经皮椎体成形术以及经皮后凸成形术的相关问题与对策

1、经皮椎体成形术以及经皮后凸成形术的相关问题与对策AAOS 20012006脊柱外科相关学会北美脊柱外科学会国际腰椎研究学会欧洲脊柱学会微创脊柱外科学会亚太微创脊柱外科学会美国微创脊柱外科学会国际微创脊柱外科学会 J Bone Joint Surg. （Am） 20012006 脊柱外科相关杂志Whats New ？& Whats Hot ？Minimally Invasive Spine Surgery (MISS) 微创技术Percutaneous 经皮穿刺 ( PVP & PKP , IDET，Pedicle Screw)Spine Endoscopic ( MED, Thorascopy

2、)内窥镜Mini-open 小切口Image-guided and computer assisted 影像及计算机辅助Spinal arthroplasty 椎间关节成形Artificial Nuclear Replacement 人工髓核置换Artificial Total Disc Replacement 人工全椎间盘置换Dynamic Stabilization 动力固定Spinal biological solution 生物疗法Spinal fusion bone & graft substutite 脊柱融合与植骨材料Degenerative disc disease DDD 退

3、变性椎间盘疾病Spinal cord injury 脊髓损伤Top Focus：第六届亚太微创脊柱外科会议第七届亚太微创脊柱外科会议内容：MED &PELDThorascopyMini-OpenPVP&PKP经皮椎体成形术 和 经皮后凸成形术PVP & PKPPercutaneous Vertebroplasty, PVP1984年 法国 Galibert and Deramond 1987年 欧洲 第一篇文章 7例肿瘤1997年 美国 Jensen第一篇文章 骨质疏松性椎体压缩骨折2002年 美国 38,000例Percutaneous Kyphoplasty, PKP1999 年 美国 K

4、yphoXTM可膨胀球囊2000年 美国 536例(893椎)2002年 美国 16,000例2004年 以色列 Sky Bone Expender球囊PKP手术量与手术费用统计 1999-2004(cases)(Mil. US$)经皮椎体成形术 和 经皮后凸成形术PVP & PKPPUBMED2000.12.31 2001.12.312006.03.31PVP77 篇115篇606篇PKP0篇6篇188篇中国期刊全文数据库2000.12.31 2001.12.312006.03.31椎体成形术2篇10篇398篇椎体后凸成形术0篇0篇68篇经皮椎体成形术 和 经皮后凸成形术PVP & PKP手

5、术医生脊柱外科医生神经外科医生介入放射科医生疼痛科医生相关学科骨科学生物力学材料学放射影像学临床解剖学 发展速度快，关注程度高，普及范围广 我们的工作术式开展时间使用器材例数合计PVP2001年3月PMMA22例CPC20例Sr-HAC30例72例PKP2002年4月球囊 (Kypho)(早期) 6例2004年8月国产球囊（冠龙）12例2004年10月Sky-Bone-Expander27例32椎 2005年4月进口球囊(北奥-Kypho )12例24椎 2005年6月国产球囊28例46椎85例Vesselplasty2005年3月4例4椎4例截至2006年9月1号 合共159例我们的工作 （

6、1）郑召民. 经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压 缩骨折的临床初步报告.中国微创外科杂志.2001,1(6):334-335.郑召民. 经皮椎体成形术.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(2):115.郑召民. 经皮椎体成形术配套器械的研制及临床应用.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(6): 371.郑召民. 注射性锶羟基磷灰石在椎体成形术中的临床用.中华骨科杂志,2004,24(11):653.郑召民. 经皮注射自固化磷酸钙骨水泥治疗骨质疏 松性椎体压缩骨折的临床及实验研究. 中华创伤杂志,2005,21(3):238-239. 郑召民. 经皮Sky可膨胀式椎体成形系统行椎体后凸成形术的 临床

7、初步报告.中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):166-169. 郑召民.球囊与Sky骨扩张器经皮后凸成形术临床应用的比较研究. 中华外科杂志,2006,44(24):1667-1671. 我们的工作（2）郑召民. 树脂-羟磷灰石复合材料应用于经皮椎体成形术的实验研究. 中华医学杂志2006,86(47):3345-3348. 郑召民. 经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术灾难性并发症-骨水泥渗漏及其预防. 中华医学杂志,2006,86(43):3027-3030.郑召民. 经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术问题与对策.中华医学杂志 2006,86(27):1878-1880郑召民. 国产球囊

8、经皮椎体成形术治疗椎体压缩骨折. 实用骨科杂志,2007,13(1):9-13.郑召民. 新型Vessel-X骨材料填充器经皮椎体成形术(Vesselplasty)-球囊扩张椎体后凸成形术的替代选择. 中国微创外科杂志,2007,7(2):143-145.ZHENG Zhao-min. Preliminary clinical outcomes of Sky-bone expander percutaneous kyphoplasty. Chin Med J, 2007,120( 5):761-766.郑召民. 一期经皮穿刺单个球囊多次扩张经皮椎体后凸成形术.中华医学杂志,2007,87(9)

9、:580-584.郑召民. 新型Vessel-X骨材料填充器注射聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥的实验研究. 中华骨科杂志,2007. 郑召民. 如何选择经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术？中国脊柱脊髓杂志,2007. 17(5):327-329.Z.M.Zheng,. Vertebral Augmentation with a Novel Vessel-X Bone Void Filling Container System and Bioactive Bone CementAn in vitro Biomechanical and Morphological study. Spine.2007, 3

10、2(19):2076-2082 问题与对策问题一：PVP or PKP ？郑召民. 如何选择经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术？ 中国脊柱脊髓杂志,2007. 17(5):327-329.PVPPKP女 68岁 L1骨折局麻单侧穿刺注入骨水泥6ml次晨下床Vertebroplasty with PMMA 灾难性并发症骨水泥渗漏球囊PKPcase女 70岁 T6压缩骨折局麻单侧穿刺球囊扩张Outcomes after VertebroplastyAuthor Patients (n) Follow-up (months) Significant pain relief (%) Partial p

11、ain relief (%) No relief (%) Barr et al. 38 18 63 32 5Grados et al. 25 48 96 0 4Zoarski et al. 30 15 96 0 4骨质疏松椎体压缩骨折9095的疼痛缓解率椎体转移瘤7275的疼痛缓解率骨水泥渗漏 20%但很少引起症状Rao RD. J Bone Joint Surg Am. 2003 ;85(10)2010-22. Review Outcomes after kyphoplastyAuthor Patients (n) Follow-up (months) Significant pain re

12、lief (%) No relief (%) Theoduru et al. 15 6 100 0Lieberman et al. 30 6 100 0 Garfin et. al. 340 18 90 10Hillmeier,et al. 102 12 89 11骨质疏松椎体压缩骨折疼痛缓解率90%骨水泥渗漏 7% ，无明显临床症状 远小于vertebroplasty (20%) J Bone Joint Surg Am. 2003 ;85(10)2010-22 Orthopade. 2004 Aug;33(8):893-904. Cement leakage 女，73岁 L1压缩性骨折骨水

13、泥渗漏无神经症状术后X片 术后骨水泥渗漏无神经症状术后CT 骨水泥渗漏无神经症状骨水泥渗漏截瘫!女，68岁，摔倒后腰痛1个月X片：L2压缩性骨折 术前骨水泥渗漏截瘫!术后再次手术取出骨水泥骨水泥渗漏截瘫!经皮椎体成形术 vs 经皮椎体后凸成形术PVPPKP操作步骤简单较多放射暴露少多费用低高缓解疼痛确切确切改善生活水平明显明显穿刺相关并发症少较PVP多恢复病椎高度一定程度完全产生空间无有注射压力高低骨水泥漏出率高低？总的体会（一） PVP相对安全、有效、经济，过多靠经验， 骨水泥量胸椎3ml，腰椎5ml PKP对经济条件许可的患者优先选择 术中静脉照影尚有争议 严重骨折，穿刺是成功的关键， 骨

14、水泥量适当减少总的体会（二）多发骨折最好分次手术，每次 3个初学者最好作单个椎体患者, 腰椎为好老年病人，应首先控制内科疾病，进行充分的术前准备和严格的术中监护年龄太大或难以耐受俯卧位的病人可以采取侧卧位问题二：PKP的器械选择 液压扩张or机械扩张？郑召民.球囊与Sky骨扩张器经皮后凸成形术临床应用的比较研究. 中华外科杂志, 2006,44(24):1667-1671.手术方法Sky组 注入骨水泥2) The balloon is deflated and withdrawn, leaving a cavity within the vertebral body手术方法球囊组3) The

15、void is filled with the surgeons choice of material, creating an “internal cast”手术方法球囊组59y 女性 L1 骨折 Sky pkp术后女 85岁T12椎体压缩骨折SKY PKP术后椎体高度恢复明显68岁女性，L2、L3椎体压缩骨折Sky 骨扩张器PKP手术前后L3穿刺时穿刺针没有越过椎体正中线L2穿刺时加大外展角，使穿刺针越过椎体正中线到达椎体对侧女，L2肿瘤左侧注入右侧注入Sky PKP女 78岁 L1 L2骨折单侧穿刺，球囊扩到对侧单球囊双椎体PKPL2L1进口球囊PKP 国产？男 44岁 多发性骨髓瘤 国

16、产球囊PKP 69岁女性，L2压缩骨折，国产球囊PKP手术前后情况术中球囊在扩张时越过中线到椎体对侧球囊PKP与Sky骨扩张器PKP球囊系统液压扩张压实疏松的骨小梁降低漏出率膨胀方向和形状不固定单侧穿刺有可能扩向对侧避免对侧穿刺减少手术时间减少手术创伤和放射暴露扩张的机械强度较弱陈旧性压缩骨折？Sky系统操作机械强行扩张扩张的机械强度较大陈旧骨折 扩张后形状固定不适用严重塌陷骨折骨水泥分布受穿刺位置影响撑开骨折裂隙, 破坏终板或骨皮质有增加漏出率之虑高分子材料强度不够断裂郑召民.球囊与Sky骨扩张器经皮后凸成形术临床应用的比较研究. 中华外科杂志, 2006,44(24):1667-71.球囊

17、PKP与Sky骨扩张器PKP球囊系统能在同一患者中重复使用更适合多节段骨折单侧穿刺骨水泥分布不满意一期对侧再穿刺并不增加器械花费工作套管细创伤小穿刺技术要求低更适合上胸椎或严重塌陷的骨折进口产品价格昂贵国产球囊有前景Sky系统操作不能重复使用单节段宜用单侧穿刺骨水泥分布不满意远期有对侧塌陷之忧对侧再穿刺则增加器械费用单侧穿刺应过中线技术要求高椎弓根内侧皮质破坏风险高工作套管粗创伤大穿刺技术要求高相对低廉郑召民.球囊与Sky骨扩张器经皮后凸成形术临床应用的比较研究. 中华外科杂志, 2006,44(24):1667-71.球囊PKP与Sky骨扩张器PKP球囊系统术中有破裂的可能报道的发生率有20

18、反复使用扩张体积过大球囊周围存在坚硬骨块Sky系统操作术中有断裂可能球囊周围存在坚硬骨块高分子材料强度不够郑召民.球囊与Sky骨扩张器经皮后凸成形术临床应用的比较研究. 中华外科杂志, 2006,44(24):1667-71.问题三：单侧穿刺 or 双侧穿刺单侧穿刺的优势缩短手术时间降低穿刺的风险减少放射暴露降低费用(尤其是 Sky PKP)单侧穿刺能将对侧充盈 (PVP 和 球囊PKP)双侧侧穿刺的优势能获得较好的骨水泥填充能减少每侧的骨水泥注射量，降低渗漏风险椎体高度改变我们的体会病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎体一侧病变侧进针病椎一侧塌陷严重，从塌陷侧进针困难对侧进针病椎呈均匀性严重塌陷双

19、侧穿刺，每侧可注入较少量骨水泥不能确定单双侧时选单侧，视骨水泥的充盈情况决定是否对侧再穿刺单侧穿刺时应尽量加大外展角，以使穿刺针刺过椎体中线到达对侧，应避免破坏椎弓根内侧皮质女 69岁 T6 椎体严重塌陷PVP or PKP？单侧 or 双侧？球囊 or Sky ？PKP!单侧!球囊!男 68岁 L3骨折68岁女性 ，L4L5骨折59y 女性 L1 骨折 我们的体会球囊或Sky骨扩张器PKP时由于单侧穿刺球囊有可能越过中线，故应首先选择单侧穿刺Sky膨胀后形态固定，骨水泥充盈与穿刺密切相关引导性球囊扩张PKP术中应用一根弯曲的探针经工作通道刺到椎体对侧在椎体对侧创造一个相对疏松的骨质环境引导球

20、囊向对侧膨胀问题四：骨水泥注射量 多少为宜？Clinical evidences 骨水泥注射量与临床效果无直接联系骨水泥的填充百分比与临床效果无直接联系Jensen 等 29例 47个骨质疏松性椎体骨折 注射量：， 平均： /椎 90患者疼痛缓解 Am J Neuroradiolo 1997 18：1897-1904Barr等 胸椎 23ml / 腰椎 35ml 97的患者疼痛缓解 Spine, 2000,25(8): 923我们的经验：骨水泥注射量PVP+PMMA22例7ml 2001PVP+CPC20例5.85ml (47ml) 2002PVP+SHAC30例3.75ml (210ml)

21、2003SKY PKP27例30椎3.15ml (1.55.0ml） 2004球囊PPK23例28椎4.27ml (2.55.5ml) 20052006Biomechanical evidences仅少量骨水泥填充即可恢复椎体的强度椎体的刚度恢复则需要更大的注射量 Belkoff等 恢复椎体的强度仅需 2ml Orthocomp or Simplec P 恢复椎体刚度 Orthocomp 胸椎、胸腰段:4ml 腰椎 :6ml Simplex P 胸椎、腰椎:4ml 胸腰段: 8ml (Spine2001,26(14):1537-41)Liebschner 等 14的填充或即可修复椎体刚度 (S

22、pine2001,26(14):1547-1554)Molloy等 16.2% 和 29.8% 的骨水泥填充即可恢复椎体的强度和刚度 （Spine 2003, 28(14) 1549-1554） 笔者 注射含10碘必乐的国产自固化CPC 胸椎3l，胸腰椎l，腰椎5ml 椎体的强度和刚度较初始明显增加 （中华创伤杂志,2005，21（3）：238-239.)我们的经验一般胸椎3ml，腰椎5ml严重塌陷的病椎行PVP应适当减少骨水泥量，以防渗漏PKP骨水泥的注射量 应稍大于球囊的扩张容量问题五：填充物的选择郑召民. 经皮注射自固化磷酸钙骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床及实验研究. 中华创伤杂

23、志,2005，21（3）：238-239郑召民.注射性锶羟基磷灰石在椎体成形术中的临床应用. 中华骨科杂志,2004，24（11）：653-656.目前临床可用的填充物PMMA历史悠久生物力学性能好可注射性好放热单体毒性不能降解异物反应无骨传导性.CPC & CSC凝固温度低无毒性单体可降解生物相容性好骨传导性生物力学性能不如PMMA可注射性欠理想显影性不足病例1女 75岁，T12骨质疏松性压缩骨折选择什么填充物？单个球囊双侧扩张PKP，注入PMMA共病例1女 50岁，多发性骨髓瘤 L5 T11 压缩骨折选择什么填充物？病例2单个球囊扩张PKPL5注射PMMA3ml、 T11注射PMMA 3.

24、5ml 病例2男 29岁，继发性骨质疏松压缩骨折（L1）选择什么填充物？病例3单个球囊双侧扩张硫酸钙骨水泥（CSC）左侧3ml， 右侧1ml 病例3 生物活性骨水泥的应用(一) 磷酸钙骨水泥Calcium Phosphate Cement,CPC郑召民. 经皮注射自固化磷酸钙骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床及实验研究. 中华创伤杂志,2005，21（3）：238-239 郑召民. 经皮椎体成形术配套器械的研制及临床应用.中国脊柱脊髓杂志,2004，14（6）: 371-373 经皮椎体成形术(CPC部分）基本临床资料 20012002年，总病例数20例随访例数12例：男2例，女10例总椎

25、体数：16个 T8 1个，T10 2个，T12 4个，L1 2个， L2 4个, L3 2个，L4 1个注射量：平均ml（3-7.5ml) 术前X线表现 术后X线表现术前CT表现 术后CT表现 52岁女性。 L1椎体压缩骨折结论CPC行PVP与PMMA一样,是治疗VCFs的有效方法 CPC的可注射性和显影性有待改进， 可吸收性仍有待观察加入10%wt造影剂的CPC，既可有效显影，以便术中监测，又不降低力学强度骨水泥的渗漏在（腰椎5ml，胸椎3ml）上述注射量仍比较严重 生物活性骨水泥的应用（二） 锶羟基磷灰石骨水泥-SrHA郑召民.注射性锶羟基磷灰石在椎体成形术中的临床应用. 中华骨科杂志,2

26、004，24（11）：653-656.生物活性锶骨水泥 SrHAPowderLiquidWilliam Lu, Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery The University of Hong Kong经皮椎体成形术(SrHA）基本临床资料 2003.12003.12,总病例数40例随访例数23例：男6例，女17例总椎体数：36个 T6 1个 , T8 2个, T9 1个 T11 1个, T12 3个 L1 8个，L2 9个，L3 6个 L4 3个 , L5 2个注射骨水泥量：平均ml（2-10.0ml) 术后CT 我们的体会应综合考虑患者的具体疾病

27、和年龄恶性肿瘤患者，首选PMMA骨质疏松骨折或创伤性非骨质疏松骨折老年患者首选PMMA年轻患者首选可降解骨水泥CPC或CSC该治疗哪一（几）个？问题六：多发性压缩骨折郑召民. 一期经皮穿刺单个球囊多次扩张经皮椎体后凸成形术.中华医学杂志,2007,87(9):580-584. 手术椎体的选择靶椎体的确定！脊柱叩痛点与X光片上的骨折节段一致 MRI的T2加权像上的高信号影骨扫描片上的信号浓集区病例1 ：男 78岁L5 骨折球囊PKP手术前后 病例2：71岁女性患者，多发性骨质疏松性压缩骨折 该手术哪些椎体？术前MRI T2加权相示L1、L3、L4椎体有高型号影。 对这三个椎体应用单个球囊5次扩张

28、行PKP治疗球囊在扩张到第三个椎体（L4）时破裂 患者疼痛缓解明显病例2病例3： 男 77岁 胸8、9、11压缩骨折 球囊PKP手术前后病例4：女，79岁，多椎体骨质疏松性压缩骨折 该手术哪些椎体？一期单个球囊PKP行L4、3、2、1二期单个球囊PKP行L5、T11、T8病例4问题七：创伤性脊柱骨折 Sky和球囊PKP可行吗？PKP用于创伤性椎体骨折病例12例（8男4女）平均岁（2275岁）随访最少4个月 结果快速缓解疼痛恢复椎体外形术后无需支具de Falco R, et al.Balloon kyphoplasty in traumatic fractures of the thoraco

29、lumbar junction. Preliminary experience in 12 cases.J Neurosurg Sci. 2005 Dec;49(4):147-53.Kyphoplasty is an effective, alternative, simple and safe treatment of traumatic fracture of the thoracolumbar junction.女 23岁 创伤性脊柱压缩骨折Sky PKP注入可降解性硫酸钙骨水泥病例1病例2女，68岁，L1骨折球囊单侧穿刺，注射问题八：影像学设备的选择单纯C臂 or 联合CT或导航单平面

30、C臂系统双平面C臂系统单平面C臂 与 双平面X线透视系统单平面C臂系统术中调整球管方向和透视角度适应手术要求熟练的C臂技师十分必要能满足绝大部分PVP和PKP手术的要求价格相对便宜双平面X线透视系统不需要过多地移动设备和调整球管的投射角度可以进行多平面的实时监控价格较昂贵C臂 联合 CT Gangi A Radiographics. 2003 ;23(2):e10 单纯CT、导航 或 CT联合C臂单纯CT比X线更好的对比效果 更加直观地监测穿刺针的定位和放置 不能实时透视监视穿刺过程 不能很好地监测骨水泥的注射过程 CT联合C臂三维监视的效果 操作较为繁琐和费时 复杂的和手术风险高的病例可考虑

31、肿瘤致椎体后壁破坏 颈椎或上胸椎导航系统仅对穿刺有帮助对球囊膨胀和骨水泥注射过程无法监测问题九：骨水泥渗漏如何预防？郑召民.经皮椎体成形术 和 经皮后凸成形术灾难性并发症 骨水泥渗漏及其预防(专家论坛). 中华医学杂志, 2006,86(43):3027-3030. 我们的体会清晰的影像学设备骨水泥的注射量（见好就收）骨水泥的注射时机有条件选择PKP球囊PKP优先新的思路 Vesselplasty 其他:侧开口注射针 各种改良型骨水泥VESSELPLASTY后凸成形术的替代选择术中情况沿工作通道钻入骨钻沿工作通道置入Vessel-X 填充器术中情况注入骨水泥膨胀Vessel-X 填充器术前术后

32、病例女72岁L1压缩骨折我们的研究椎体骨折模型制作我们的研究 Vesselplasty +PMMA我们的研究 VesselPlasty注射SrHAC与PMMAAfter SrHAC injectionAfter PMMA injectionSurgical instruments2007;32:20762082郑召民. 新型Vessel-X骨材料填充器经皮椎体成形术(Vesselplasty)-球囊扩张椎体后凸成形术的替代选择. 中国微创外科杂志,2007,7(2):143-145. 郑召民. 新型Vessel-X骨材料填充器注射聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥的实验研究. 中华骨科杂志,2007. 研

33、究成果 Case1 72Y F L1 OVCF Surgical stepsPre-opCase2：76Y F，L1 OVCF.Post-opCase 3 84Y F T11 OVCFCase 3 84Y F T11 OVCF前瞻性的Vesselplasy 临床随访研究PLUIT Hospital, Jakarta, IndonesiaNEW!Submitted to SPINEPLUIT Hospital, Jakarta, Indonesia中山大学附属第一医院脊柱外科合作研究Prospective Clinical Follow-up after Kyphoplasty with a N

34、ovel Vessel-XTM Bone Void Filling Container System in Patients with Symptomatic Vertebral Body Compression Fractures郑召民 Bambang Darwono 刘辉 张奎渤病人资料20042007 124例174椎 93例随访报告 平均年龄70岁评估方法术前术后7天术后6月术后1年术后2年VAS8.31.32.51.83.31.33.51.73.81.2ODI70.3%28.4%30.3%29.4%32.5%SF-36各亚组评估均比术前有所下降患者满意度18/2016.1/2016.4/2017.2/20影像学术后椎体高度与Cobb角均有明显回复骨水泥渗漏率 , 渗漏相关并发症发生率 0多样化设计的穿刺注射针侧面注射型 可精确控制骨水泥的注射方向 直径仅11 Gauge 100mm, 150mm不同长度可选 柔性可弯折，避免对术野的遮挡Confidence 高粘度骨水泥特点 调和后即呈牙膏状高粘度状态，无液态相。 工作时间长 可清晰显影问题十：PVP 和PKP 放射暴露放射剂量与手术方法，手术器械，医生和患者体位，保护措施有关Mehdizade A. Neu