双侧下肢静脉曲张临床路径(共10页)

1、双侧静脉曲张(jngmi-qzhng)临床(ln chun)路径（2015年版）一、下肢静脉曲张临床路径标准(biozhn)住院流程（一）适用对象。第一诊断为双下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中

2、华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术。2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除/环形缝扎/透光刨吸/电凝/激光闭锁等不同手术方式。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I83下肢静脉曲张疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-3天。1.必须(bx)检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便(dbin)常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病(jbng)筛查（乙肝

3、、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。2.根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图和肺功能检查。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，预防性用药时间为1-2 天。（八）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻。2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。 3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复5-7天。1.必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定。2.术后用药：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2

4、004285号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间1-2天。（十）出院标准。 1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院(zh yun)恢复时间相应延长。二、双侧下肢(xizh)静脉曲张临床(ln chun)路径表适用对象：第一诊断为双下肢静脉曲张（ICD-10：183）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

5、日 标准住院日：8-11天时间住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作询问病史与体格检查病历书写上级医师查房及术前评估初步确定手术日期上级医师查房完成术前准备与评估完成术前小结、上级医师查房记录等根据体检及辅助检查结果讨论制定手术方案完成必要的相关科室会诊向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱：外科护理常规二级护理陪客普食临时医嘱：血常规尿液分析大便常规+OB凝血功能生化I免疫九项双下肢血管彩超154018137538145202长期医嘱：外科护理常规二级护理陪客普食 0.9%NS 500ml IVgtt

6、 Qd 0.9%NS 100ml+头孢唑林1.0 IVgtt Bid 0.9%NS 100ml+头孢替安1.0 IVgtt BID0.9%NS 100ml+美洛西林4.0 IVgtt BID临时医嘱明日准备于会诊麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎、抽剥术备皮术前禁食头孢唑林1.0 皮试头孢替安1.0 皮试美洛西林4.0 皮试3.092.4115.6主要护理工作介绍病房环境、设施及设备告知手术相关注意事项告知医院规章制度入院护理评估戴腕带指导卫生处置入院护理评估发放一次性塑具体检费健康咨询卫生垃圾处理费二级护理住院诊查费陪护费点连式止血带床位费消除患者的紧张情绪晨晚间护理 患肢破溃伤口护理大换药2次0

7、.895.04194.75267012.94657宣传教育及心理护理执行术前医嘱心理护理晨间空腹抽血（每增加试管一个加一元）床位费陪护费卫生垃圾处理费二级护理健康咨询执行术前医嘱术前相关注意事项宣教心理疏导备皮：备皮包 护理产垫 一般专项擦浴术前部位标识发放手术衣、核对腕带消除患者的恐惧心理461264.752.36.897.5病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（手术日）住院第4-5天（术后第1天）主要诊疗工作手术完成手术记录术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代术后注意事项上级医师查房完成术后病程记录查看患肢情况及伤口观察生命体征

8、变化重点医嘱长期医嘱：外科术后护理常规一级护理术后6小时半流质陪客5%GS500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD 拜阿司匹林0.1 口服 qd 抗生素使用 0.9%NS 100ml+头孢唑林1.0 IVgtt Bid 0.9%NS 100ml+头孢替安1.0 IVgtt BID0.9%NS 100ml+美洛西林4.0 IVgtt BID临时医嘱：今日在会诊麻醉下行大隐静脉高位结扎、抽剥术吸氧 0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD止呕药物如：胃复安10mg 肌注 止痛药物如：氯诺西康8mg 肌注 蛇毒血凝酶 1单位 IV4.416.592.4115.649

9、.30.3512.838长期医嘱外科术后护理常规术后6小时半流质一级护理陪客 拜阿司匹林0.1 口服 一日一次5%GS +10%KCL 10ml IVgtt QD 抗生素使用 0.9%NS 100ml+头孢唑林1.0 IVgtt Bid 0.9%NS 100ml+头孢替安1.0 IVgtt BID0.9%NS 100ml+美洛西林4.0 IVgtt BID临时医嘱：止呕药物如：胃复安10mg 肌注 止痛药物如：氯诺西康8mg 肌注16.54.492.4115.60.3512.8主要护理工作观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复情况观察患肢情况伤口渗出情况心理及生活护理一级护理做好手术室及病房交接、

10、铺麻醉床床位费陪护费卫生垃圾费健康咨询执行术后医嘱吸氧：吸氧管 吸氧6h 每小时2.5心电监护24h负极片5个动静脉置管护理2次肝素帽皮试静脉输液医用护理产垫尿量监测4次 每次7.5导尿：超滑导尿管 导尿包 导尿术 引流袋更换 留置导尿观察患肢末梢血运情况观察伤口渗出情况观察胃肠道反应及麻醉恢复情况静脉注射止血药2次肌肉注射止疼药肌肉注射止吐药心理及生活护理严格床边交接班，加强巡视846124.7531.5153022.583.7666.89306.3626.59.531833指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理及生活护理二级护理床位费陪护费卫生垃圾费健康咨询静脉输液动静脉置管护理

11、2次一般尿量监测4次留置尿管会阴擦洗2次静脉注射止血药2次肌肉注射止疼药肌肉注射止吐药观察患者术后功能锻炼伤口渗出情况指导训练膀胱功能心理及生活护理646124.756830115833病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天（术后第2 日）住院第6-7天（术后第3-4天）住院第8-11天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房术后病程记录查看下肢情况及伤口观察生命体征变化上级医师查房术后病程记录查看下肢情况及伤口观察生命体征变化上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等文件向患者告知出院后注意事项：如复查时

12、间、出现疾病意外情况时的处理等观察生命体征变化重点医嘱长期医嘱： 二级护理普食 拜阿司匹林0.1 口服 一日一次5%GS500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS 100ml+头孢唑林1.0 IVgtt Bid 0.9%NS 100ml+头孢替安1.0 IVgtt BID0.9%NS 100ml+美洛西林4.0 IVgtt BID临时医嘱：16.54.492.4115.6长期医嘱：二级护理普食5%GS500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS 100ml+头孢唑林1.0 IVgtt Bid 0.9%NS 100ml+头孢替安1.0 IVgtt B

13、ID0.9%NS 100ml+美洛西林4.0 IVgtt BID临时医嘱：4.492.4115.6长期医嘱：停医嘱临时医嘱：今日出院主要护理工作指导患者术后功能锻炼观察下肢情况伤口渗出情况心理及生活护理二级护理床位费陪护费卫生垃圾费健康咨询静脉输液动静脉置管护理2次特大换药2次无菌敷贴8个拔尿管一般专项护理4次指导训练膀胱功能646124.75689584.830指导患者术后功能锻炼观察下肢情况伤口渗出情况心理及生活护理二级护理床位费陪护费卫生垃圾费健康咨询特大换药2次无菌敷贴8个646124.759584.8指导办理出院手续拆线刀片特大换药2次3.795病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护