非心脏手术心血管评估指南-PPT课件

1、非心脏手术患者围手术期心血管评估 案例68岁，男性血压为165/94 mm Hg家住三楼，可日常活动一年前ECG显示非特异性ST段改变,但否认心肌梗死病史.有高血压病史和吸烟史准备行胆囊切除术能否手术？术前检查？术前用药？为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论为什么对非心脏手术病人评估世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%11%，死亡率0.8%1.5%在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度围手术期心脏风险美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/

2、年， 心血管并发症最常见欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年， 心血管死亡率 0.3%，13.3万例/年为什么围术期容易发生心脏事件严格来说，非心脏手术后CVD（cardiovascular disease）并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。麻醉医生临床上常遇到的问题

3、手术能否进行？ 手术安全性如何？ 术中怎样用药？ 如何降低手术风险？ACC/AHA指南 & ESC/ESA指南2002-2007-20142009-2014Circulation. 2014;130:2215-2245European Heart Journal (2014) 35, 23832431编写委员会认为，相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石，它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。ACC/AHAESCI表示大家都赞同，没什么异议，IIa表示大部分赞同，IIb表示大部不赞同该措施，III

4、表示大家都不赞同该措施A级证据表示数据基于多中心临床随机试验或mata分析。B级证据表示数据基于单一临床随机对照研究C级证据表示来自专家意见或小样本回顾研究或个案证据级别和推荐等级意义如两个患乳腺癌的女性，一例40岁，一例70岁。已知有两种治疗乳腺癌的药物证据级别都为IIa，但一种副作用更大但更能延长患者生存期，另一种副作用更小但延长生存期不如前者。此时对年轻患者，第一种药推荐级别应更高，因为这类患者获取生命的欲望更强烈，更愿意付出副作用大的代价。而对年老患者，第二种药可能推荐强度更大，因为她们对副作用于生存期的权衡就没那么分明，副作用小些，晚期“不那么痛苦”。证据强度解释强推荐对患者：在这种

5、情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应给予说明。对医生：多数患者应该接受此推荐。弱推荐对患者：此情况绝大多数会采纳，但仍会有不少患者会不采用对医生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他(她)价值观和意愿的决定。影响推荐强度的因素及举例1）证据质量(证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐)强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。2）利弊平衡(利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐)强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死

6、率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推荐的例子：华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨大不便。影响推荐强度的因素及举例3）价值观和意愿(价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合弱推荐)强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作用。 4）成本(一项干预措施的花费越高，即消耗的资源越多，越不适合强推荐)强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，阿司匹林成本低。弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，氯吡格雷成本高，比阿司匹林单用成本-效果差：ACC/AHA相关指南和声明c

7、linical practice guidelines(CPGs)评估目的指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导，具体包括： 1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作； 2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策； 3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。评估推荐欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉医师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（b，C）。对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉医师、心脏病医师、外科手术医师组成多

8、学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论ACC/AHA既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件（MACE）风险 2.0mg/dl1总计6分级计分心脏并发发症发生率1级0分0.4%（低危）2级1分0.9%（低危）3级2分6.6%4级3分11.0% 根据危险评分确定心脏并发症发生率第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急

9、性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。第二步：如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛 / 非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。第三步，如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期 MACE 的的风险。可使用美国外科医师协会的 NSQIP 风险计算器(http:/)结合 RCRI 和估计的外科风险。比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者 MACE 的风

10、险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使 MACE 的风险升高。第四步，如果患者出现 MACE 的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。第五步，如果患者出现 MACE 的风险升高，使用如 DASI 等客观检测方法或量表评估心功能容量，如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（4METs），无须进一步评估即可进行手术。第六步，如果患者心功能容量差（4METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的

11、。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在 GDMT(指南指导药物治疗)下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症放疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根据 GDMT 进行手术。第七步，如果检测不影响决策选择或治疗，可按 GDMT 进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症放疗）或对症治疗。ACC/AHA围手术期冠心病的心脏评估步骤疾病：类型举例：不稳定的急性冠脉综合征不稳定或严重的心绞痛* (CCS class III or IV) 近期(一月）心肌梗塞 失代偿的心功能不全 NYHA 心

12、功能评分IV级; 进行性恶化或新近出现的心功能不全确切的心律失常高度房室传道阻滞II度II型房室传道阻滞III度房室传道阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纤颤) 伴心室率难以控制(静息时 HR 100 bpm )有症状的各类心动过缓近期出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg, 瓣口面积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状)有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or HF)为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其

13、他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论1、12 导联心电图对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息 12 导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息 12 导联心电图（IIb，B）。对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息 12 导联心电图（III，B）。2、左室功能评估对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对既往

14、有左室功能障碍但临床稳定、1 年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）。3、运动试验对于风险升高但心功能容量极好（10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（IIb，B）。对于风险升高但心功能容量中好（4METs10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）对于风险升高且心功能容量差（METs

15、4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（III，B）。4、非心脏手术前的无创药物负荷试验对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（III，B）。5、围手术期冠状动脉造影不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）.ACC/AHA其它的围手术期评估手段为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心

16、脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论ACC/AHA围手术期治疗1、非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。2、既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟 14 天和 30 天（I，B）。对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 天（I，B）。对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是

17、有效的（IIa，C）。如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天（IIb，B）。对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术（III，C）。ESCACC/AHA3、围手术期受体阻滞剂使用长期服用受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。术后根据临床情况使用受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用受体阻滞剂是合

18、理的（IIb，C）。对于有 3 项或 3 项以上 RCRI 危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。对于有长期使用受体阻滞剂适应症但无其它 RCRI 危险因素的患者，围手术期开始使用受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B）对于开始使用受体阻滞剂的患者，提前评安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。不推荐手术当天开始使用受体阻滞剂（III，B）。4、围手术期他汀使用近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B）。血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B）。对于手术风险升高

19、、根据 GDMT 有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（IIb，C）。5、2 受体激动剂不推荐非心脏手术患者使用2 受体激动剂预防心脏事件。6、血管紧张素转换酶抑制剂围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）。如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重现开始服用（IIa，C）。7、抗血小板药物对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y

20、12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。8、植入心脏电子设备患者的管理对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤

21、器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤装置随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作（I，C）。为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论麻醉及术中管理1、 麻醉技术和麻醉药物的选择对于非心脏手术患者，使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼痛，减少围手术期心肌梗死的发生。（IIa，B）。对于髋骨骨折的患者，围手术期硬膜外镇痛有可能降低围手术期心脏事件（IIb，B）。麻醉及术中管

22、理2、术中管理对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者，在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下，围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理的（IIa，C）对于行非心脏手术的患者，正常体温的维持有助于减少围手术期心脏事件（IIb，B）。当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手术时，可以考虑使用血流动力学辅助装置（IIb，C）。麻醉及术中管理当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正时，可以考虑率使用肺动脉导管（IIb，C）。不推荐常规使用肺动脉导管，即使对风险升高的患者（III，A）。对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。对于无危险因素或无明显血

23、流动力学、肺或神经危害风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血（III，C）。麻醉及术中管理当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，推荐检测肌钙蛋白的水平（I，A）。当出现心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时，推荐描记心电图（I，B）。对于未出现心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的症状和体征但围手术期心肌梗死高危的患者，在未明确的风险和获益的情况下，术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定（IIb，B）。对于未出现心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者，常规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处（III，B）。为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手

24、术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论1.手术引起的CVD风险手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加CVD风险。手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。减少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危患者的死亡率，限制围手术期CVD并发症。2.手术方式CVD风险率差异若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者CVD风险率。（，C）若腹主动脉瘤（AAA）患者病变55mm，且适宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（，A）若无症状型AA

25、A患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行EAVR。（b，B）若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。（a，B）ESC推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层。（，B）在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用NSQIP模型或Lee风险指标。（，B）对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后48至72小时内进行肌钙蛋白检测。（b，B）对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（b，B）不推荐使用普适性常规围手术期生物标志物进行风险分层及CVD预防。（，C）ES

26、C根据介入史择期手术若患者已往6年间曾接受CABG治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（，B）若患者接受过BMS治疗，则至少4周后，最佳3个月后可考虑非急诊、非心脏手术。（a，B）若患者接受过DES治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少12个月后进行，对于二代DES，此数值为6个月。（a，B）若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟2周。（a，B）心衰若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且/或检测利钠肽水平。（，A）若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESC指南，在使用受体阻滞剂、ACEIs或ARBs药物、

27、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。（，A）若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗3月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。（，C）推荐心衰患者术前继续服用受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用ACEIs或ARBs药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。（，C）除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量受体阻滞剂。（，B）高血压若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（，C）避免高血压患者术前血压过大波动。（a，B）若患者收缩压180mmHg，舒张压110mmHg，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（

28、b，B）瓣膜心脏病（VHD）若VHD换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（，C）若主动脉瓣重度狭窄患者有症状，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（，B）若主动脉瓣重度狭窄患者有症状，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（a，C）若主动脉瓣重度狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑行择期低中危非心脏手术。（a，C）若主动脉瓣严重狭窄患者有症状，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。（a，C）若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功

29、能异常及心衰，可以考虑行择期非心脏手术。（a，C）若患者存在二尖瓣重度狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣扩张术。（a，C）室性心律失常推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物。（，C）推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。（，C）不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。（，C）室上性心律失常推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（，C）若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（，C）若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。（，C）缓慢型心律失常及起搏器术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（，C）推荐医院委派专人负

30、责围手术期起搏器事宜。（，C）若患者有植入型心脏除颤器，术前需关闭除颤功能，需持续心电监测，并准备体外除颤装置。（，C）若双束支或三束支传导阻滞患者无症状，则不推荐将术前临时起搏作为常规治疗。（，C）肾功能不全若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险。（a，C）（1）以下适用于中度或中高度慢性肾病（CKD）患者。 在给予患者对比剂前，推荐注射生理盐水，通 过水合作用降低损伤。（，A） 推荐低渗或等渗对比剂。（，A） 尽可能以最小有效剂量使用对比剂。（，A） 在给予患者对比剂前，可考虑注射碳酸氢钠溶液，通过水合作用降低损伤。（a，A） 可考虑短期大剂量他汀治疗。（a，B）（2）严重CKD患者 若患者为4或5期CKD，推荐在中高危手术前行透析治疗。（b，B） 若患者为3期以下CKD，不推荐行术前透析。（，B）颈动脉疾病若患者在术前6个月内有短暂性脑缺血（TIA）或卒中发作，推荐术前脑部及颈动脉影像学检查。（，C）若患者接受血管外科手术，可考虑