8h获最大效应 2）毛花甙丙（西地兰）：静注后10min 起效，1-2h达高峰， 总量0.8-1.2mg 适用于： 3）毒毛花甙K:静注后5min起效，0.5-1h 达高峰 总量0.5-0.75mg 适用于：（2）非洋地黄类正性肌力药物1）肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺

14、和多巴酚丁胺70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制剂：短期用 4抗肾素-血管紧张素系统药物（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 1）作用： 扩血管 抑制醛固酮 抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构 2）制剂： 卡托普利（开博通）12.5-25mg,2/d, 贝那普利（洛汀新）5-10mg 1/d 培哚普里（雅施达）2-4mg 1/d（2）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应用5受体阻滞剂： 常用的护理诊断1气体交换受损-与有关2体液过多-与有关3活动无耐力-与有关4潜在并发症 洋地黄中毒护理措施及依据 1气体交换受损（1)休

15、息与饮食（2)给氧 （3)遵医嘱用药（4)密切观察病情变化：呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否正常、药物疗效等2体液过多 （1）水肿的评估 （2）饮食护理 低盐、高蛋白、易消 化饮食，告诉病人限制钠盐及加强营 养的重要性 （3)用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿消退情况及副作用 （4）输液护理 （5）皮肤护理3活动无耐力 （1）评估心功能状态（2）根据心功能分级制定活动计划（3）活动过程中的监测4潜在并发症 洋地黄中毒（1）用药注意事项： 易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低钾低镁，肾功能减退，密切观察 不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维

16、拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮可增加毒性 给药注意：遵医嘱，监测脉搏心律 心电图脉搏30S（血液动力学障碍）心绞痛呼吸困难血压降低、少尿晕厥休克甚至猝死听 诊室速表现ECG特点室上速发作首选维拉帕米ATP普萘洛尔普罗帕酮胺碘酮地尔硫卓同步直流电复律射频消融术亦可抗心动过速起搏治疗刺激迷走神经 洋地黄抗心律失常药物上述无效频繁发作药物难控治疗要点无血液动力学障碍首选利多卡因其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺安置埋藏式复律除颤器 复发持续性室速同步直流电复律若低血压、休克心绞痛、晕厥阵发性室速治疗无器质性心脏病单源室速：射频消融 扑 动 与 颤 动 trial flutter and atrial

17、fibrillation 病 因概 念 分 类心房扑动与颤动心室扑动与颤动房扑与房颤大多器质性心脏病室扑与室颤器质性心脏病与临终前发生的心律失常，多见急性心梗、心肌病、重低血钾、洋地黄、胺碘酮、奎尼丁中毒房扑与房颤症状体征诱发心衰等室扑与室颤迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停止，心音消失，脉搏触不到、血压测不到临 床 表 现 ECG特点 ECG特点（房扑）房颤室颤慢性病因治疗急性初次发作心率快洋地黄阵发性常自行终止持续性药物控制心率后药物复律（普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮）或同步直流电复律心房颤动维拉帕米 治 疗 要 点受体阻滞剂永久性抗凝 (华法林）心脏按压人工呼吸静注利多卡因及阿托品、肾上腺

18、素若波幅高大立即非同步直流电复律室扑与室颤心脏传导阻滞房室传导阻滞概念 定义分度极少数迷走张力增高多见于器质性心脏病药物中毒电解质紊乱甲减不完全AVB病因 度AVB1度AVB无症状度AVB心悸听诊可出现心音脱漏型常有心悸易发展为三度AVB症状常发生阿-斯综合征 听诊S1强弱不等，可闻大炮音，HR：20-40次/分，BP降低型临床表现ECG特点ECG特点传导比例常呈3:2、5:4ECG特点常呈2:1、3:2传导ECG特点治疗要点病因治疗心率慢有症状阿托品异丙肾上腺素心率40次/分阿斯发作首选安装起搏器治疗要点谢谢thank you 返 回抗心律失常药物类抗心律失常药物类1A奎尼丁、普卡、丙比胺 1B利多卡因、美心律、苯妥英等 1C 氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮类普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔类维拉帕米、地尔硫卓其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP抗心律失常药物致心律失常抗心律失常药物致心律失常室性心律失常IA类奎尼丁多形性室速或尖端扭转型室速单形性室速应用IC类氟卡尼、恩卡尼后双向性室速，多见于应用洋地黄后室上性快速心律失常房速伴AVB 非阵发性交界性心动过速缓慢型心律失常应用洋地黄多见应用类、类抗心律失常药和洋地黄