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文档简介

1、病案质量书写规则格式要求记录内容病史查体诊断治疗分析资料规格纸质式样标识病案质量管理内容下一页病案质量要求病案首页门急诊诊断由医师确定入院诊断主次为序出院诊断本科疾病在前他科疾病在后病案内容病案首页是否有缺项、错误或填写不全病史记录是否有主诉，病史是否记录不全病案质量管理的要求下一页上一页病案质量评价标准病案编号准确率100%新建病案各项目填写符合率98%病人姓名索引排位准确率98%分科挂号准确率98%查找病案分科传送准确率98%差错缺点现象忽职守泄漏病案资料内容。无借条或批准手续，擅自出借病案。写错或计算机录错病案号。挂号明显挂错科别。病案质量评价标准下一页上一页针对病案质量的薄弱环节，抓重

2、点，抓规范化，提出具体整改意见和落实措施。(一)系统分析病案质量存在的问题：1.病案首页：如疾病名、手术名中英文混写等。2.主诉：常以诊断代替主诉。3.病史：重点不突出，主诉和现病史脱节等。4.诊断方面：诊断依据不充分；诊断不及时；诊断未按ICD-9书写；主次诊断排序不科学。5.治疗方面：治疗不及时；治疗不合理；治疗不全面、不彻底。6.病程记录方面：三级查房质量不高；记录如流水帐，内容空洞；对涉及医疗责任方面的内容记录不全。7.护理文件：体温单的点线描绘欠清晰等；医嘱单常漏执行时间及签名等； 护理记录中护理诊断欠妥等。8.其它：病案外观不够整洁等。事先控制下一页上一页(二)重点抓管理：1.加强

3、管理，使病案规范化。2.加强培训，提高病案书写人员的素质。3.确保安全医疗，提高病案内在质量。强化岗位职责和坚持三级医师查房制度。4.各科成立病案质量控制(QC)小组。5.建立病案质量三级管理控制系统。事先控制下一页上一页环节检查(Link Check)(一)院部坚持每周1次全院行政大查房：查房时检查病房病案35份。(二)发挥一级质控网的作用：每月科室随机抽样自查、互查。(三)建立全院临床主治医师分批进病案室负责质量监控制度：每期15天，这样既加强了归档病案的监控，又提高了全院主治医生自身的病案质量。(四)建立副主任医师(主任医师)、副主任护师对病案审阅评分制度环节检查下一页上一页终末质量评定(End Evaluation)病案质量委员会汇总各类检查结果，定期召开质量分析会，讨论有关问题，

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