心衰基本常识与CRT植入适应证培训课件

1、心衰基本常识与CRT植入适应证心衰基本常识与CRT植入适应证心衰（心力衰竭、心功能不全）定义：是一种临床综合症，心脏无法维持足够的心输出量来适应代谢需求和静脉回流。心衰基本常识与CRT植入适应证2心衰（心力衰竭、心功能不全）定义：是一种临床综合症，心脏无法1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.HF 发病率和患病率患病率 世界范围, 22 million1 美国, 5 mill

2、ion2 中国，45百万发病率 世界范围, 每年2 million 新患者1美国, 每年500,000 新患者2心衰基本常识与CRT植入适应证31 World Health Statistics, WoNew York Heart Association 心功能分级Class I:日常活动没有症状Class II:体力活动轻度受限，休息时无症状, 但日常活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Class III:体力活动显著受限，休息时无症状，但轻微活动就会引起 疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Class IV:任何体力活动均会引起不适，甚至在休息时也会有症状心衰基本常识与CRT植入适应证4New

3、York Heart Association 心HF Classification: Evolution and Disease Progression心衰4阶段 (ACC/AHA Guidelines):Stage A: 患者有发生心衰的高危因素，但无心脏结构变化的病变Stage B: 患者有结构性变化但无心衰症状Stage C: 患者以往或现在有心衰症状，有心脏结构变化的病变Stage D: 患者为终末期疾病，需要特殊处理Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart

4、 Failure in the Adult, 2001心衰基本常识与CRT植入适应证5HF Classification: Evolution 心衰是21世纪心血管医生的最大挑战50%的患者合并3种或以上疾病平均服用6种药物78% 每年至少住院两次仅有10%的患者能够完全依从每年的处方治疗方案1/3的患者从未接受过正规的心衰处方心衰基本常识与CRT植入适应证6心衰是21世纪心血管医生的最大挑战50%的患者合并3种或以上心衰病因什么引起心衰?缺血性心脏病高血压特发性心肌病感染毒素瓣膜病长期心律失常心衰基本常识与CRT植入适应证7心衰病因什么引起心衰?心衰基本常识与CRT植入适应证7The Don

5、key Analogy 心功能不全限制了患者日常生活能力心衰基本常识与CRT植入适应证8The Donkey Analogy 心功能不全限制了患者日30%70%Diastolic DysfunctionSystolic Dysfunction(EF 40 %)左室功能不全收缩性: 收缩性/射血受损大约2/3心衰患者收缩功能不全 1舒张性: 充盈/松弛受损1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200心衰基本常识与CRT植入适应证930%70%Diastolic DysfunctionSys每搏量前负荷后负荷收

6、缩性心输出量心率左室收缩协调性室璧完整性瓣膜能力心功能的决定因素心衰基本常识与CRT植入适应证10每搏量前负荷后负荷收缩性心输出量心率左室收缩协调性心功能的决容量过负荷压力过负荷心肌细胞丧失收缩性受损LV 功能不全EF 40% 心输出量低灌注 收缩末期容量 舒张末期容量肺水肿 左室功能不全心衰基本常识与CRT植入适应证11容量过负荷压力过负荷心肌细胞丧失收缩性受损LV 功能不全EF心衰症状的血液动力学基础LVEDP 左房压 肺毛细血管压 肺水肿心衰基本常识与CRT植入适应证12心衰症状的血液动力学基础LVEDP 心衰基本常识与左室功能不全收缩性和舒张性症状活动时呼吸困难阵发性夜间呼吸困难心动过

7、速咳嗽咯血体征肺底部罗音肺水肿S3 奔马律胸腔积液Cheyne-Stokes 呼吸心衰基本常识与CRT植入适应证13左室功能不全收缩性和舒张性症状体征心衰基本常识与CRT植入代偿机制 Frank-Starling 机制 神经激素激活 心室重构心衰基本常识与CRT植入适应证14代偿机制 Frank-Starling 机制心衰基本常识与CFrank-Starling Mechanisma.休息时无心衰症状b.心功能不全导致心衰c.进展性心衰A，B和C：A示健康人在前负荷增加（心室充盈時肌体的拉伸）心脏能力的增加；B示同樣个体有进展性的LV收縮能力下降時，会有延伸的代偿性的舒張容积增加，但少于正常人

8、的每搏輸出量；C代表随着心衰的加重，代偿机制最大，引起肺充血，心輸出量下降而运动困难。最终由于心肌代偿能力下降而使曲线逐步向下代偿机制心衰基本常识与CRT植入适应证15Frank-Starling MechanismA，B和C：神经激素激活多种激素系统维持正常的心血管的动态平衡，包括：SNS，交感神经RAAS，血管紧张素抗利尿激素代偿机制心衰基本常识与CRT植入适应证16神经激素激活代偿机制心衰基本常识与CRT植入适应证16Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I):39-52. CNS 交感疾病进展 心脏交感活性1-receptors2-re

9、ceptors1-receptors血管收缩，水钠滞留心脏毒性，心律失常增加 肾脏交感活性+ 周围血管床Activationof RAS1-b1-心衰交感激活心衰基本常识与CRT植入适应证17Packer. Progr Cardiovasc Dis. 血管收缩氧化应激细胞生长蛋白尿LV 重构血管重构血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 IIAT I 受体肾素血管紧张素转换酶 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)代偿机制： 心衰基本常识与CRT植入适应证18血管收缩氧化应激细胞生长蛋白尿LV 重构血管重构血管紧张素原MAP = (SV x HR) x TPR肾素-血管紧张素-醛固酮系统( 肾

10、灌注）水钠滞留口渴交感增强血管收缩肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)：代偿机制心衰基本常识与CRT植入适应证19MAP = (SV x HR) x T左室功能不全心输出量和血压降低Frank-Starling机制重构神经体液激活心输出增加 (通过收缩性和心率增加）血压增高 (通过血管收缩和血容量增加)心输出量增加(前后负荷增加)心衰恶性循环心衰基本常识与CRT植入适应证20左室功能不全心输出量和血压降低Frank-Starling机评价心衰心衰基本常识与CRT植入适应证21评价心衰心衰基本常识与CRT植入适应证21评判心衰病史体检实验室和诊断检查心衰基本常识与CRT植入适应证22评判心衰

11、病史心衰基本常识与CRT植入适应证22新发心衰的诊断评估ECGChest x-ray血液检查超声 心衰基本常识与CRT植入适应证23新发心衰的诊断评估ECG心衰基本常识与CRT植入适应证23心脏扩大心衰基本常识与CRT植入适应证24心脏扩大心衰基本常识与CRT植入适应证24M-Mode Echo2D EchoRALARVLVSeptumLV cavityLV Wall新发心衰的诊断评估心衰基本常识与CRT植入适应证25M-Mode Echo2D EchoRALARVLVSept新发心衰的诊断评估确定心功能不全类型 (收缩性 vs. 舒张性)确定病因评估预后指导治疗心衰基本常识与CRT植入适应证

12、26新发心衰的诊断评估确定心功能不全类型 (收缩性 vs. 舒张当前的心衰治疗心衰基本常识与CRT植入适应证27当前的心衰治疗心衰基本常识与CRT植入适应证27心衰管理的恶性循环慢性心衰医师诊所 急诊室住院 体重口服速尿静脉利尿或入院利尿& 回家心衰基本常识与CRT植入适应证28心衰管理的恶性循环慢性心衰医师诊所 急诊室住院 体重口服速一般措施生活方式改进:减轻体重戒烟避免酒精和其他心脏毒性物质运动锻炼治疗方案:处理高血压、高脂血症、糖尿病、心律失常冠脉血管再通抗凝免疫限盐每日测体重门诊密切监测心衰基本常识与CRT植入适应证29一般措施生活方式改进:治疗方案:心衰基本常识与CRT植入适应心衰治

13、疗药物治疗外科治疗电学治疗心衰基本常识与CRT植入适应证30心衰治疗药物治疗心衰基本常识与CRT植入适应证30药物治疗 地高辛增加心肌收缩减少交感和肾素体系激活临床研究发现长期地高辛治疗:减轻症状增加运动耐力改善血液动力学降低心衰恶化危险降低心衰失代偿住院危险不改善生存心衰基本常识与CRT植入适应证31药物治疗 地高辛心衰基本常识与CRT植入适应证31地高辛Like the carrot placed in front of the donkey心衰基本常识与CRT植入适应证32地高辛Like the carrot placed in f药物 治疗利尿剂缓解液体潴留改善运动耐力方便其他心衰药物

14、运用患者可以根据体重变化自己调节利尿剂量常见并发症有电解质紊乱不应当单独使用治疗心衰使用剂量越大和死亡率增加相关心衰基本常识与CRT植入适应证33药物 治疗利尿剂心衰基本常识与CRT植入适应证33药物 治疗ACE Inhibitors 阻断血管紧张素I 向血管紧张素II转变;预防心功能恶化所有心衰患者均推荐缓解症状，改善运动耐受降低死亡危险，降低疾病进展益处可能在启动治疗1-2 月内不明显心衰基本常识与CRT植入适应证34药物 治疗ACE Inhibitors 心衰基本常识与CRT利尿剂和ACE InhibitorsReduce the number of sacks on the wagon

15、心衰基本常识与CRT植入适应证35利尿剂和ACE InhibitorsReduce the n药物 治疗Beta-Blockers阻断过度交感激活而对心脏起保护作用短期内, BB 降低心肌收缩性;13个月后增加EF长期、双盲研究显示 在特定的BB治疗可以改善症状1与传统HF治疗合用，降低发病和死亡或疾病进展11 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.心衰基本常识与CRT植入适应证36药物 治疗Be

16、ta-Blockers1 Hunt, SA,-BlockersLimit the donkeys speed, thus saving energy心衰基本常识与CRT植入适应证37-BlockersLimit the donkeys s药物 治疗醛固酮拮抗剂耐受良好减少心衰相关发病和死亡一般用于NYHA Class III-IV 心衰副作用包括高钾血症等、肌酐应当密切监测心衰基本常识与CRT植入适应证38药物 治疗醛固酮拮抗剂心衰基本常识与CRT植入适应证38药物 治疗ARBs阻断 AT1 受体临床实践中，ARBs主要用于ACEI 不耐受如长期咳嗽或血管性水肿等患者心衰基本常识与CRT植入适

17、应证39药物 治疗ARBs心衰基本常识与CRT植入适应证39心衰药物治疗小结无症状性轻中度 中重度心衰左室功能不全心衰ACE I地高辛地高辛Beta blocker利尿剂利尿剂ACE IACE IBBBB醛固酮拮抗剂心衰基本常识与CRT植入适应证40心衰药物治疗小结无症状性轻中度 中心衰患者处理流程判断左室功能( 超声心动图, 核素造影)EF 40%判断容量状态液体潴留的症状和体征没有液体潴留的症状和体征利尿剂调整剂量到无容量过度状态ACE Inhibitorb-blockerDigoxin心衰基本常识与CRT植入适应证41心衰患者处理流程判断左室功能( 超声心动图, 核素造影)EF心衰的器械

18、治疗心脏再同步治疗(CRT)双室起搏植入式除颤器 (ICD)CRT + ICD心衰基本常识与CRT植入适应证42心衰的器械治疗心脏再同步治疗(CRT)心衰基本常识与CRT植心脏再同步治疗（CRT)Increase the donkeys (heart) efficiency心衰基本常识与CRT植入适应证43心脏再同步治疗（CRT)Increase the donke心衰基本常识与CRT植入适应证培训课件正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降心衰基本常识与CRT植入适应证45正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰基本常识与CRT植CRT如何达

19、到心室同步左室电极植入途径方法经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉心膜外途径需要开胸创伤相对大静脉植入失败后采用心衰基本常识与CRT植入适应证46CRT如何达到心室同步左室电极植入途径方法心衰基本常识与双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极心衰基本常识与CRT植入适应证47双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极心衰基本常识起搏治疗心衰人体示意图心衰基本常识与CRT植入适应证48起搏治疗心衰人体示意图心衰基本常识与CRT植入适应证48左侧图片是植入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小植入后胸片变化心衰基本常识与CRT植入适应证49左侧图片是植

20、入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片植入后胸植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正心衰基本常识与CRT植入适应证50植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复A:植入前左室收缩末期容积B:植入一月后左室收缩末期容积心衰基本常识与CRT植入适应证51二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重患者适应证CRT device:（ ESC/ACC/AHA 及CSPE I 类适应证）中重度心衰(NYHA Class III/I

21、V) patients 完整药物治疗依然反复发作QRS 120 msecLVEF 35%CRT plus ICD:Same as above with ICD indication心脏再同步治疗心衰基本常识与CRT植入适应证52患者适应证心脏再同步治疗心衰基本常识与CRT植入适应证52ACC/AHA/HRS 2008 CRT 指南心衰基本常识与CRT植入适应证53ACC/AHA/HRS 2008 CRT 指南心衰基本常识与严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗*左心室射血分数(LVEF) 0.12s，窦性节律，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)是经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA

22、) III级或非卧床IV 级心衰症状患者的治疗适应证. 左心室射血分数(LVEF) 0.12s， 和AF，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)对经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者是合理的. 左心室射血分数(LVEF) 35%，有纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状接受优化药物治疗、需要经常依赖心室起搏的患者，CRT是合理的. IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII

23、IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of surviv

24、al with good functional capacity for more than 1 year.心衰基本常识与CRT植入适应证54严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗*左心室射血分数(L严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗*左心室射血分数(LVEF) 35%，有纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状接受优化药物治疗，需要进行永久起搏器和/或ICD但预计有频繁心室起搏植入的患者，可能需要考虑CRT. CRT不是 LVEF降低没有心衰症状并无起搏适应证患者的适应证. CRT不是那些主要有慢性非心脏条件导致功能状况和 预计寿命受限患者的适应证. IIIIIaIIaI

25、IaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patie