全科医学导论

1、COMPANY NAME居民健康档案居民健康档案个个人人健健康康档档案案家家庭庭健健康康档档案案社社区区健健康康档档案案居民健康档案的基本要求居民健康档案的基本要求资料资料的真的真实性实性资料资料的科的科学性学性资料资料的完的完整性整性资料资料的连的连续性续性 健康问题的名称，要健康问题的名称，要符合符合ICPC的标准；健的标准；健康问题的描述应采用康问题的描述应采用SOAP格式；家系谱的格式；家系谱的图示要符合国际惯例。图示要符合国际惯例。一是体一是体现各种资料现各种资料必须齐全必须齐全二是记录二是记录的内容必的内容必须完整须完整资料资料的可的可用性用性 以问题为导向的记以问题为导向的记录方

2、式是把病人的录方式是把病人的健康问题进行分类健康问题进行分类记录，每次患病的记录，每次患病的资料可以累加资料可以累加 .（一）基本资料（一）基本资料 人口学资料人口学资料 临床资料临床资料 健康行为资料健康行为资料 个人健康档案个人健康档案一、以问题一、以问题/患者为导向的健康问题记录（患者为导向的健康问题记录（POMR）（二）健康问题目录（二）健康问题目录 主要健康问题主要健康问题 暂时性健康问题暂时性健康问题 （三）（三）SOAP形式的问题描述问题进展记录形式的问题描述问题进展记录长期用药的清单长期用药的清单（四）病情流程表（四）病情流程表 / 随访记录表随访记录表（五）实验室检查及辅助检

3、查（五）实验室检查及辅助检查（六）转诊会诊记录（六）转诊会诊记录会诊、转诊是全科医师协调性服务的重要手段会诊、转诊是全科医师协调性服务的重要手段 周期性健康检查周期性健康检查儿童生长与发育评价儿童生长与发育评价健康教育健康教育危险因素筛查及评价危险因素筛查及评价具有较强的个体针对性具有较强的个体针对性和健康监测的连续性和健康监测的连续性 二、以预防为导向的健康检查记录二、以预防为导向的健康检查记录 免疫接种免疫接种 家庭健康档案家庭健康档案家庭基本资料家庭基本资料 家系图家系图 家庭主要健康问题目录及其描述家庭主要健康问题目录及其描述 家庭生活周期健康维护表家庭生活周期健康维护表 家庭功能的评

4、估家庭功能的评估 家庭主要健康问题目录家庭主要健康问题目录应当记录家庭成员的主应当记录家庭成员的主要健康问题和整个家庭要健康问题和整个家庭的主要健康问题。的主要健康问题。 家庭主要健康家庭主要健康问题描述只针对问题描述只针对整个家庭的问题整个家庭的问题 ,问题描述应采用问题描述应采用 SOAP方式方式 家庭生活周期中的八个阶家庭生活周期中的八个阶段都有其特定的发展内容段都有其特定的发展内容和容易发生的健康问题。和容易发生的健康问题。 社区健康档案社区健康档案社社区区基基本本资资 料料 社社区区卫卫生生服服务务资资源源 卫卫生生服服务务状状况况 居居民民健健康康状状况况 男男女女5岁岁0岁岁0

5、4岁5 9岁10 14年龄年龄人口金字塔示意图人口金字塔示意图占总人口占总人口% 年轻型年轻型（增长型）（增长型） 成年型成年型（静止型）（静止型） 年老型年老型（缩减型）（缩减型）人口年龄人口年龄构成图构成图增长型增长型 静止型静止型缩减型缩减型健康健康水平水平较高较高表现表现健康健康水平水平较低较低表现表现健康健康水平水平由低由低向高向高序序号号记录日期记录日期发生发生时间时间问题名称问题名称ICPC解决解决日期日期备备注注198-03-1592-05十二指肠溃疡十二指肠溃疡D85298-03-1589-10睡眠障碍睡眠障碍P06表表7-2 主要健康问题目录主要健康问题目录(示例示例)IC

6、PCICDInternational Classificationof Primary Care 基层医疗的国际分类基层医疗的国际分类International Classificationof Disease 国际疾病分类国际疾病分类、ICPC的概念和起源的概念和起源、ICPC的基本结构的基本结构 ICPC是根据身体系统分类的一个二轴结构。横坐标表是根据身体系统分类的一个二轴结构。横坐标表示各章节，如消化、呼吸等章节；纵坐标为每一章所包示各章节，如消化、呼吸等章节；纵坐标为每一章所包含的单元。它共有含的单元。它共有17个章组成，每章中又有个章组成，每章中又有7个单元组个单元组成。成。17个章

7、分别为；全身性的（以字母表示个章分别为；全身性的（以字母表示A）；血液）；血液，血液形成（，血液形成（B）；消化（）；消化（D）；眼（）；眼（F）；耳（）；耳（H）；）；循环（循环（K）；神经（）；神经（N）；肌肉骨骼（）；肌肉骨骼（L）；精神（心）；精神（心理）（理）（P）；呼吸系统（）；呼吸系统（R）；皮肤（）；皮肤（S）；代谢、内分）；代谢、内分泌、营养（泌、营养（T）；泌尿（）；泌尿（U）；妊娠，计划生育（）；妊娠，计划生育（w）；）；女件生殖（女件生殖（X）；男性生殖（）；男性生殖（Y）；社会的（）；社会的（Z）。）。 、ICPC编码的特点编码的特点 编码是由代表章的一位英文字母编码

8、是由代表章的一位英文字母和两位阿拉伯数字组成。如和两位阿拉伯数字组成。如D01代表全腹痛，代表全腹痛，A03代表发热。数代表发热。数字最小为字最小为0，最大到，最大到99，但有些，但有些章节的编码是不连续的。章节的编码是不连续的。以疾病为导向的病历记录以疾病为导向的病历记录DOMR以问题为导向的病历记录以问题为导向的病历记录 POMRDOMR以病人某次患病为一个完整资料存下来的以病人某次患病为一个完整资料存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。成一个连续性的资料。以描述疾病的生物学诊断和治疗为主，以描述疾病的生物学诊断和治疗为主，

9、一般描述疾病的自然史、主诉症状、实验一般描述疾病的自然史、主诉症状、实验室检查结果以及既往病史和简单的个人家室检查结果以及既往病史和简单的个人家庭生活史等。庭生活史等。POMR大多数用于记录个人健康问题，也适用大多数用于记录个人健康问题，也适用于记录家庭健康问题，是建立以问题为中于记录家庭健康问题，是建立以问题为中心的居民健康档案的基本方法。心的居民健康档案的基本方法。按照不同的健康问题分类记录，每次患病按照不同的健康问题分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持资料的连续性，的资料可以累加，从而保持资料的连续性，POMR基本资料基本资料 问题目录问题目录 问题描述问题描述 病情流程表病情流程

10、表 是体现以问题为导向记录模式的最主要内容是体现以问题为导向记录模式的最主要内容SOAP形式形式（三）健康问题描述（是（三）健康问题描述（是POMR的核心部分）的核心部分） 主观资料主观资料S 客观资料客观资料 评估评估 计划计划是指由病人提供的主诉、症状、是指由病人提供的主诉、症状、病史病史、家族史等。家族史等。 是指医生在诊疗过程中是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料。所观察到的病人资料。 是指医生根据获得的主、客是指医生根据获得的主、客观资料，通过综合、分析，观资料，通过综合、分析，对问题作出全面的评价。对问题作出全面的评价。 是指针对病人的健康问题所制订的处理计是指针对病人的健康问题

11、所制订的处理计划。它包括划。它包括 诊断计划、诊断计划、 治疗计划、治疗计划、 对病对病人的健康教育、是否需要会诊、转诊等。人的健康教育、是否需要会诊、转诊等。 A是问题描述是问题描述的关键部分的关键部分 问题问题1：糖尿病：糖尿病S：自觉头昏、乏力，父亲死于脑卒中自觉头昏、乏力，父亲死于脑卒中O：身高：身高170 cm，体重，体重78kg，体形肥胖，体形肥胖， 血压：血压：19/12kps ， 尿糖（尿糖（+），空腹血糖），空腹血糖8.4mmol/LA：根据以上资料，应首先考虑为成年型糖尿病，：根据以上资料，应首先考虑为成年型糖尿病， 但须除但须除 外其他原因引起的糖尿。本病可引起多种并发症

12、，应外其他原因引起的糖尿。本病可引起多种并发症，应 注意血糖的控制并追踪观察，鉴于目前体重增加、血注意血糖的控制并追踪观察，鉴于目前体重增加、血 压偏高，应加强血压监测。压偏高，应加强血压监测。P：诊断计划：诊断计划 尿常规、尿糖、空腹血糖、血脂、查眼底尿常规、尿糖、空腹血糖、血脂、查眼底 胸部胸部X光摄片、腹部光摄片、腹部B超。超。 治疗计划治疗计划 病情观察、糖尿病饮食、血压监测、口服病情观察、糖尿病饮食、血压监测、口服 降糖药物、应激感染情况下用胰岛素。降糖药物、应激感染情况下用胰岛素。 病人指导病人指导 介绍加重糖尿病病情的各种因素；控制饮食介绍加重糖尿病病情的各种因素；控制饮食 的意

13、义和方法；学会自我监测尿糖、血糖；的意义和方法；学会自我监测尿糖、血糖； 使用降糖药物的注意事项等等。使用降糖药物的注意事项等等。 （四）病情进展记录（四）病情进展记录 在全科医疗中，较在全科医疗中，较多的是采用病情流多的是采用病情流程表的方式来记录程表的方式来记录 项目项目血血压压kpa日日 期期11121314151617181920211996-03-051996-05-051996-05-08病情流程表病情流程表五、如何做社区情况调查五、如何做社区情况调查2、社区卫生服务资源、社区卫生服务资源1）社区卫生服务机构）社区卫生服务机构 综合性和专科医院：有综合性和专科医院：有 ， 医院等级

14、：三甲，优势服医院等级：三甲，优势服务项目：外科，距离社区卫生服务中心距离：务项目：外科，距离社区卫生服务中心距离：5 KM1 1、社区基本资料、社区基本资料 社区地理位置：城市；社区居民：社区地理位置：城市；社区居民：5323853238人人 面积：面积：29.07Km229.07Km2；社区环境污染：轻度；社区环境污染：轻度 污染源：皮革污染源：皮革 其他：其他：2)2)社区卫生人力资源社区卫生人力资源社区卫生服务中心名称：长河街道社区卫生服务中心社区卫生服务中心名称：长河街道社区卫生服务中心（1 1）医务人员基本结构：医生）医务人员基本结构：医生 60 60 人，护士人，护士 40 40

15、 人，检验人，检验 8 8人，药剂人，药剂1010人，放射人，放射3 3人，人，B B超超 5 5人；其中全科医生人；其中全科医生4141人，人，社区护士社区护士4040人；研究生学历人；研究生学历1 1人，本科学历人，本科学历 3030人，专科学人，专科学历历8484人，中专学历人，中专学历2020人，其他人，其他7 7人。人。（2 2）科室设置：）科室设置：全医医疗科全医医疗科 有，有，医疗专科医疗专科 内科内科 有，有， 外科外科 有，儿科有，儿科 有，妇产科有，妇产科 有，中有，中医科医科 有，康复科有，康复科 有，五官科有，五官科 有，精神科有，精神科 无，无， 健康教育室健康教育室

16、 有，有， 病房病房 有，床位有，床位 5050张，张， 辅助科室辅助科室 急诊室急诊室 有，治疗室有，治疗室 有，观察室有，观察室 有，有，检验室检验室 有，有，X X线室线室 有，有，B B超室超室 有，心电图室有，心电图室 有，有，中西药房中西药房 有，健康档案室有，健康档案室 有，防保科有，防保科 有。有。.（3 3）设备配备：基本医疗及抢救设备）设备配备：基本医疗及抢救设备 有，计算机有，计算机 有，心电图机有，心电图机 有，小型有，小型X X线机线机 有，尿液分析设备有，尿液分析设备 有，半自动血液生化仪有，半自动血液生化仪 有，有，B B超机超机 有，免疫检测有，免疫检测设备设备

17、 有，用房面积有，用房面积14990m14990m2 2（4 4）地理位置：交通便利）地理位置：交通便利 是，是， 人口较集中人口较集中 是是（5 5）是否设卫生服务站）是否设卫生服务站 是，设是，设 1212个，服务人口个，服务人口5323853238人，服务站距离最远居民人，服务站距离最远居民 1.5KM1.5KM。3、社区卫生服务状况：、社区卫生服务状况：v1 1）门诊统计）门诊统计 A.A.门诊量门诊量450450，000000人人/2011/2011年年B.B.门诊前十位健康问题（门诊前十位健康问题（ICPC-ICPC-症状）症状） 1 1 发热发热 2 2 咳嗽咳嗽 3 3 头痛头

18、痛 4 4 腹痛腹痛 5 5 咽痛咽痛 6 6 关节痛关节痛 7 7 腹泻腹泻 8 8 便秘便秘 9 9失眠失眠 1010肥胖肥胖C. 门诊前十位疾病（门诊前十位疾病（ICD） 1 高血压疾病高血压疾病 2 脑血管疾病脑血管疾病 3 心血管疾病心血管疾病 4 呼吸道疾病呼吸道疾病 5 胃肠道疾病胃肠道疾病 6 外伤及中毒外伤及中毒 7 肿瘤肿瘤 8 失眠失眠 9 关节病关节病 10 其他其他2）转诊统计）转诊统计A.A.转诊量转诊量 12101210人人/2011/2011年，年，B.B.转诊病人中前十位转诊病人中前十位疾病（疾病（ICDICD） 1 1 骨折骨折 2 2 心血管疾病心血管疾病

19、 3 3 消化系统消化系统 4 4 内分泌系统内分泌系统 5 5 妇产科妇产科 6 6 脑血管疾病脑血管疾病 7 7 结石结石 8 8 肿瘤肿瘤 9 9 慢性肝病慢性肝病 1010 其他其他 3）住院统计）住院统计 A.A.住院人数住院人数560560人人/2011/2011年，年， 2222张床位张床位 B.B.住院病人前十位疾病（住院病人前十位疾病（ICD ICD ） 1 1 冠心病冠心病 2 2 脑梗脑梗 3 3 慢支慢支 4 4 肺炎肺炎 5 5 高血压高血压 6 6 肿瘤肿瘤 7 7 糖尿病糖尿病 8 8 阑尾炎阑尾炎 9 9 静脉曲张静脉曲张 1010 其他其他4、居民健康状况、居

20、民健康状况1）人口学资料）人口学资料（1）社区人口年龄性别构成（男）社区人口年龄性别构成（男/女）女） 0-4 ：(1492/1377) 5-9:(1522/1501) 10-14：(1515/1400) 15-19:(1521/1494) 20-24:(1974/2018) 25-29:(2193/2468) 30-34:(2206/2282) 35-39:(2133/2251) 40-44:(2319/2466) 45-49: (2387/2376) 50-54:(1873/1799) 55-59:(1665/1640) 60-64:(1302/1295) 65-69:(667/876)

21、70-74 :(516/543) 75-79:(492/577) 80-84:(313/413) 85-89:(91/198) 90以上以上(32/51)(2)(2)社区居民死因谱顺位：社区居民死因谱顺位： 1 1 恶性肿瘤恶性肿瘤 2 2 心脏病心脏病 3 3 脑血管病脑血管病 4 4 损伤及中毒损伤及中毒 5 5 内分泌营养及代谢内分泌营养及代谢 6 6 消化系统疾病消化系统疾病 7 7 其他其他 8 8 9 9 10102）社区疾病谱顺位）社区疾病谱顺位 1 高血压疾病高血压疾病 2 冠心病冠心病 3 上呼吸道疾病上呼吸道疾病 4 糖尿病糖尿病 5 支气管炎支气管炎 6 胃炎和肠炎胃炎和

22、肠炎 7 脑卒中脑卒中 8 外伤及关节炎外伤及关节炎 9 生殖生殖 10其他其他 社区是居民重要的活动场所，也是居民及社区是居民重要的活动场所，也是居民及其家庭健康和疾患的生活背景，只有先摸清本其家庭健康和疾患的生活背景，只有先摸清本社区的基本情况后，才能对疾病采取有效的防社区的基本情况后，才能对疾病采取有效的防治，找出本社区主要的公共卫生问题及其影响治，找出本社区主要的公共卫生问题及其影响因素，制定有效的综合的防治措施，进而有效因素，制定有效的综合的防治措施，进而有效地开展本社区综合防治工作。地开展本社区综合防治工作。 社区诊断报告社区诊断报告 长河街道社区地处浙江省省会，全省政治、经济、科

23、技、文化长河街道社区地处浙江省省会，全省政治、经济、科技、文化中心，全国重点风景旅游城市和历史文化名城杭州。长河街道社区中心，全国重点风景旅游城市和历史文化名城杭州。长河街道社区现处杭州市区钱塘江南面，与杭州隔岸相望。东邻西兴街道，西连现处杭州市区钱塘江南面，与杭州隔岸相望。东邻西兴街道，西连闻堰、浦沿街道，南通湘湖。属亚热带季风性气候，四季分明，全闻堰、浦沿街道，南通湘湖。属亚热带季风性气候，四季分明，全年平均气温年平均气温16.2度，平均相对湿度度，平均相对湿度76，年降雨量，年降雨量1435毫米。社区毫米。社区面积面积29.18平方公里。平方公里。1996年经国务院批准为杭州高新（滨江）

24、经年经国务院批准为杭州高新（滨江）经济开发区。自新区成立以来，由于政府招商引资力度加大，社区的济开发区。自新区成立以来，由于政府招商引资力度加大，社区的农业经济结构正向工业经济结构、高新技术产业结构积极转变，经农业经济结构正向工业经济结构、高新技术产业结构积极转变，经济飞速发展，居民生活水平快速提高。社区居民人均可支配收入达济飞速发展，居民生活水平快速提高。社区居民人均可支配收入达11360元，人均可支配消费约元，人均可支配消费约4800元。社区人口文化水平提高较迅元。社区人口文化水平提高较迅速，有一所长河高级中学，一所长河初级中学，一所中心小学和幼速，有一所长河高级中学，一所长河初级中学，一

25、所中心小学和幼儿园，共儿园，共28所完小、职高和幼儿园。社区总体治安状况较稳定。所完小、职高和幼儿园。社区总体治安状况较稳定。长河街道概况长河街道概况 浦沿地处钱塘江南岸，与杭州市中心隔水相望，钱江一桥浦沿地处钱塘江南岸，与杭州市中心隔水相望，钱江一桥南端即在境内联庄社区。总面积南端即在境内联庄社区。总面积21.12平方公里，下辖平方公里，下辖6个行政个行政村，村，5个社区。前人称这里个社区。前人称这里“山环水绕，层蛮叠叠，曲间潺潺，山环水绕，层蛮叠叠，曲间潺潺，其秀丽洵为东南之胜地其秀丽洵为东南之胜地”。东邻长河镇，南毗邻闻堰镇，西、。东邻长河镇，南毗邻闻堰镇，西、北临江，属古海湾堆积平原。

26、境内除东南有少量低丘陵外，其北临江，属古海湾堆积平原。境内除东南有少量低丘陵外，其余均为平原，表面平坦，局部稍有起伏，低山丘陵地有鸡鸣山、余均为平原，表面平坦，局部稍有起伏，低山丘陵地有鸡鸣山、回龙山、半爿山、冠山、紫红岭等。浦沿水质资源丰富，西、回龙山、半爿山、冠山、紫红岭等。浦沿水质资源丰富，西、北为钱塘江环绕，境内主要河流有：永久河、新浦河、浦沿河、北为钱塘江环绕，境内主要河流有：永久河、新浦河、浦沿河、东冠河、汤家河、弄堂河、沙河。境内池塘众多，较大的有东冠河、汤家河、弄堂河、沙河。境内池塘众多，较大的有90多个。浦沿街道属亚热带气候，其特点为温暖湿润，雨量充沛，多个。浦沿街道属亚热带

27、气候，其特点为温暖湿润，雨量充沛，四季分明，光照充足。主要农作物为花卉、苗木等。四季分明，光照充足。主要农作物为花卉、苗木等。浦沿街道概况浦沿街道概况 XX XX社区社区20112011年底总人口为年底总人口为人，男女比人，男女比例为例为：，其中，其中6060岁以上老年人岁以上老年人人，人，所占比例所占比例，7 7岁以下儿童岁以下儿童人，所占人，所占比例比例% %，20102010年出生率为年出生率为，死亡率，死亡率，人口自然增长率，人口自然增长率。平均期望寿。平均期望寿命命岁。其中男性岁。其中男性岁，女性岁，女性岁。提岁。提示：该社区为示：该社区为“ ” ”社区。社区。社会人口学诊断社会人口

28、学诊断 主要的卫生问题主要的卫生问题 1主要疾病死因监测主要疾病死因监测(死亡率排序死亡率排序)：脑血管：脑血管病、恶性肿瘤；基线调查病、恶性肿瘤；基线调查(现患率排序现患率排序)：高血：高血压、慢性胃病、结石。压、慢性胃病、结石。 2主要危险因素缺乏体育锻炼、生活无规主要危险因素缺乏体育锻炼、生活无规律、吸烟、过量饮酒、超重、口味重、饮浓茶。律、吸烟、过量饮酒、超重、口味重、饮浓茶。社区诊断小结社区诊断小结 在政府领导的支持下，推广全科医疗服务。利用在政府领导的支持下，推广全科医疗服务。利用三级医疗保健网，依靠乡村医生队伍，针对当地高发三级医疗保健网，依靠乡村医生队伍，针对当地高发疾病，积极

29、开展社区综合防治工作，加强对受众心理、疾病，积极开展社区综合防治工作，加强对受众心理、传播途径和传播效果的分析与评价。把慢性病防治纳传播途径和传播效果的分析与评价。把慢性病防治纳入农村医疗保健，全面深入地搞好社区健康教育和健入农村医疗保健，全面深入地搞好社区健康教育和健康促进，提高居民自我保健意识，改善不良生活行为，康促进，提高居民自我保健意识，改善不良生活行为，降低或消除危险因素，减少慢性病的发生，以达到全降低或消除危险因素，减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。民健康的目的。今后工作重点今后工作重点COMPANY NAMEThank You!以预防为导向的健康检查记录以预防为导向的健康检

30、查记录 居民健康档案居民健康档案传统传统 的居民健康档案是以疾病为导向的病历记录的居民健康档案是以疾病为导向的病历记录 全科医疗中的居民健康档案是以问题为导向的病历记录全科医疗中的居民健康档案是以问题为导向的病历记录 SOAP的健康问题描述方法的优点的健康问题描述方法的优点 （1）格式简洁明了，重点突出，便于资料分类和）格式简洁明了，重点突出，便于资料分类和 统计（如，很容易使用基层医疗国际分类即统计（如，很容易使用基层医疗国际分类即 ICPC，进行就诊原因或健康问题等资料的分，进行就诊原因或健康问题等资料的分 类），有利于同行和国际间的交流。类），有利于同行和国际间的交流。（2）此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床）此记录