2022年乳腺癌的治疗原则

1、乳腺癌乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一,我国每年约有 20 万新发乳腺 癌患者；改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高；如手术、放疗水平提高, 化疗、内分泌药物的进展和新的生物靶向治疗的临床应用；乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后,以及复发转移后,掌握患者的疾病 进展,增加手术切除机会,提高治愈率；针对不同患者采纳分类治疗的策略,选 择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益,表达合理用药的原就；一、病因和易患因素乳腺癌的发病机制是由多因素构成的；危急因素包括连续地暴露于雌激素的时间、未育和晚育、既往乳腺组织学反常、基因易感性和尚不清晰的环境因素；（一）雌激素

2、初潮早、绝经晚及绝经后雌激素替代疗法治疗的女性由于暴露于雌激素的时间延长,其乳腺癌发病率较高； 如月经初潮年龄小于12 岁与大于 17 岁相比, 乳腺癌发生的相对危急增加 2.2 倍；闭经年龄大于 55 岁比小于 45 岁者发生乳腺癌的危急性增加 1 倍；激素替代治疗延长了自然月经后暴露于雌激素的时间,发生乳腺癌的风险是无替代治疗者的 1.3 倍；（二）妊娠催乳素和人绒毛膜促性腺激素对乳腺癌有肯定的预防作用；妊娠第 1 胎晚的或未生育女性发生乳腺癌的风险增高；防作用；（三）乳腺良性病变近年来有讨论报道, 哺乳对乳腺癌也有预一般认为乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危急性；病理证明的乳腺小叶增生或纤维

3、瘤患者发生乳腺癌的危急性为正常人的2 倍,多数讨论者认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关；（四）家族史和遗传基因有讨论发觉,有1 个乳腺癌一级亲属者乳腺癌的发病风险增加2 倍；有 2个一级亲属者发病风险进一步增加；既往有乳腺癌病史, 对侧乳腺癌的发病率增加 2 4 倍；（五）环境因素 环境方面的高危因素包括高脂饮食、乙醇摄入、吸烟、缺乏锤炼等；而既往 局部放疗也能增加乳腺癌的患病风险；二、病理分类与临床分期（一）病理分类 乳腺癌的病理分型较多,国内采纳以下病理分型：1非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）性癌者）；

4、此类乳腺癌属早期,预后较好；及乳头湿疹样乳腺癌 （除外伴发浸润2早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌 （癌细胞突破管壁基底膜者,开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜,开头向间质浸润,但仍局限于小叶内） ；此型仍属早期,预后较好；3浸润性特别性癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌等,分化较高,预后好；4浸润性非特别癌包括浸润性小叶癌、 浸润性导管癌、 硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等；分化较低,预后较上述类型差,是乳腺 癌中最常见的类型,占 80%,判定预后需结合疾病分期等因素；

5、5其他罕见癌；（二）临床分期 美国癌症联合委员会（ AJCC）乳腺癌 TNM分期法见表 1 所示；表 1 乳腺癌的 TNM分期 0分期T N0 N M0 M 期Tis 期T1* N0 N1 M0 M0 a 期T0 b 期T1* N0 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 a 期T3 N0 M0 T0 N2 M0 b 期T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 c 期T4 N1 M0 T4 N2 M0 任何 T N3 M0 期任何 T 任何 N M1 * 包括 T1 及 T1mic 三、临床表现（一）乳腺肿块 乳腺肿块常为患者就诊的首发状态,一

6、般多为单发,质地坚硬,增大较快,可活动；（二）皮肤和乳头 癌细胞侵及皮肤和乳头,表现为皮肤橘皮样转变、乳头内陷；（三）乳头溢乳乳头溢乳可为血性或浆液性,此时可涂片做细胞学检查；（四）转椅灶表现1区域淋巴结转移常见腋窝和锁骨上淋巴结肿大,质硬、融合或固定；2血行转移 多见于肺、肝、骨和脑等转移,并显现相应的临床表现；（五）炎性乳腺癌表现炎性乳腺癌表现为乳房皮肤呈炎症样转变,由局部可扩大到全乳房, 皮肤颜色浅红或深红色,同时伴有皮肤水肿、增厚、表面温度上升等；四、诊断要点（一） X线诊断乳腺 X 线检查可降低受检人群乳腺癌死亡率；全乳数字化钼靶检查比常规乳腺钼靶检查曝光剂量低而组织细节辨论率更高,

7、可进一步提高钼靶诊断的敏锐 性；但乳腺 X 线检查对年轻致密乳腺组织穿透力差,一般不建议对 35 岁以下、无明确乳腺癌高危因素,或临床体检未发觉反常的女性进行乳腺 X 线检查；（二）乳腺超声检查对乳腺组织较致密者应用超声检查较有价值,可作为乳腺 X 线检查的联合措施；肿块较小时,可在超声引导下行乳腺肿块穿刺活检；（三）乳腺磁共振成像检查（MRI）乳腺 MRI诊断进展快速,能发觉钼靶、B超及临床检查阴性的乳腺癌；文献报道, MRI发觉乳腺恶性疾病的敏锐性是 94%100%,特异性为 53%97%,是公认最敏锐发觉小叶癌的影像学方法, 对多中心、多灶性病变的检出率高于其他方法；（四）正电子发射体层

8、成像（PET）对于复发或转移性乳腺癌FDG-PET可检出 67%常规影像学检查 （如 CT检查、MRI和骨扫描）阴性的转移灶； 五 病理学检查活检标本的病理学结果作为最终诊断依据；切除活检时应先做快速冷冻切片检查；如为恶性就行根治性手术, 同时标本应作激素受体测定；如无快速冷冻切片条件,可在病理证明后 24 周内再行手术；五、治疗原就乳腺癌的治疗手段包括对局部病灶进行手术治疗、放射治疗以及细胞毒化疗、内分泌治疗、生物治疗、靶向药物治疗或以上治疗手段的联合应用；各种治疗手段的挑选要依据肿瘤组织学特点、原发肿瘤的临床和病理学特点、 腋窝淋巴结状况、肿瘤激素受体水平和 HER-2状态、有无可检测到的

9、转移病灶、 并发症情况、患者年龄以及绝经状态等；（一）综合治疗原就1期手术治疗为主, 目前趋向保乳手术加放射治疗；对具有高危复发倾向的患可考虑术后帮助化疗；2期先手术治疗, 术后再依据病理和临床情形进行帮助化疗；对肿块较大、有保乳倾向的患者,可考虑新帮助化疗；对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例可挑选性做放疗；3. 期 新帮助化疗后再做手术治疗,术后再依据临床和病理情形做放疗、化疗；以上各期患者,假如受体阳性,应当在化疗、放疗终止后赐予内分泌治疗；4期 以内科治疗为主的综合治疗；（二）外科手术手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一,手术方式有多种, 包括乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、 乳腺癌改良根治术、 乳房单纯切除术及小于全乳切除的 术式等；术式挑选应尽量削减手术破坏、对早期乳腺癌患者尽力保留乳房形状,但必需严格把握以根治为主、保留功能及形状为辅的原就；（三）放射治疗放射治疗包括根治术之前或后作帮助放疗、晚期乳腺癌的姑息性放疗； 近年来,放射治疗在缩小手术范畴中起了重要作用；放射治疗的适应症如下：1. 原发灶肿瘤较大估量直接手术有困难及肿瘤生长快速、短期内明显增长 者；2. 原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者；3. 腋淋巴结较大或与皮肤及四周组织