2022年临床技能培训内科

1、临床技能培训内容1. 内科学【编号】 1. 1 【项目名称】胸膜腔穿刺术【操作要点】1. 适应证（1）各种不明缘由的胸膜腔积液需确定胸腔积液的性质和病因；（2）渗出性胸膜炎积液连续不吸取或有发热不退者；（3）恶性肿瘤侵及胸膜引起积液者可行胸腔内化疗；（4）化脓性或结核性胸膜腔积液药物治疗疗效不佳者,并可注药；应多次穿刺将积液抽净,（5）各种缘由引起的胸膜腔积气,均可行胸腔抽气术；2. 禁忌证（1）有出血倾向的病人,尤对接受抗凝剂特殊是溶栓药物治疗的病人应谨慎；血友病病人禁忌穿刺；（2）穿刺局部皮肤有感染者；3. 物品预备及相关点（1）术前检查：让病人做B超或透视定位,以明白积液量或肺被气体压缩

2、的程度以确定穿刺部位,穿刺部位可用记号笔或蘸甲紫的棉签在皮肤上做上标记；积液较少者可在超声引导下穿刺；（2）预备穿刺物品：消毒棉棒、碘伏、2%利多卡因 1 支、胸腔穿刺包 1 个（内附胸腔穿刺针、无菌洞巾、止血钳）、胶布、无菌手套、无菌敷料、50ml 注射器1 个、 5ml 注射器 1 个、椅子等；需做化验及培育者预备试管及无菌试管；4. 操作过程（1）穿刺部位 胸腔积液穿刺部位：穿刺前应在胸部叩诊实音最明显的部位进行穿刺,多量 积液通常穿刺点在肩胛线或腋后线第 78 肋间；必要时也可选腋中线第 67 肋间或腋前线第 5 肋间；对于局限性包裹性积液可依据胸透或 B超确定穿刺点；穿刺点可用蘸甲紫

3、在皮肤上做出标记； 气胸穿刺部位：通常挑选患侧胸部锁骨中线第2 肋间为穿刺点,局限性气胸就要经叩诊、比照 CT等检查而挑选相应的穿刺部位；2 操作方法（以胸腔抽液为例） 病人面对椅背取端坐位,双前臂平置于椅背上缘,额头伏于手臂上；病重者可半卧位,穿刺侧上肢高举,前臂屈曲,手垫于后枕部； 常规消毒皮肤（以穿刺点为中心,直径约15cm）,戴无菌手套,铺无菌洞巾； 用 2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点先皮内注射产生一皮丘,然后注射针 垂直皮肤自皮至胸膜壁层作逐层浸润麻醉,同时可明白胸壁厚度及摸索抽液； 术者以左手食指及中指固定穿刺部位皮肤,用止血钳封闭针尾连接的橡皮 管,右手持穿刺针沿下一肋上缘麻

4、醉处垂直进针,渐渐刺入,当针锋抗击感突 然消逝时表示已穿过胸膜壁层达胸膜腔； 固定穿刺针,接上注射器,松开止血钳,抽出积液,当抽满注射器时,由助 手以钳子夹闭橡皮管,以防空气进入胸腔；取下注射器,将胸水注入污物缸或 注入试管留取标本送检；再将注射器接回橡皮管,放开钳子重新抽液,如此反 复； 抽液终止,如需要可经穿刺针注入药物后,拔出穿刺针,掩盖无菌纱布,稍用力压迫片刻后用胶布固定； 术后送病人回病房, 嘱患者卧床休息； 观看术后反应, 留意并发症, 如出血、复张性肺水肿、气胸、感染、损耗肋间神经、膈肌及膈下脏器等； 术毕准时书写胸腔穿刺记录；【学问点及留意事项】1. 进针部位沿下一肋上缘以免损

5、耗肋间血管、神经；2. 进针速度要慢,在操作过程中助手用止血钳帮助固定穿刺针,防止针头退出 或进入过深损耗肺组织；3. 放液、抽气多少视病情而定, 应缓慢为宜, 不宜过快, 诊断性抽液 50100ml 即可；减压抽液首次抽液不应超过 600ml,以后每次不超过 1000ml；如为脓胸 每次尽量抽尽；气胸患者每次抽气量不宜超过 1000ml；4. 术中应留意胸膜腔不能与外界直接相通,严格执行无菌操作；以免空气进入, 始终保持胸腔负压,5. 亲密观看病人,如有头晕、面色惨白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕 厥等胸膜过敏反应或显现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,应立刻停止操作并皮下注射 %肾上

6、腺素,或进行其他相应处理；6. 应防止在第 9 肋间隙以下穿刺,以免损耗膈肌及腹腔脏器；7. 操作前应向患者说明穿刺的目的,排除顾虑；对精神紧急者,可于术前半小 时给地西泮（安定）10mg或可待因 0.03g 以冷静止痛；8. 恶性胸腔积液,可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂以诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔；9. 操作前向病人说明胸腔穿刺的必要性及可能显现的并发症,并签署知情同意书；【编号】 1. 2【项目名称】骨髓穿刺术【操作要点】1. 适应证（1）血液系统疾病：各种类型的贫血、白血病、血小板削减症、粒细胞削减或 缺乏症、骨髓纤维化等疾病的诊断及治疗成效的判定；（2）肿瘤与类

7、脂质代谢紊乱性疾病：多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病或组织细 胞增生症 X、恶性淋巴瘤、转移癌、高雪氏病或尼曼匹克氏病等；（3）传染性疾病与寄生虫病：败血症、伤寒、痢疾及黑热病；（4）类白血病反应和脾功能亢进；（5）其他：缘由不明的长期发热、全身淋巴结及肝脾肿大等；（6）骨髓供体；2. 禁忌证（1）血友病患者禁止骨髓穿刺检查；（2）穿刺部位局部感染为其相对禁忌证；（3）有出血倾向者操作时应特殊留意；3. 物品预备（或术前预备）及相关点（1）向患者及 / 或其代理人介绍检查的目的、意义；（2）给患者及 / 或其代理人交待骨穿是一种相对安全的检查手段,但究竟是一 种有创的检查；操作中和操作后可能带来肯

8、定的损耗,可能发生如下并发症,如麻醉意外、局部疼痛、局部感染、出血或血肿等；如为胸骨穿刺,有损耗心包及大血管可能；假如穿刺失败或取材不良,需要换部位重新穿刺等；并应与患方签署知情同意书；（3）器械与药品：治疗盘 内有消毒液、棉棒、胶布等 、骨髓穿刺包、消毒手 套、清洁推片及玻片和 2利多卡因；如为一次性骨穿包,内含有碘伏棉球、一 次性镊子、骨穿针、5ml 注射器和 20ml 注射器各 1 支、玻片、消毒弯盘 2 个、无菌洞巾及无菌手套；做骨髓染色体或免疫分型需预备好培育瓶、抗凝管,而 行细菌或细胞培育要预备好相应的培育器皿；4. 操作过程（1）洗手后挑选穿刺部位和合适体位 髂后上棘穿刺点：病人

9、取侧卧或俯卧位,在骶椎两侧、臀部上方突出的部位（骶椎两侧髂骨上缘下 68cm与脊柱旁开 24cm交汇处）；该穿刺位点在临床 上较常选用； 髂前上棘穿刺点：病人取仰卧位,在髂前上棘后12cm 处,此部位骨面较平整,易于固定,操作便利,危急性小；该穿刺位点在临床上亦较常选用； 胸骨穿刺点：病人取仰卧位,在胸骨柄或胸骨体相当于第 l 、2 肋间隙的部 位；此部位胸骨较薄,其后为心房和大血管,穿刺时务必当心,以防穿透胸骨 发生意外；一般不挑选该穿刺部位,不过由于胸骨骨髓液含量丰富,当其他部 位穿刺失败时,可以做胸骨穿刺； 腰椎棘突穿刺点：病人取坐位或侧卧位,在腰椎棘突突出处,临床少用； 胫骨穿刺点：一

10、般只用于新生儿或婴儿,常采纳仰卧位,由助手固定小腿,在胫骨中上三分之一交界处外侧面；（2）消毒麻醉 术前常规以碘伏消毒局部皮肤,范畴不小于穿刺点四周 15cm,操作者打开骨穿包,戴无菌手套铺无菌洞巾,后用2利多卡因行穿刺部位皮肤、皮下至骨膜浸润麻醉,重点是骨膜麻醉；假如使用一次性骨穿包,操作者需先核对骨穿 包在有效期内,然后打开骨穿包,戴手套,常规消毒局部皮肤,铺无菌洞巾,再进行局部麻醉；（3）固定骨髓穿刺针长度 将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上,如髂骨穿刺一般进针 1. 5cm,胸骨、腰椎棘突、胫骨穿刺约1. 0cm （固定穿刺针长度应依据病人皮下脂肪厚度作适当调整） ；穿刺前仍应检查

11、针管是否通畅,针芯与穿刺针长度是否一样；（4）穿刺操作 操作者用左手拇指和食指固定穿刺部位,以右手持骨髓穿刺针由骨面垂直刺入（胸骨穿刺应与骨面成30 40 角刺入）,当针尖接触骨质后,沿垂直于骨面,顺穿刺针针体长轴左右旋转,边旋转边进针,平缓地刺入骨质；当感到穿刺阻力消逝（骨质变得松软）,且穿刺针固定在骨内时,提示穿刺针已进入到骨髓腔；如穿刺针未固定,就应旋转刺入少许以达到固定为止；（5）抽取骨髓液拔出针芯,接上干燥的10 或 20ml 注射器,用适当的、平缓的力气抽吸；如针头确在骨髓腔内,抽吸时病人略感疼痛不适,立刻有少量红色骨髓液进入 注射器中；如仅行骨髓涂片检查,抽取的骨髓液一般为,刚好

12、没过注射器乳头即可,如用力过猛或抽吸过多,使骨髓液稀释,假如需要行骨髓染色体或免疫分型,应在留取骨髓涂片标本后,再抽取12ml 注入相应的器皿中,以备检查；如需做细菌培育,可抽取骨髓液 1. 5ml ,注入培育瓶过程留意无菌操作,必要时可将注射器针座及培育瓶开启处通过酒精灯火焰灭菌；（6）骨髓涂片 将骨髓液快速滴在载玻片上,立刻制备骨髓涂片数张以备骨髓细胞的有核 细胞计数、形状学或组织化学染色检查；（7）按压固定 骨髓液抽取完毕,重新插入针芯；左手取无菌纱布,置于针眼处,右手拔出穿刺针,立刻将纱布盖于针眼上,按压（8）书写操作记录【学问点及留意事项】l 2 分钟,再用胶布固定；1. 有出血倾向

13、者操作时应特殊留意,血友病患者禁止行骨髓穿刺；2. 严格执行无菌操作,以免发生骨髓炎；3. 术前应先检查穿刺针是否配套、穿刺针与注射器是否连接良好；4. 注射器与穿刺针必需干燥,以免发生溶血；5. 穿刺针与骨面尽可能保持垂直,如倾斜时穿入骨髓腔刺入的长度需增加；6. 穿刺针头进入骨质后应防止大幅度摇摆,以免折断穿刺针或损耗骨质,胸骨穿刺时用力不行过猛、刺入过深,以防穿透胸骨发生意外；7. 穿刺过程中, 如感到骨质坚硬, 难以进入髓腔时, 不行强行进针, 以免断针,如发生此类情形,应考虑为大理石骨病的可能,建议准时行骨骼 X 线检查,以 明确诊断；8. 行骨髓细胞形状学检查时抽取的骨髓液量不行过

14、多,以免稀释而影响骨髓增生程度的判定、细胞计数和分类结果；抽取骨髓液前注射器抽吸肯定量空气可利于少量骨髓液的打出,另外涂片前将载玻片倾斜30 40 ,取上半部分涂片可削减稀释的发生；9. 骨髓液取出后应立刻涂片,当骨髓液中纤维蛋白原或稚嫩细胞含量高时,极 易发生凝固,导致涂片失败；10. 涂片速度匀称, 挑选骨髓小粒部分涂片,推片与载玻片保持约30 角平稳向前推动至玻片另一端；要求厚度相宜,头、体、尾明显,细胞分布匀称；11. 送检骨髓涂片时,应同时附送23 张外周血涂片；12. 用于骨髓移植时,常采纳连续硬膜外麻醉,供者一般取俯卧位,采纳多部 位分层抽取骨髓,用 1:100 肝素抗凝；【编号

15、】 1. 3【项目名称】腹腔穿刺术【操作要点】1. 适应证（1）诊断性穿刺：对于新发生的腹腔积液,或已有腹腔积液且有突然增多或伴 有发热的患者,为明确腹腔积液的性质,查找病因,帮助诊断；（2）大量腹水引起严峻胸闷、呼吸困难等症状,患者难以忍耐时,可适当放腹水以缓解症状；一般每次放腹水不超过30006000ml；（3）向腹腔内注入抗生素或化疗药物,以帮助治疗疾病；（4）形成人工气腹,进行腹腔镜检查；2. 禁忌证（1）严峻腹内胀气；（2）大月份妊娠；（3）神志障碍不能合作者；（4）既往手术或炎症所致腹腔内广泛粘连者；（5）肝性脑病先兆,放腹水可加速肝性脑病发作；（6）非腹水患者,如庞大卵巢囊肿、棘

16、球蚴病性囊性包块等；3. 物品预备（或术前预备）及相关点（1）器械预备：常规消毒治疗包1 个（内有两把镊子、两个弯盘）,无菌腹穿包 1 个（内有腹穿针、纱布、洞巾、止血钳）试管、注射器（ 5ml 1 个、 50ml 1 个）；,持物钳筒,消毒棉球及留检标本（2）常规腹部查体确定腹水,应用超声行腹水定位；（3）询问患者是否麻醉药物过敏,向患者交代腹穿的目的及腹穿可能显现的不 良反应或并发症（如出血,穿孔,局部感染,腹穿失败等）并签定知情同意书（4）嘱患者排空膀胱,以免穿刺时损耗膀胱；（5）穿刺前测量腹围、脉搏、血压和腹部体征,以观看病情变化；4. 操作过程（1）穿刺点的挑选：一般常选于左下腹脐与

17、髂前上棘连线中外 1/3 交点；也可 取脐与耻骨联合连线中点上方 1. 0cm,偏左或偏右 1. 5cm处（此处无重要脏器且易愈合）；侧卧位选脐水平线与腋前线或腋中线延长线相交处（此处常用于诊 断性穿刺）；对少量或包裹性腹水,需超声引导下定位穿刺；穿刺点均应躲开腹壁静脉；留意：确定穿刺部位后再行叩诊检查核实；（2）消毒：洗手,确定换药包有效期后打开换药包,外层用手打开,内层用 持物钳打开,并钳夹酒精棉球、碘酒棉球于弯盘中；穿刺部位常规消毒（以穿刺点为中心,直径约 15cm）,留意：消毒时先碘酒后酒精,酒精脱碘两次；第 一次不要超过碘酒消毒范畴,其次次掩盖碘酒；消毒后将换药包置于物品车下方医疗垃

18、圾处待处理；（3）麻醉：确定穿刺包有效期后打开穿刺包第一层包布,带无菌手套,打开第二层包布,检查器械是否齐全（穿刺针、纱布、止血钳、洞巾）,助手放入5ml及 50ml 注射器,检查穿刺针是否通气、漏气；铺消毒洞巾,助手固定；助手及术者核实利多卡因后,术者用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层逐层做局部浸润麻醉（留意：先进针,回吸,注射麻醉药物,进针）；（4）麻醉生效后, 术者左手固定穿刺处皮肤,右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁,待感到针尖抗击突然消逝时,表示针尖已穿过腹膜壁层,即可抽取和引流腹水；（5）固定穿刺针,接上注射器,松开止血钳,抽出积液,当抽满注射器时,由 助手以钳子夹闭橡皮管,以防空气进入腹腔

19、；取下注射器排空腹水,再将注射 器接回橡皮管,放开钳子重新抽液,如此反复；（6）诊断性穿刺者,可用注射器抽取腹水50100ml 常规送检,并进行培育、涂片及脱落细胞学检查（送检标本待穿刺完毕后装入试管中）；疑为化脓性感染 时,腹水需抽尽,助手用无菌试管留取标本进行涂片镜检、细菌培育及药敏试 验；（7）大量放液时用针尾连接引流袋,助手用止血钳固定穿刺针,将腹水引流入 引流袋中记量；（8）穿刺完毕,拔出穿刺针掩盖无菌纱布,胶布固定,留意粘贴胶布与身体纵 轴垂直,超出敷料宽度一半；腹水量多者束紧腹带；如遇穿刺针孔连续有腹水 渗漏时,可用蝶形胶布封闭；（9）术后嘱患者保持穿刺部位局部干燥（10）由助手

20、将患者护送回病房；3 天,如有不适准时通知医务人员；（11）整理物品,在处置室冲洗穿刺针针头并回收送到供应室消毒,注射器针头放入锐物筒中,注射器针筒及帽子口罩手套放入医疗废物筒中；（12）书写操作记录；【学问点及留意事项】1. 严格无菌操作,防止腹腔感染；2. 术中严密观看患者面色及生命体征,如发觉头晕、恶心、心悸、气促、脉快、晕厥、休克等表现应立刻停止操作,并作适当处理；3. 腹腔放液不宜过快过多,肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml,以免诱发肝性脑病和电解质紊乱,但在补充输注白蛋白的基础上,也可以适当增加放液量；4. 腹腔穿刺时如未能抽出液体或者液体流出不畅,可将穿刺针退至皮下,稍作

21、 移动转变方向或变换体位再次穿刺；5. 大量腹水患者,为防止腹腔穿刺后腹水渗漏,在穿刺时留意勿使皮肤至腹膜 壁层位于同一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,稍向四周移动穿 刺针尖,然后再向腹腔穿刺；6. 如为血性腹水,留取标本后停止放液；7. 有肝性脑病先兆者,禁忌腹腔穿刺放腹水；8. 粘连型结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、动脉瘤患者应慎行或禁忌腹腔穿刺；【编号】 1. 4【项目名称】腰椎穿刺术【操作要点】1. 适应证（1）诊断性穿刺 中枢神经系统感染,如病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎等疾病的诊断与鉴别诊断,也可用于此类感染性疾病的

22、疗效判定； 测定脑脊液压力； 疑诊原发性颅脑肿瘤或其他部位恶性肿瘤颅脑转移,如中枢神经系统白血 病； 疑诊脑血管破裂、栓塞以及蛛网膜下腔出血； 行脑脊液动力学试验,明白有无椎管梗阻性疾病； 注入造影剂,行气脑造影、脊髓造影等检查；（2）治疗性穿刺 经腰椎穿刺放出适量脑脊液,以降低颅内压； 颅脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血以及颅脑手术后,腰椎穿刺放出血性脑脊液,可减轻脑膜刺激症状,削减蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜下腔粘连以及脑积水发生 的可能； 中枢神经系统感染、肿瘤等疾病,可于椎管内注入抗菌素或化疗药物进行治 疗； 急性枕骨大孔疝,经脑室穿刺引流病情无好转时,可经椎管内加压注入生理 盐水,使小脑扁桃体复位

23、,抢救生命； 蛛网膜粘连的患者,可经蛛网膜下腔适量注射水或气体治疗； 颅内压过低患者可于椎管内注射生理盐水以缓解顽固性低颅压头痛；（3）硬膜外麻醉 下腹部、盆腔、会阴部以及下肢手术,可经鞘内注射麻醉药物；2. 禁忌证（1）颅内压明显上升、有明显视乳头水肿或脑疝先兆者；（2）颅底骨折或其他缘由引起脑脊液漏者；（3）颅后窝占位性病变或伴有脑干症状者；（4）颅脑外伤并脊柱损耗者,应在判明脊椎损耗情形后酌情进行；（5）穿刺局部皮肤、软组织或脊柱感染者；（6）术后颅内引流条、引流管尚未拔除时腰椎穿刺要谨慎；（7）病情严峻、全身情形极其衰竭的重危患者；3. 物品预备治疗盘 内有消毒液、棉棒、胶布等 、腰椎

24、穿刺包、消毒手套、2利多卡因、注射用药及测压管等,欲行细菌培育者预先预备无菌培育瓶；4. 操作过程（1）挑选合适体位患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头尽量向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干尽可能弯曲成弓形；或由助手在操作者对面用一手抱住患者头部,另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后凸增宽椎间隙,便于进针；（2）确定穿刺部位一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,该部位相当于第 34 腰椎棘突间隙, 有时也可在上一或下一腰椎间隙进行；新生儿腰椎穿刺宜在第 3、4 或第 4、 5 腰椎间隙进行,不能上移以免损耗脊髓；（3）消毒麻醉 15cm,操作者戴无 术前常规以碘伏消毒局部

25、皮肤,范畴不小于穿刺点四周菌手套,铺无菌洞巾,后用2利多卡因行局部皮肤、皮下组织及椎间韧带浸润麻醉；（4）穿刺 术者以左手拇指、食指或食指、中指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,进针方向垂直于病人背部并略斜向头侧,沿棘突间隙刺入； 成人进针深度约为46cm,儿童就为 24cm；当针尖穿破韧带与硬脊膜时,有明显突破感,此时可将针芯渐渐抽出（以防脑脊液快速流出,诱发脑疝）（5）测脑脊液压力,可见脑脊液缓慢流出；嘱患者全身放松,双下肢伸展,自然呼吸；在放液前先接上测压管测量压力,正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH 2O 或 40 50 滴 / 分钟,如连续做Queckenstedt 试验,可明白蛛网

26、膜下腔有无堵塞；即在测定初压后,由助手先 压迫一侧颈静脉约 10 秒,再压另一侧, 最终同时按压双侧颈静脉；正常情形下,在压迫颈静脉后,脑脊液压力立刻快速上升一倍左右,解除压迫后 l0 20 秒,快速降至原先水平,称为梗阻试验阴性,提示蛛网膜下腔通畅；如压迫颈静脉 后,不能使脑脊液压力上升,就为梗阻试验阳性,提示蛛网膜下腔完全堵塞；如施压后脑脊液压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,提示有不完全堵塞；不过,凡颅内压增高者,禁作此试验；（6）留取标本： 如压力不高或稍高, 移去测压器, 送检可缓慢放脑脊液 26ml,留取标本送常规、生化以及免疫学等检查；如需做培育时,应用无菌操作法留 取标本；放液终止

27、后再测脑脊液终压；（7）鞘内给药：如需鞘内注射药物,可用生理盐水稀释后缓慢注入；（8）按压固定：术毕,插入针芯,拔出穿刺针；按压 掩盖,胶布固定；l 2 分钟,以无菌纱布（9）术后嘱病人去枕平卧或俯卧46 小时,有严峻颅内压增高者需卧床l 2日,以免引起术后低颅压头痛,并定时观看呼吸、脉搏、瞳孔及血压等；（10）书写操作记录【学问点及留意事项】1. 严格把握适应证及禁忌证,凡疑有颅内压上升者第一必需行眼底检查,如有 明显视乳头水肿或脑疝先兆者,禁忌穿刺；凡患者处于休克、衰竭或濒危状态及局部皮肤有炎症、颅后窝占位性病变者均禁忌穿刺；2. 腰穿前 2 小时内不宜用甘露醇等脱水药物,以免影响脑脊液的

28、真实压力；3. 穿刺时患者如显现呼吸、脉搏、面色反常等症状时,应立刻停止操作,并作 相应处理；4. 留意勿将局麻药注入蛛网膜下腔；5. 如 1 次穿刺不胜利, 可将穿刺针退至皮下, 更换穿刺方向或转变穿刺椎间隙,如向上或向下移动个椎间隙后连续穿刺；6. 穿刺针接近最终深度时应缓慢进针,以免损耗马尾神经或血管,以致产生下 肢疼痛或血液污染脑脊液而影响结果判定；稍微损耗时脑脊液滴出数滴后红色即可消逝,化验结果可供参考；严峻损耗应待 行穿刺,就脑脊液中仍混有血液成分；57 天后重新进行穿刺,过早进7. 脑脊液压力过高时留取脑脊液少量够检验即可,速度要慢,可利用针芯掌握 脑脊液滴出速度,防止诱发脑疝；

29、必要时术后滴注甘露醇等脱水药物；8. 如脑脊液压力过低并排除椎管梗阻,不应再放脑脊液,让病人平卧,多饮盐 开水,必要时可静滴等渗或低渗盐水；9. 鞘内注射药物时, 应先放出与药物等量脑脊液,然后再缓慢注入稀释后药物；鞘内注药时化疗药物应边稀释边缓慢注入,注入时间大于 10 分钟,以免引起化 学刺激性脑膜炎；10. 术后务必嘱患者去枕平卧或俯卧6 小时,严峻颅内压增高者需卧床l 2 日,以免引起术后低颅压头痛,同时亲密观看呼吸、脉搏、瞳孔及血压等的变化；【编号】 1. 5 【项目名称】三腔两囊管置管术【操作要点】1. 适应证 肝硬化食管下段、胃底静脉曲张破裂出血局部压迫止血；2. 禁忌证 严峻冠

30、心病、高血压、心功能不全者慎用3. 物品预备（或术前预备）及相关点（1）治疗盘（内有治疗巾） 、三腔二囊管、 50ml 注射器、止血钳 3 把、无菌包（弯盘一个、无菌纱布 2 块）、石蜡油、 0.5kg 重物（沙袋或者盐水瓶） 、胶布、治疗碗内盛凉开水、胃肠减压器、滑轮、绳、血压计；（2）向患者说明目的,讲解协作要点并签订知情同意书；4. 操作过程（1）操作者戴口罩、帽子；（2）检查三腔二囊管并标记：将三腔二囊管、50ml 注射器放入无菌弯盘内,戴无菌手套,取三腔二囊管,用 50ml 注射器抽瘪胃及食道囊内气体,然后在胃囊内注气 250300ml；食道囊 100200ml,放入水中观看气囊有否

31、漏气或变形；如囊壁匀称,膨胀良好,无漏气,完全抽出囊内气体；将三个腔分别标记；将石蜡油倒置于纱布上,润滑三腔二囊管的前端及气囊以利插管（抽瘪注气标记润滑）；（3）体位：向病人说明,取得患者懂得及合作；取平卧位、头偏向一侧（或取 半卧位,也可取左侧卧位） ；弯盘置于颈部；（4）在患者鼻腔内涂石蜡油,将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入,到咽喉部（大 约 1416cm）时嘱患者做吞咽动作使三腔二囊管顺势插入,插入 65cm,胃管内 抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内,特殊是反应差的患者肯定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体；（昏迷患者去枕平卧,头后仰,插入15cm时左

32、手将病人头部托起,使下颌靠近胸骨柄以加大咽部通道的弧度,便于管端沿咽后壁顺当滑行入胃）；将胃管前端用止血钳夹紧；（5）注气及牵引：证明三腔二囊管在胃内后,先用注射器向胃囊内注气 250300ml（囊内压 5070mmHg）,并用钳子钳住胃气囊开口端以免漏气,将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力,表示胃囊压于胃底贲门部；适度拉直三腔管,做好标记；在三腔二囊管的尾端前 10 20cm处用细绳扎住 0.5kg 重物,通过滑轮牵引三腔二囊管压迫胃底（牵引方向应顺身体纵轴与鼻唇部成 45 左右,沙袋距离地面 1015cm）,胶布固定；（6）经观看仍未止血者,再向食管囊注气 用止血钳夹紧食道气囊开口端；

33、100200ml（囊内压 3545mmHg）,（7）拔管：充气压迫一般不能连续超过 24 小时, 24 小时后需减压 1530min；减压前服石蜡油 20ml,10 分钟后将管向内略送（气囊、胃底粘膜分别）,去止血钳,气囊自行放气,抽取胃液观看是否有活动出血；一旦发觉活动出血,立即再行充气压迫；如无,30 分钟后仍需再充气压迫12h,再喝 20ml 石蜡油、放气减压,观看24h,如无出血可拔管；拔管前先口服20ml 石蜡油,气囊内气体抽尽,缓慢拔出；食道囊压迫（8）整理用物,安置病人；【学问点及留意事项】812h 为宜,放气 1530 分钟；1. 操作最好在呕血的间歇进行,向清醒患者说明操作目

34、的,取得患者协作；以 免引起胃液反流进入气管引起窒息；2. 操作中同时进行严密监护,应用降门脉压药物和止血药物,并做好内镜下套 扎,硬化剂治疗或手术治疗的预备；3. 一般胃囊先充气压迫观看止血成效,假如胃囊先充气压迫后无活动性出血,就食管囊不必充气, 以减轻并发症及患者痛楚,约 80%的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的,由于压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流；食管 囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适、疼痛、咳痰,患者难以耐受,增加患者 的痛楚,没有必要一开头都将食管囊充气压迫,只有当胃囊压迫后仍有出血者 才将食管囊充气压迫；4. 压迫 24 小时后宜减压放气,以防气囊压迫过久引起黏膜糜

35、烂；5. 牵引沙袋不宜过重,以防压迫太重引起黏膜糜烂；6. 留意检查气囊是否漏气,以免达不到压迫止血目的；7. 加强护理,防止窒息的发生；告知患者不宜咽唾液、痰液,以免误入气管引 起吸入性肺炎；如充气后患者显现呼吸困难,必需准时放气；8. 防止鼻翼压迫性坏死,最好用牵引装置；鼻孔用棉花等松软东西垫加,以免 压迫摩擦；9. 三腔管填塞一般以 3 5 天为限,如有连续出血,可适当延长填塞时间；出血停止 24 小时后,应在放气状态下再观看【编号】 1. 6 【项目名称】洗手【操作要点】24 小时,如仍无出血,方可拔管；1. 物品预备 ：肥皂或洗手液,流淌水洗手设施,最好是非手触式式水龙头；2. 操作

36、过程（1）流淌水淋湿双手；（2）取适量肥皂或洗手液匀称涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（3）仔细揉搓双手全部皮肤至少15 秒钟,详细步骤可称为“ 六步洗手法”掌心相对,手指并拢,相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓,交替进行；掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指关节在对侧掌心旋转揉搓,交替进行；一手握住另一手拇指旋转揉搓,交替进行；五指尖并拢在对侧手掌心旋转揉搓,交替进行；（4）流淌水完全冲净双手,擦干；【编号】 1. 7【项目名称】戴摘口罩【操作要点】1. 物品预备 ：外科口罩和医用防护口罩；2. 操作过程（1）戴外科口罩 洗净双手；将口罩罩住鼻、口及下巴,口罩下方带系于颈后,上方带系于

37、头顶中后部；双手指尖放在鼻夹上向内按压,由中间向两侧移动,使鼻夹紧贴鼻梁；（2）戴医用防护口罩 洗净双手,一般应戴好帽子；一手托住防护口罩将口罩罩住鼻、口及下巴,有鼻夹的一面朝外；用另一只手将口罩下方系带拉过头顶,置于颈后,再将上方系带拉至头顶中 后部；双手指尖放在鼻夹上向内按压,由中间向两侧移动,使鼻夹紧贴鼻梁；双手盖住防护口罩快速呼气,如有漏气应调整到不漏气为止；（3）摘口罩先解开口罩下方系带,再解开上方系带, 留意不要接触口罩外面（污染面）,用手拿着口罩系带丢至医疗废物容器内；【编号】 1. 8【项目名称】穿脱隔离衣【操作要点】1. 物品预备 ：口罩,帽子,手消毒液,洗手设施 2. 操作

38、过程（1）穿隔离衣 戴好帽子、口罩,取下手表,卷起衣袖；手持衣领,从衣架上取下隔离衣；两手将衣领撑开,内面对自己,勿接触外面；右手持领,左手伸入袖内,举手抖袖至臂上,露出左手持领,右手伸入袖内,举手抖袖露出右手；双手拉领,领带打结,留意衣袖不要触及帽子和衣领；系好袖带,此时双手已被污染；两手将隔离衣背后开口处边缘对齐,向左（或向右）折叠余外部分,将腰带 背后交叉,然后拉向胸前打结；留意不行用手接触衣服内面,亦不行将一边的 内面盖在另一边的外面,造成污染；穿好隔离衣后,只限在规定区域工作,不得进入清洁区；如穿清洁隔离衣可随便接触衣服内、外面,按程序穿好即可；（2）脱隔离衣 先解开腰带,再解开袖带,拉高衣袖；12 分钟,肥皂清水洗净擦干；双手在消毒液中浸泡 解开领带,伸手对侧袖口内,将袖口拉下过手；袖内的手隔着衣服将另一袖拉下；双手隔袖交替将衣服拉下,右手先脱出抓住衣领,左手随之脱出；两手持衣领将隔离衣内面朝外反折,然后再次对折用领带系好,挂在衣架上 备用（挂在污染区就衣服外面朝外）；摘帽子、口罩,再次洗手,离开操作区域；如隔离衣系一次性使用,应投入指定容器以备处理；【学问点及留意事项】1. 加强消毒隔离意识,防止传染病扩散；2. 留意隔离衣内面与外面的区分,穿脱次序