胰腺患者的护理

1、胰腺癌患者的护理 胰腺癌一般指胰腺外分泌组织发生的癌。由于胰腺解剖位置深而隐蔽，不易早期发现，且其恶性程度高，一旦发现一般多为晚期，故其切除率低，预后差。概况（一）发病情况 近年来胰腺癌有逐渐增多的趋势，每10年约增加15%左右，目前已成为较为常见的消化系统癌肿。概况（二）病因 胰腺癌的病因和其他脏器癌一样，至今仍不完全明了。除遗传因素外，环境因素中以吸烟、酗酒、慢性胰腺炎和糖尿病等与胰腺癌有密切关系；胃切除术后胰腺癌发病率亦比正常人发病率高。 1致癌物质 致癌物质经胆汁排出，通过反流进入胰腺，在一定作用时间后致使导管上皮癌变。 2. 饮食习惯 流行病学发现高蛋白质饮食与高脂肪饮食与胰腺癌发病

2、密切相关。 3. 糖耐量的异常 糖尿病患者胰腺癌死亡率为正常人群的24倍，表明胰腺癌的发生可能与糖耐量的异常有一定关系。有人发现胰腺癌和糖尿病并存的患者中，有80%在胰腺癌确诊前23月就发现有糖尿病，提示糖尿病与胰腺癌的发展上起作用，因此认为糖尿病应视为胰腺癌的危险信号。 4. 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎能否导致或易发胰腺癌有两种不同的意见，有人认为慢性胰腺炎在组织修复过程中，再生集团超越了正常的修复范围可能变成新生物。另一方面认为胰腺癌多由导管上皮化生，癌肿超越一定的体积后即杜塞了胰导管使胰管压力增高，胰液淤滞，最后胰腺泡破裂胰液外溢导致胰腺炎，有人称之为伴随性胰腺炎或继发性胰腺炎。 胰腺癌的病

3、理类型及分期 原发性胰腺癌可以发生在胰腺任何部位，大体上根据其发生在胰腺的部位分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌。其中胰头癌占60%70% 胰腺癌的病理类型及分期 胰腺癌的组织学分类：导管腺癌 胰腺癌80%90%为导管腺癌。肿瘤主要由不同分化程度的导管样腺体结构构成，伴有丰富的纤维间质 腺泡细胞癌 腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结、肝、肺、脾。 小腺体癌 小腺体癌为少见类型的胰腺癌。胰头癌较为多见，肿块很大。大嗜酸性颗粒性癌 肿瘤可长得很大，早期有肝转移。小细胞癌 胰腺小细胞癌形态上和肺小细胞癌相似，此型预后差，多在2个月内死亡。胰腺癌的病理类型及分期 胰腺癌的浸润和转移途径： 胰腺癌的转移途径

4、主要是淋巴结转移和直接浸润，其次为血道播散及神经鞘蔓延。胰腺癌确诊时，其中50%以上转移至肝脏。直接浸润 是胰腺癌转移的主要形式之一。早期即可直接侵犯邻近的胆总管下端、门静脉、下腔静脉及肠系膜上血管。淋巴结转移 胰腺富含淋巴组织，淋巴结转移发生较早。位于胰头部的癌肿淋巴结及肝胆等器官转移机会最多，通过肝门部及幽门下淋巴结群转移率最高，而胰体尾部肿瘤转移则更为广泛，除发生周围淋巴结转移外，常可广泛转移至肝、肺、骨髓等器官。沿神经鞘膜浸润转移 胰腺癌向后方浸润累及腹膜后神经鞘膜及神经根，产生持续性背部疼痛。血道播散 血道播散通常由门静脉转移至肝，再转移至肺，继而转移至肾上腺、肾、脾、脑及骨髓等组织

5、。胰腺癌的病理类型及分期胰腺癌的病理分期 胰腺癌的临床表现症状 体征 症状 胰腺癌早期无任何症状，且癌瘤发展到一定程度出现首发症状时又极易与胃肠、肝胆等相邻器官疾病相混淆。胰腺癌最常见的症状有体重减轻、腹痛、黄疸和消化道症状。 症状 腹痛 腹痛以上腹部最多见。常呈持续性疼痛，程度由饱胀不适、钝痛乃至剧烈疼痛。疼痛往往向腰背部放射，有时有肩部牵涉痛。胰体尾癌大多向左肩背部放射；而胰腺癌多向右肩背部放射。疼痛随胰腺癌的进展而逐渐加剧，至晚期不得不频繁使用镇痛剂。黄疸 黄疸与肿瘤生长的位置有关。胰腺癌引起胆总管堵塞和梗阻性黄疸的程序，由不完全堵塞发展到完全堵塞。初期时胆道内压力增高，胆管代偿性扩张，

6、然而胆汁尚能进入肠道内，此时不出现黄疸。堵塞程度进一步加重，临床上可表现为不完全梗阻性黄疸。最后胆道完全梗阻，临床上表现为完全梗阻性黄疸。大便颜色呈浓酱油色。由于胆盐沉积于皮肤或胆盐使周围细胞分泌蛋白酶，均可出现全身皮肤瘙痒，但患者瘙痒程度不一。消化道症状 2/3患者就诊时有不同程度的厌食或饮食习惯改变，尤不喜食高脂肪、高蛋白饮食；1/2患者有恶心、呕吐，少数患者有黑粪、便秘、腹泻。引起上述症状的原因除癌瘤本身在体内的代谢产物对机体的毒性作用外，尚有因胰腺功能不全、胰胆管狭窄，致使胰液、胆汁不能排于肠管，造成食物尤其是脂肪及蛋白质类物质吸收障碍。发热 约1/3的患者就诊时有发热，这可能与胆道梗

7、阻合并胆道感染有关。 体征 胰腺癌在临床上可出现多种体征，这些体征和患者时间长短、癌瘤部位、组织细胞的种类以及年龄、抵抗力等均有密切关系。 体征 肝、胆囊肿大 胰腺癌直接压迫肝外胆管，或由于转移淋巴结的压迫、胆管的粘连、屈曲等原因，造成肝内外胆管和胆囊扩张以及肝脏的胆汁淤滞性肿大腹部肿块 胰腺深藏于后腹壁，难以摸到，胰腺癌时如已摸到胰腺肿块，多数已属进行期或晚期。腹水 腹水一般出现在胰腺癌的晚期，多为癌的腹膜浸润、扩散所致。腹水的性状可能为血性或浆液性。诊断胰腺癌早期无特征性临床症状，有黄疸和肿块时许多患者已丧失根治性手术机会，故询问病史时对40岁以上中老年患者主诉有食欲不振、消瘦、上腹部不适

8、者，除考虑肝、胆、胃肠疾病外，应想到早期胰腺癌的可能性 诊断实验室诊断（一）血清生化学检查：（1）血、尿淀粉酶、血糖和糖耐量：血、尿淀粉酶升高多因胰腺癌早期胰管堵塞，导致继发性胰腺炎或伴随性胰腺炎。（2）肝功能检查：胰腺癌由于胆道阻塞或肝转移，肝功能多有异常，血清胆红素、血清转氨酶和碱性磷酸酶可升高。（二）肿瘤标记物检查 ： 对胰腺癌诊断敏感性较高的有癌胚抗原（CEA）、糖链抗原（CA199）及胰胚抗原（POA）等。（三）基因检测 ：应用血液及粪便的基因检测对胰腺癌的早期诊断是一种很有前途的检测手段。诊断影象学诊断：B超检查 超声显像是胰腺癌的首选的无创性检查项目电子计算机体层扫描摄影（CT）

9、检查 对胰腺癌诊断有重要作用。磁共振（MRI）检查 对判断病变范围及手术切除率有一定帮助。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查经皮肝胆管穿刺造影（PTC）对胰腺癌引起胆管扩张或伴有黄疸者，穿刺后造影对确定胆管梗阻部位和性质有较高的价值血管造影 血管造影在日本已定成为胰腺癌诊断常规。诊断组织细胞学检查 ：多种途径，经内镜插入胰管，静脉注射胰泌素后收集胰液，离心沉淀，涂片经细胞学检查，阳性率86%左右。另可用细针穿刺细胞学检查，以0.70.9mm直径带芯细针在B超定位下直接穿刺并活检，阳性率达87%100%，是一简便、易行、快速、安全的方法。治疗（一）外科治疗 ：外科治疗目前是唯一对胰腺癌有治愈可能

10、的治疗措施。外科治疗的基本原则是切除肿瘤，重建胆道、肠道及处理胰腺残端。胰头癌手术切除率一般在30%左右，而胰体尾部癌切除率更低，约在5%左右。常用的手术方式有如下。（1）胰十二指肠切除术 胰十二指肠切除术，是胰头癌首选的根治性手术。手术范围包括胰头、远端1/2胃、全段十二指肠、胆总管下端Treitzre韧带以下约15cm左右的空肠，同时清扫其间相应的脂肪及淋巴组织，并重建消化道，包括胆管-空肠吻合、胰管-空肠吻合、胃-空肠吻合。（2）全胰腺切除术 全胰腺切除是胰腺癌的另一种根治性手术方式。该手术不仅彻底切除了胰腺内多中心癌灶，还可最大限度清除四周的淋巴结组织。（3）胰头癌扩大切除术与胰体尾部

11、癌根治性切除 胰头癌扩大切除术是在whipple或全胰腺切除的基础上，将癌肿侵犯的大血管一并切除的扩大手术方式。（4）姑息性手术 胰腺癌经手术探查证实已不能根治性切除时，为了缓解症状，解除梗阻，延长生命，则可根据病变情况施行相应手术。对黄疸患者，可行胆囊、胆总管-空肠吻合术。针对十二指肠梗阻患者，可行胃空肠吻合。治疗（二）化学治疗： 胰腺手术切除率较低（约30%），且术后5年生存率不高（5%29%），就诊时患者多有全身播散，故化疗是综合治疗中重要一环。但此类患者多存在恶病治、营养不良、黄疸，生存期较短，化疗耐受性较差。 治疗（三）放射治疗 ： 放化疗联合治疗可以提高胰腺癌的疗效，明显延长患者的

12、生存期。治疗（四）生物治疗治疗（五）介入治疗 介入治疗是胰腺癌治疗的一种重要手段，尤其适用于中晚期患者。常用介入有区域性动脉灌注介入治疗、瘤内注射治疗、动态内插管栓赛治疗、内支架植入术护理 （一）手术前护理（二）手术后护理手术前护理 1、心理支持 由于胰腺癌手术范围广，手术后引流管多，并发症多，因此帮助患者了解手术治疗过程，积极配合治疗，减少术后并发症尤其重要。2、饮食指导 严格进行饮食管理，禁食油炸、辛辣食物，杜绝吸烟，控制每日饮食中蛋白质、脂肪、碳水化合物。3、营养及水、电解质的补充和纠正 术前应纠正脱水、低蛋白血症和贫血，保持水电解质的平衡，必要时行完全胃肠外营养支持。有严重黄疸者术前静

13、脉补充维生素K及其他凝血因子，以改善凝血机制。4.预防皮肤感染 胰腺癌患者常合并黄疸而出现皮肤瘙痒，应教育患者穿着柔肤棉、丝质内衣，不要用手抓挠痒处，可用温水擦洗或氧化锌软膏涂沫，以免引起皮肤感染；术前常规应用抗生素。 5.肠道准备 术前2天患者应进流质饮食，术前一天晚灌肠后禁食禁水。手术后护理 1.生命体征监测 2.监测和预防休克 3.引流管的护理 4.术后并发症的观察和护理5.术后营养支持 6.血糖和电解质的检测 7.加强术后基础护理 手术后护理 生命体征监测 ： 由于胰腺癌手术范围大且复杂，术后应严密观察血压、脉搏、呼吸、体温及神志的变化，术后常规给予心电监测至少2天。手术后护理 .监测

14、和预防休克 ：因胰腺癌手术时间长、创伤大，加之术后大量引流液的丧失，均可使血容量减少，故手术后应早期严密监测和预防低血容量性休克。如患者出现脉搏细速、面色苍白、尿量少且色深、呼吸急促、意识淡漠或烦躁不安，应立即通知医生积极止血和补充血容量。 手术后护理 引流管的护理： 胰十二指肠切除术后，引流管较多，有胃肠减压管、腹腔引流管、胰液引流管、胆汁引流管。因此术中、术后应对各引流管做好标识，以利于观察和记录。（1）保持各引流管通畅，妥善固定，预防打折、扭曲和脱出。（2）各引流管接无菌引流袋，每日更换，严格无菌操作。（3）严密观察各引流液的颜色、形状和量并准确记录。术后6-12h内可从胃内吸出少量血性

15、液或咖啡色液，以后引流液颜色将变淡。术后24h内腹腔引流液为浅红色血性，不应超过200-300ml。（4）若引流管内引流出大量鲜血或血性液体，患者出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑有出血的可能，应立即通知医生并积极配合处理。（5）一般术后患者5-7天排气后可拔除胃管，2周左右可拔除胰液引流管。 术后并发症的观察和护理 （1）出血：是胰十二指肠切除术后早期严重的并发症，发生率为3%15%，包括腹腔内出血和消化道出血。术后早期腹腔内出血多为止血不彻底或凝血功能障碍所致，常发生于术后24-48h内，表现为腹腔引流管出现鲜血和伤口渗血。术后迟发腹腔内出血常与腹腔内感染胆瘘和胰瘘等造成血管

16、糜烂有关。术后消化道出血常由于吻合口吻合不当应激性溃疡引起。护理要点：观察各引流管内引流液的颜色和量，观察伤口敷料渗血渗液情况，正常引流液为淡血色，量逐渐减少。如引流液突然增多，出现鲜红色血性液表明有活动性出血。腹腔少量渗血可自行停止，大量渗血应进腹止血，并同时予输血和止血剂。保持腹腔各引流管通畅，密切监测生命体征变化，观察每小时尿量，防止失血性休克。若是消化道出血者，应保持胃肠减压通畅，根据医嘱应用H2受体阻滞剂，并予盐水加去甲肾上腺素灌注，使胃粘膜血管收缩。术后并发症的观察和护理 （2）胰瘘：发生率较高，常在10%左右，且病死率高达40%。胰瘘与吻合技术及组织血供有关，常发生于术后2-4天

17、，表现为发热、恶心、腹腔引流管中出现清亮的胰液。查引流液啶粉酶明显升高，若漏出液弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张，又压痛及反跳痛等腹膜刺激症状。胰瘘经抗感染支持治疗、生长抑素及TPN治疗，多能自行愈合。护理要点：一旦发生胰瘘，应立即给予禁食，并给予充分有效的引流，以及完全胃肠外营养支持。同时可遵医嘱给予奥曲肽和生长抑素等，一直胰液分泌。增强瘘口皮肤护理，应保持受累皮肤清洁干燥，可用氧化锌软膏或水解蛋白粉与蛋清制成的糊剂涂于皮肤上保护皮肤，防止皮肤糜烂。加强患者心理支持。术后并发症的观察和护理(3)胃肠功能紊乱：是胰十二指肠切除术后最常见的并发症，发生率高达 14%-30%。常时间的手术操作与麻醉、

18、广泛的淋巴切除、腹腔内其他并发症（特别是胰瘘）均与术后胃肠功能紊乱有关，表现为腹胀、恶心、呕吐、术后肠麻痹等。术后经胃管减压3-7天，多能缓解，如胃肠减压引流量大于800ml/天，且持续1周左右，可诊断为胃排空延迟症。护理要点：维持胃肠减压有效的引流，观察并记录引流液性状。遵医嘱经胃管注入促进胃蠕动药物，如多潘立酮10mg或西沙比利10mg研碎后经胃管内注入，每天2-3次。胃排空延迟症患者应予肠内营养。从低浓度、低容量的营养液开始，逐渐增加浓度、增加容量，并观察患者有无恶心、呕吐、腹胀及腹泻等不良反应。术后并发症的观察和护理（4）腹腔感染：是胰十二指肠切除术后死亡的主要原因。腹腔感染的发生与胰腺残端质地、微小胰瘘及有无肺部感染有关，表现为持续高热、腹胀及脓毒血症。一经诊断，首先应保证各引流管通畅，加强静脉营养补充，纠正水电解质紊乱，大剂量使用广谱抗菌素，必要时行手术引流。护理要点：术后协助患者早期下