脊髓损伤临床与早期康复（SCI早期rehabi）

1、脊髓损伤临床与早期康复脊柱骨折解剖概要脊椎分椎体和附件两部分脊柱分前中后三柱中柱损伤易伤及脊髓胸腰段处于两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折病因和分类，胸腰椎骨折的主要原因：暴力，脊柱有三柱，六种运动，Y轴：压缩、牵拉和旋转，X轴：屈伸和侧方运动，Z轴：侧屈和前后移动（一）胸腰椎骨折的分类单纯性楔形压缩性骨折稳定性爆裂型骨折不稳定性爆裂型骨折Chance骨折屈曲牵拉型骨折脊柱骨折脱位（一）胸腰椎骨折的分类单纯性楔形压缩性骨折：前柱损伤；稳定性好；暴力来自X轴的旋转，多为高空坠落（一）胸腰椎骨折的分类稳定性爆裂型骨折：前柱和中柱的损伤；稳定性可；暴力来自Y轴的轴向压缩；可以有脊髓的损伤

2、（一）胸腰椎骨折的分类不稳定性爆破型骨折： 前、中、后柱同时损伤，暴力来Y自轴的轴向压缩，可合并旋转。脊柱不稳定，有神经症状。（一）胸腰椎骨折的分类Chance骨折：为椎体水平撕裂性损伤。也属不稳定骨折，临床较少见。（一）胸腰椎骨折的分类屈曲牵拉型损伤：前柱因压缩而损伤，中后柱因牵拉而损伤。所由韧带都有撕裂，不稳定及脊髓损伤。（一）胸腰椎骨折的分类脊柱骨折脱位：暴力来自Y轴，三个柱均毁于剪力。脊髓损伤严重。多伴有关节交锁。(二）颈椎骨折的分类屈曲型损伤：前方半脱位（过屈型伤）；双侧脊椎间关节脱位；单纯性楔形（压缩性骨折）。垂直压缩所致损伤：第一颈椎双侧性前后弓骨折（Jefferson骨折，侧块

3、骨折）；爆裂型骨折。(二）颈椎骨折的分类过伸损伤：过伸性脱位（常见于车祸，常有额头损伤）；损伤性枢椎椎弓骨折（缢死者骨折，上吊骨折）。不甚了解机制的骨折：齿状突骨折临床表现、检查和诊断有严重外伤病史主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减弱。检查时详细询问病史，受伤方式，姿势，感觉和运动情况。注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧急情况临床表现、检查和诊断检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤影响学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。X线片首选；CT了解椎体的骨折情况；MRI检查脊髓损伤及血

4、肿急救搬运原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋转可用平托法及滚动法1.用木板或门板搬运.治疗 1.若有其它严重复合伤,应积极治疗,抢救生命.2.胸腰椎骨折或脱位 单纯压缩骨折,压缩小于1/3者. 青少年及中年伤员，可用二桌法过伸复位或双踝悬吊法复位. 骨折脱位有关节突交锁者,切复内固定.3.颈椎骨折或脱位: 压缩或移位较轻者:四头带牵引复位后头颈胸石膏固定3月. 有明显压缩或移位或有关脱位者:颈椎牵引复位后头颈石膏固定3月. 颈椎骨折脱位有关节突交锁者,复位慎重.3.颈椎骨折或脱位: 压缩或移位较轻者: 四头带牵引复位后头颈胸石膏固定3月.有明显压缩或移位或有关脱位者: 颅骨牵引复位后头颈石膏固

5、定3月. 颈椎骨折脱位有关节突交锁者,复位慎重.脊髓损伤胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；颈脊髓损伤后，发生四肢神经功能障碍，为四肢瘫病理脊髓震荡：最轻微的损伤，伤后立即发生弛缓性瘫痪（全瘫，感觉、运动、凡涉及括约肌功能），数分钟或数小时内可完全恢复脊髓挫伤与出血：脊髓内部可有出血、水肿等变化，预期难以判定脊髓断裂（挫列伤）：分完全和不完全两种，预后差病理脊髓受压：骨折移位、骨折片、黄韧带及椎间盘可压迫脊髓产生症状。早期恢复较好，晚期则发生软化而效果差马尾神经损伤：腰椎体以下骨折脱位可产生，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪此外，严重的脊髓损伤后可立即产生损伤平面以下弛缓性瘫痪，是失去高

6、级中枢控制的一种病理现象，称为脊髓休克，可持续周。临床表现，脊髓损伤：出现受伤平面以下感觉、运动、反射及扩约肌功能不同程度的损伤。又分为下面种： A,脊髓半切征：又名Brown-sequard征 B,脊髓前综合征：前方受压，压迫脊髓前中央动脉，下肢瘫痪重于上肢 C,脊髓中央管周围综合征：多发生于过神性损伤，椎管容积变小造成，上肢重，预后差 脊髓半切征脊髓前综合征脊髓中央管周围综合征临床表现，脊髓圆锥损伤：正常人脊髓中与第腰椎下缘下肢感觉及运动可正常，主要影响括约肌功能圆锥综合征临床表现，马尾神经损伤：为弛缓性瘫痪，多为不完全性，没有病理征脊髓损伤后可用截瘫指数表示：“”表示正常或接近正常；“”

7、表示部分功能丧失；“”表示功能完全丧失或接近完全丧失并发症呼吸道衰竭与呼吸道感染：膈神经由颈、组成，颈是主要成分泌尿生殖道的感染和结石：多由留置导尿引起。褥疮：感觉丧失，神经营养改变，分四度体温失调：颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能发汗，丧失了调节和适应能力。治疗原则合适的固定：颌枕带牵引或颅骨牵引。防止移位而产生的再损伤减轻脊髓水肿和继发性损害：地塞米松；甘露醇；甲泼尼龙（甲基强地松龙）冲击疗法，适用于伤后小时以内；高压氧手术治疗：只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。不完全截瘫应积极一些骨盆骨折骨盆环由髂骨耻骨和坐骨组成的髋骨并与骶尾骨构成坚固的骨环。骶髂关节与耻

8、骨联合为微动关节，起传递重量和支持脊柱的作用有两个主弓与两个副弓：骶股弓及其副弓站立时；骶坐弓及其副弓坐位时骨盆及周围有丰富的肌肉和韧带，保护盆腔内脏器X线表现主副弓分类（一）按骨折位置与数量分类，骨盆边缘撕脱性骨折：肌肉猛烈收缩造成，多见于青少年足球运动员；还有髂骨翼骨折，由侧方直接暴力造成，骶尾骨骨折：分三区：区骶骨翼；区骶孔处；区正中骶管区分类，骨盆环单处骨折：有髂骨骨折、闭孔环处处骨折、轻度尺骨联合分离和轻度骶髂关节分离，骨盆环双处骨折伴骨盆变形：有双侧耻骨上、下支骨折；一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离；耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位；耻骨上下支骨折合并髂骨骨折；髂骨骨折合并骶髂关

9、节脱位；耻骨联合分离合并骶髂关节脱位（二）按暴力的方向分类，暴力来自侧方的骨折（LC骨折），暴力来自前方的骨折（APC骨折），暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折），暴力来自混合方向（CM骨折）临床表现现病史大都有暴力外伤史；常合并有低血压及休克体征主要有：，骨盆分离试验与挤压试验阳性，肢体长度不对称：从剑突到髂前上棘，会阴部瘀斑：耻骨与坐骨骨折，X线检查可显示骨折类型及移位情况必要时行CT检查并发症，腹膜后血肿：为松质骨、周围有许多动静脉丛、腹膜后压力小，腹腔内脏损伤：分实质性与空腔脏器损伤，膀胱或后尿道损伤：尿道损伤多见，直肠损伤：较少见，神经损伤：主要为腰骶神经与坐骨神经损伤骨盆骨折诊断步骤

10、，监测血压，建立输血补液系统：应建立于上肢或颈部，视情况及早完成线和检查，检查排尿情况，必要时导尿：尿道流血后尿道损伤；导出血尿膀胱或肾损伤；生理盐水注入后回吸减少膀胱损伤，诊断性腹腔穿刺治疗，应根据全身情况决定治疗步骤：并发症和血压情况，骨盆骨折本身的处理：绝大多数骨盆骨折不需要手术治疗，仅需卧床或骨盆兜治疗，股骨髁上骨牵引，有明显移位、骶髂关节分离、髋臼骨折等以及有严重合并症的骨折，需要手术治疗X线表现早期康复脊髓损伤的直接后果身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍脊髓损伤的间接结果压疮挛缩疼痛感染结石心理障碍脊髓损伤的康复机制

11、不能“痊愈”不等于功能丧失神经再生“冬眠”神经细胞苏醒功能代偿功能替代脊髓损伤的康复途径功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿适应矫形器应用清洁导尿拐轮椅康复的希望脊髓损伤存在永久性功能障碍。康复治疗可补偿大部分功能障碍。绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。康复治疗-床上床：可以使用气垫床、软垫床。床头抬高：逐步进行，克服低血压。关节活动：每一关节做各方向活动若干次即可，以避免关节挛缩。 个人护理定时翻身（ 翻身时间因人而异）避免剪力。中性肥皂梳洗。避免会阴部潮湿。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。保留导尿尿失禁和尿潴留。早期主要为尿潴留，所以一般采用留置导尿的方式。在留置导尿

12、管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。膀胱训练水出入控制：定时、定量饮水，定时排尿。导尿：尽早终止保留导尿，改用清洁/间断导尿。膀胱刺激：耻骨区/会阴区扣击或触摸诱发反射性排尿。手法：膀胱挤压。大便饮食：粗纤维素、足够食量和水分。肛门牵拉。肛门润滑。适当体位。保持定时排便习惯。大便软化剂。压疮处理去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循环不良、糖尿病、感觉障碍。疮口处理：湿-半湿生理盐水敷料。理疗：紫外线、红外线。肌力训练残余肌肉的力量训练矫形器应用早期保护帮助支撑早日直立康复准备护理个人卫生压疮预防并发症预防大小便护理DVT诊断预防活动早日下床临床治疗CRPS预防治疗康复措施自主神经过反射血压心律失常头痛？排尿？呼吸问题感染？气管插管的拔除排痰方式方法眩晕体位性低血压康复措施。心理障碍抑郁焦虑自杀