多层螺旋CT冠脉CTA检查前准备、检查方法及 注意事项

1、.PAGE . 冠脉CTA检查前准备、检查方法及 考前须知一病人心率的准备病人的准备对CT心脏成像的成败至关重要，我们建议在进展扫描之前应确保病人做如下准备：嘱病人扫描前4小时禁食，扫描前12小时不要饮用含咖啡因类物品，如茶，咖啡等，从而防止引起心率上升；病人应提前至少半小时到达检查室，静坐以稳定心率；对于心率过快的病人可给与-受体阻滞剂降低心率，最好降至65次以下。对于心率较低且相对稳定的病人，可在冠脉造影扫描开场前1-2分钟予以舌下含服硝酸甘油使冠脉扩，从而到达最好的检查效果；关于药物的应用仅供参考，具体使用应咨询心脏专科医师1药物倍他乐克2用法HRHR 60 bpm 50 mg 口服HR

2、 70 按1mg/kg体重给药给药后每隔15分钟测心率一次，待心率降至理想围上检查床进展扫描3 倍他乐克禁忌症1支气管哮喘 2低血压 收缩压低于100mm Hg3二度以上房室传导阻滞 4心衰病人对于心率波动较大的病人，应给与吸纯氧，流量为2-4L/分钟。二 比照剂的准备:比照剂的选择和准备将直接影响冠脉造影的效果，正确选择比照剂类型和注射方式是确保冠脉造影成功的又一重要因素。比照剂的选择：目前常用的CT比照剂浓度为350mgI/ml，370mgI/ml比照剂的用量：100ml造影剂 1/2-2/3造影剂量的盐水比照剂的注射速率：由于扫描时间的较短5-8秒，使我们有时机使用较高的注射速率以增强比

3、照剂的团注效果，通常使用5ml/sec.；也可以根据病人的体重，以1.0-1.2ml/kg体重计算造影剂用量，按照把造影剂在12-13秒注入体来计算注射流率静脉穿刺针与穿刺位置：由于注射速率相对较高，强烈建议采用18G的静脉留置针套管针替代传统的头皮针，实践证明即使是在3ml/s和4ml/s的注射速率下静脉留置针也比头皮针明显减少比照剂外漏的风险。对于静脉穿刺位置，建议首选右侧肘正中静脉，而不要在手背或前臂的浅静脉上进展穿刺；注射用针筒：使用双桶注射针筒。其中一支针筒装造影剂，另一只装生理盐水。注射时先注射造影剂然后注射盐水。这样做一方面可以减少造影剂的用量，其次通过生理盐水的冲刷可以降低上腔

4、静脉和右心室由于高浓度造影剂残留而造成的伪影，影响对右冠脉的观察。比照剂注射反响的告知：应事先对病人讲解在比照剂注射过程中的一些正常反响，由于注射速率的提高，发热感可能会比在低流速时强烈得多。三 扫描前的准备:在开场扫描前，应细致的做好每一项准备工作，一些小细节的忽略，如呼吸训练或心电监护仪电极的位置等往往导致功败垂成病人的摆位：病人的体位为脚先进，且应除去紧身衣，使病人处于较舒适的状态，同时也可防止衣对电极的摩擦；由于整个检查过程可能较长，应为病人盖上薄毯；心电监护仪电极的放置：确保电极与皮肤的连接处的导电胶没有失效如变枯燥，病人放置电极处的皮肤应保持清洁、枯燥；在放置电极之前，应让病人将双

5、臂举至头上，即处于扫描时的位置，然后再按图1所示粘贴电极，否则电极会因为手臂移动时牵拉皮肤导致电极移位，从而造成心电信号的降低或减弱。心电监护仪默认显示的为II导联的信号，有时II导联的信号可能会较弱，这时可以调整监护仪的设置，改用I导联或III导联的信号。避开疤痕，毛发及肌肉组织，以免影响心电信号。图1. 三个电极按监护仪上的颜色指示分别置于两侧锁骨下和肋弓下，注意勿将电极放置于骨头上，这会导致电信号减弱呼吸训练：在连接好导联电极后，病人的心电图会显示出来，这时应对病人进展屏气训练，通常为吸气后屏气，虽然冠脉的扫描时间为5-8秒左右，但为了获得稳定的心律，我们建议在病人屏气后5-6秒种再开场

6、扫描，这样病人的实际屏气时间为13秒左右，因此在进展呼吸训练时要对病人进展超过15秒的屏气训练，在病人屏气时注意观察病人的心率变化，如病人的心率变化在10秒超过5次，可给病人进展吸纯氧2-4L/min.，同时反复进展几次这样的训练，看是否这种波动会得到改善，如果仍然不能解决问题，则需要手动设定病人的心率见后面所述；目的：使冠脉扫描处于心率最稳定时间段完成，防止由于心率波动和呼吸运动影响图像的质量，降低扫描及诊断的成功率。方法：结合呼吸计时指示灯及心电仪观察屏气后心率的变化第一步：明确指令 “吸口气，憋住嘱病人吸气至舒适状态，不必过度吸气，以免失去屏气过程的稳定性，待其胸廓稳定，嘱其屏住呼吸，此

7、时按下倒计时指示灯，并观察心电仪上心率的变化第二步：需观察屏气后心率由上下波动到稳定下来所需要的时间在扫描时要避开这段时间第三步：重复训练屡次，让病人熟悉呼吸状态，同时掌握患者心率随屏气变化的规3考前须知：a 呼吸指令明确并保持前后一致性；b 嘱病人每次屏气时呼吸幅度保持一致；c 每次屏气时间要超出实际扫描所需要的时间一般需要15秒以上防止真正扫描时病人不能保证扫描全程屏住气。四 扫描 一旦要开场进展扫描，应尽可能保证操作过程的流畅，以便减少病人在扫描床上的等候时间，从而防止病人因焦虑或紧而引起心率的上升或波动；扫描程序：如下所示，其中非门控低剂量螺旋扫描不增强的目的为冠脉造影扫描和测定峰值时

8、间的同层动态扫描提供断面定位，如果有经历的操作人员可以不做；钙化积分扫描也是一个可选程序；我们不赞成用比照剂跟踪技术SmartPrep替代峰值时间测量程序Timing Bolus ，虽然比照剂跟踪技术可以节省少量比照剂，但是由于不能观察到完整的时间密度曲线，很难准确地在团注的峰值区间触发扫描，特别是在冠脉扫描时比照剂的注射速率快，而比照剂总量相对少，其峰值的平台期相对较短，就更容易错过冠脉的最正确强化期。而峰值时间测量程序可以显示完整的时间密度曲线，不但能提供准确的峰值时间，帮助我们决定增强的延迟时间，同时在进展测定峰值时间时以一样的注射速率预注射15-20ml比照剂，可以让病人体会注射比照剂

9、时的感觉，从而减少在真正开场进展冠脉造影时病人的紧感。 非门控低剂量螺旋扫描选做)：Scan Type HelicalRotation Time - 0.5 secsStart Location 主动脉弓End Location 心尖Interval 5mmThickness 5mmSFOV LargeDFOV 25cmKVp 120MA 80冠脉钙化积分扫描Smartscore选作：Scan Type CineISD 1.0Reconstruction SegmentRecon Type - StandardTrigger Delay 70%Images per R-R Interval -

10、 1Rotation Time 0.5secsStart Location 气管隆突下1厘米End Location 心尖部 Interval 2.5mmThickness 2.5mmSFOV LargeDFOV 25 cm (固定值，不要调整)kVp 120mA 300 /430/450峰值时间测量扫描Timing Bolus):Scan Type A*ialMonitor Location 主动脉根部冠脉左主干开口处 (见图2) Rotation Time - 0.5secInterval 0 Thickness 5mm Prep delay 8 secInter scan delay 1

11、.5SFOV LargeDFOV 25kV 120mA 40Number of slices 14Contrast amount 20ccsInjection rate 5 cc/sec 图2. 在主动脉根部左冠起始部位测量峰值时间LMA 冠脉造影扫描程序：Scan Type Cardiac Helical Acquisition mode 根据病人的心率选择适当的采集方式，详见表1Rotation Time 0.35sStart Location 基于定位像或平扫图像End Location 基于定位像或平扫图像Slice Thickness 0.625 mmSlice Interval 0

12、.625mmSFOV Cardiac Large 50/small(32)/medium(36)DFOV 25cm (也可适当调整以适合心脏大小)Pitch 系统根据病人心率自动设定，其匹配关系见表1kVp 120mA 可根据病人的情况设定，也可以采用ECG自动调节毫安ECG Modulation，其推荐参数见表2比照剂用量、注射速率和延迟时间相关局部所述表1. 心率与后门控采集方式及螺距比的关系HR RangeGantry SpeedAcquisition ModePitch30-40 BPM0.35Snapshot Segment (SSEG)0.1641-49 BPM0.35Snapsh

13、ot Segment (SSEG)0.1850-57 BPM0.35Snapshot Segment (SSEG)0.2058-65 BPM0.35Snapshot Segment (SSEG)0.2266-74 BPM 0.35Snapshot Segment (SSEG) 0.2475-85 BPM0.35Snapshot Burst (SSB)0.2086-95 BPM0.35Snapshot Burst (SSB)0.2296-113 BPM0.35Snapshot Burst (SSB)0.24114+ BPM0.35Snapshot Burst (SSB+)0.20表2. ECG自

14、动调节毫安推荐值，其Full Range默认值为65%-85%，也可根据需要调整 心率小于65bpm时建议设定70-80%。心率大于65bpm时建议设定40-80%Patient SizeMinimum mA ValueMa*imum mA ValueSmall100 mA450 mAAverage250 mA550 mA Large400 mA750 mA延迟时间确实定：通过同层动态扫描可以获得升主动脉根部冠状动脉主干部位的时间密度曲线，如图3所示，我们可以得到比照剂在该部位的峰值时间。由于大剂量注射造影剂峰值时间会相应后延，同时为了给冠脉远端造影剂充盈，我们需要在此峰值时间上再加4-6秒经

15、历值作为启动正式扫描的延迟时间。有时候由于心脏搏动的影响或病人屏气不好，可能会导致升主动脉根部的时间密度曲线不规则甚至无常显示，这时我们也可以改测量同一平面的降主动脉的时间密度曲线，由于降主动脉的位置比拟固定，不易受心脏搏动和呼吸的影响，通常都可以获得良好的时间密度曲线，我们只需将该位置的峰值时间减去大约1-2秒既为升主动脉根部的峰值时间；峰值时间 1. 7 个点 * 2 = 14每个点代表一次曝光，每次曝光间隔2秒，故乘以22. 14 + 8 = 22 秒8为扫描前迟时间3. 22 +4 = 26秒延迟时间 图3. 峰值时间确实定及延迟时间的计算心率覆盖模式Override：有时候，病人在屏

16、气前和屏气后，心率可能会有较大差异10次，而系统会将屏气前或扫描启动前的心率作为后门控的处理依据，而病人在启动扫描后的实际心率可能与此差距较大，从而产生了配位不准，图像质量不佳，这时，可以通过呼吸训练时的观察，手动设置一个病人在启动扫描后可能的心率，对这种心率变动进展改善见图4，此种方法称为心率覆盖。图4. 心率覆盖OverrideOn776577后门控模式的选择Snapshot：根据不同的心率围，可选择适当的后门控方式，见表1需注意的是随着重建扇区的增加，对心率的稳定性的要求也随之增加。五 扫描后的处理:作为一种特殊的螺旋扫描方法，后门控与前门控不同的是它是一种连续采集，因此可以使我们在扫描

17、后对原始数据进展挑选和处理以获得更好的图像质量 多期相重建：在扫描时，扫描程序默认的后门控重建期相为75%，但扫描本身是一个连续采集过程，所有期相的图像均可以重建出来，因此在扫描完毕后，可以在原始数据后重建菜单中RetroRecon) ，将从0%-99% 的期相的图像全部重建出来见图5，但这样可能图像会到达10000幅以上，所以通常可以按从5% -95%间隔10% 进展重建，可以对各个期相的图像进展观察，也可以通过电影回放来观察心脏的运动状态；根据实践经历，约50% 的右冠和10%左右的左冠在45% 左右的期相显示较好，而且心率越快，这种趋势会越明显，因此，为了充分选择理想的期相显示冠脉，也可

18、以按下述方法进展重建：35%-50%和65-80%间隔5%重建，这样既不会有太多图像，也能保证图像质量。图5. 多期相重建六 心脏检查禁忌症1有明显心律不齐、瓣膜关闭不全等严重心律不齐2放置双腔心脏起搏器3造影剂过敏等特殊情况心脏冠脉检查技术一 RR间期及相位ECG waveform: 1 = RR interval, 2 = R-peak 75% default, 3 = reconstruction windowSystole, cardiac contraction, is from R-peak to T-wave.Diastole, cardiac rela*ation, is fr

19、om T-wave to R-peak.二心脏冠脉扫描技术及比拟包括前门控前瞻性和后门控回忆性两种；三 后门控扫描技术是心电门控下小螺距的螺旋扫描，螺距大小决定于患者的心率并随机架转速变化而改变。可扫描心率围为30-200bpm后门控扫描根据心率不同可以选择三种扫描方式： SnapShot Segment单扇区/ SnapShot SegmentBurst双扇区/SnapShot SegmentBurst Plus四扇区SnapShot Segment-适用于心率75bpm以下SnapShot SegmentBurst-适用于心率在75-113bpm之间SnapShot SegmentBurs

20、t Plus-适用于心率114bpm以上特点：在整个心动周期中，球管连续曝光，数据连续采集，通过回忆性重建可以获得全心动周期的数据。优点：可以利用扫描数据进展心功能分析。缺点：患者受线量大。1 SnapShot Segment：单扇区重建，利用一个心动周期的数据通过半扫描技术完成图像重建SnapShot SegmentBurst：双扇区重建，利用2个心动周期的数据完成心动周期同一个相位的图像重建。图像重建受心率波动影响大。SnapShot SegmentBurst Plus：四扇区重建，利用4个心动周期的数据完成心动周期同一个相位的图像重建。对心率的稳定性要求高。后门控扫描的心率替代(over

21、ride)当患者屏气前后心率变化超过10次时采用的方法，在弹出界面心率输入区输入屏气后可能出现的最小心率值，保证用足够小的螺距进展采集，防止过快的采集速度使局部图像失去门控，无心率显示及无法对原始图像进展后重建。四 前门控扫描技术SnapShot Segment Pulse适用于心率在65bpm以下，并且心率稳定，波动在2-3次以下的患者。扫描方式类似于步进断层扫描模式即“曝光-移床-曝光-移床。特点：球管只在心动周期的*一固定期相曝光进展数据的采集，在固定期相时间点的前后机器可以自动扩展一些曝光时间padding，在回忆性重建中可以重建出这局部扩展期相的图像以弥补心率波动导致单一期相图像无法

22、满足诊断要求时提供更多的可用图像。padding的围为0-200msec .系统会根据患者的心率自动给定padding的时间，具体见下表。也可以人为修改padding值，甚至改为0msec，以最大程度降低曝光剂量。优点：曝光剂量小；图像为横断位断层图像因此优于后门控扫描的图像缺点：非全心动周期数据，不能进展心功能的分析。适应性门控Adaptive gating： 在前门控扫描时应用的一项技术，可以在出现偶发不规则心率时中断扫描。在前门控扫描时，系统实时连续监控R峰，如果在移床过程中系统发现了一个不规则心跳，系统会中断扫描，防止采集异常心跳及其后的代偿性心跳的数据。留神电图恢复正常时，系统重新启

23、动扫描。可以在界面上规定可以跳过的最大心跳数目五 设置心电门控参数心率每三个心动周期刷新一次 后门控采集界面 前门控采集界面 钙化积分扫描界面六 扫描监视器上ECG的显示统计数据显示实时ECG窗口最大、最小及平均心率。心率是以每3次心跳频率刷新七 心脏扫描数据的回忆性重建图像重建的方法步骤同于其它部位的重建，不同之处在于重建相位的选择及心电图的编辑，见下列图。从心电编辑器选择R*图标来进一步定义重建图像的相位选择。建议的选择为70-80%，间隔5%；如果要进展心功能的分析则选择5-95%期相，间隔10%，重建层厚可采用1.25mm。蓝色突出显示每个可利用的心动周期的重建窗口。灰色区域代表扫描时

24、的padding.从以下的R*窗口选定重建定义的类型。%R进展常用期相定义， +/-ms用绝对的毫秒值定义八 回忆性心电图编辑功能 1窗口介绍1 心率统计数据 2重建期相选择显示 3每个R-R间期的心电触发点4 蓝色区域代表目前定义R-R间期的重建位置，可以拉动到任意位置，文字显示也会实时更新；蓝色窗口斜行红色条纹线表示探测到不规则心率；黄色区域代表产生了不严格的rela*ed期相重建图像；红色区域代表将会产生失门控图像5点击R* 按钮翻开期相定义窗口6点击保存按钮，保存修改正的触发位置，7点击恢复按钮，恢复到原始采集的心电图8点击测量按钮，把光标放在心电波形上点击，左右拖拉测量心电波形上任意

25、两点之间的时间间隔msec9.点击放大和缩小按钮，缩小或放大心电波形10. 点击拖曳白色的方框观察想要看的心电波形2重新定位一个心动周期的重建窗口 把光标放在需要改变的蓝色区域，点击拖曳至想要的位置。这种方法允许在心率波动时对每个心动周期做细微的调整。白色的注释表示进展重建的相位3插入、删除及移动一个触发插入：把鼠标放需要在心电波形上插入触发的任位置上，右键点击，选择insert a trigger, 出现一个红色触发线，一个重建窗口随之参加删除：把鼠标放在需要删除的触发线上，右键点击选择delete a trigger 移动：把鼠标放在需要移动的触发线上，点击拖曳至需要的位置上。前门控扫描只

26、有短时间的*ray曝光，限制了触发位置的调节，后门控扫描在整个检查过程中均有*ray曝光，触发位置可以进展很大程度的调节4去除心动周期的数据去除后门控扫描一个或多个心动周期的重建窗口，不适用于前门控扫描把鼠标放置在一个或多个心动周期的蓝色图像重建窗口，右键点击Delete Image Recon Window. 心电图更新，重建窗口消失如果删除数据导致Z轴方向上重叠不够无法产生有门控的图像，一个黄色的 (rela*ed phase) 或者红色的失门控区域出现在心电波形上，在黄色区域要进展图像的重建，这些图像尽可能的接近需要的相位，最大有20% 的相位补偿。蓝色区域门控图像始终是首选的，黄色期相

27、Rela*ed Phase and 失门控的图像Ungated images当用reformatted观察图像时可能带来伪影。重叠数据的数量取决于螺旋采集时螺距的大小。九 回忆性重建图像的显示标识单一期相回忆性SnapShot Segment Series 104 (100 + original series #)回忆性 SnapShot Pulse Series 104 (100 + original series #)回忆性SnapShot Burst-2 Series 124 (120 + original series #)回忆性 Snapshot Burst Plus (3 or 4) - Series 144 (140 + original series #)回忆性Snapshot Segment Plus - Series 134 (130 + original series #)多期相回忆性 SnapShot Segment Series 504 (500 + original series #)回忆性 SnapShot Pulse Series 504 (500 + original series #回忆