HN禽流感的发病机制临床表现检查及诊断学习教案

1、会计学1HN禽流感的发病机制临床表现检查及诊禽流感的发病机制临床表现检查及诊断断第一页，编辑于星期六：十三点 三十九分。新型禽流感H7N9第1页/共41页第二页，编辑于星期六：十三点 三十九分。第2页/共41页第三页，编辑于星期六：十三点 三十九分。H7N9禽流感病毒: 一个新的重配禽源性病毒H7N9是一个至少由三个禽流感病毒多次重组而形成的全新的禽流感病毒第3页/共41页第四页，编辑于星期六：十三点 三十九分。人群类别H7N9抗体滴度甲型H1N1抗体滴度404080160404080普通人群(1129)1120(99.2%)9(0.8%)0(0.0%)0(0.0%)594(52.6%)535

2、(47.4%)427(37.8%)职业暴露人群(396 )366(92.4%)55(13.9%)25(6.3%)5(1.3%)231(58.6%)163(41.4%)150(38.1%)H7N9确诊病例 (45)12(26.7%)33(73.3%)27(60.0%)18(40%)15(33.3%)30(66.7%)22(48.9%)人感染H7N9禽流感疫情概况2013年3月底上海和安徽2地首次报告发生人感染H7N9禽流感截至8月底，全国确诊病例共134例，死亡45人，病死率33.6%职业暴露人群中, H7抗体阳性率较高(6. 3%, HI 滴度80; 1.3%, HI 滴度160)职业暴露人群

3、: 为活禽市场活禽宰杀人员，咽拭子检测均阴性, 提示H7N9感染来源主要是活禽市场第4页/共41页第五页，编辑于星期六：十三点 三十九分。第5页/共41页第六页，编辑于星期六：十三点 三十九分。H7N9禽流感病例地理分布H7N9禽流感病例主要集中在长三角地区10省2市1地区：浙江、江苏、江西、安徽、河南、福建、山东、湖南、河北、广东/上海、北京/台湾第6页/共41页第七页，编辑于星期六：十三点 三十九分。病例性别比较(引自舒跃龙2013)049423528211476356H5N1 H7N9男女病例数H7N9禽流感病例人群分布-性别70H7N9禽流感病例男性明显多于女性，不同于H5N1禽流感男

4、女发病无差异第7页/共41页第八页，编辑于星期六：十三点 三十九分。H7N9禽流感病例人群分布-年龄24222018161412108642011020304050607080H5N1H7N9病例数年龄（岁）H7N9禽流感病例主要集中在老年人，不同于H5N1禽流感病例主要集中在儿童第8页/共41页第九页，编辑于星期六：十三点 三十九分。在国际上首次证明人感染H7N9病毒与活禽市场鸡分离的病毒高度同源（同源性超过99.4%），证明活禽市场是人类感染H7N9的主要源头在国际上首次发现H7N9病毒复制系统的重要基因出现突变，包括PB2Asp701Asn ，该突 变使 病毒更容易感染哺乳动物。首次发现

5、H7N9病毒感染重症患者有类 似 SARS 病 毒 感 染 的 细 胞 因 子 风暴，而轻症患者无此现象一.发病机制第9页/共41页第十页，编辑于星期六：十三点 三十九分。率先发现人感染H7N9病毒部分氨基酸位点已发生变异，主要感染人的下呼吸道H7基因：H7的226氨基酸位点发生变异，更容易感染人PB2基因：如果627和701氨会发生有效传播；目前只有701位点发生变异，但要高度警惕禽流感病毒血凝素基因变异位点禽流感病毒多聚酶蛋白基因变异位点浙江人分离株浙江鸭分离株基酸位点同时发生变异，将浙江人分离株浙江鸭分离株第10页/共41页第十一页，编辑于星期六：十三点 三十九分。H7N9感染病人发生细

6、胞因子风暴Lancet, April, 2013H7N9患者血清细胞因子改变规律病人1：第8-12天细胞因子显著升高病人2：第8-天开始细胞因子显著升高免疫发病机制：第11页/共41页第十二页，编辑于星期六：十三点 三十九分。13第12页/共41页第十三页，编辑于星期六：十三点 三十九分。H7N9病理改变肺部组织病理学典型表现A: 急性弥漫性肺泡损伤和巨大化肺泡细胞B: 肺泡间系出血C: 弥漫性肺泡损伤后期纤维CID:化增生D: 免疫组化显示甲型流感核蛋白在肺泡II型上皮细胞胞浆及细胞核沉积CID, August, 2013第13页/共41页第十四页，编辑于星期六：十三点 三十九分。H7N9病

7、理改变A: 脾组织可见淋巴组织萎缩B: 骨髓象可见嗜血细胞现象C: 肾组织可见肾小管变形、坏死D: 肝组织可见大小不等的空泡状脂肪变性肺外组织病理学典型表现CID, August,第14页/共41页第十五页，编辑于星期六：十三点 三十九分。第15页/共41页第十六页，编辑于星期六：十三点 三十九分。初次就诊的症状/体征第16页/共41页第十七页，编辑于星期六：十三点 三十九分。05101520人感染H7N9禽流感病例基础性疾病史血小板减少综合征妊娠状态慢性肾病哮喘矽肺甲状腺肿瘤肝炎慢性支气管炎糖尿病心脏病高血压病例数第17页/共41页第十八页，编辑于星期六：十三点 三十九分。临床特征第18页/

8、共41页第十九页，编辑于星期六：十三点 三十九分。第19页/共41页第二十页，编辑于星期六：十三点 三十九分。潜伏期：从接触活禽到发病的中位时间早期：从发病到气急的中位时间进展期：从气急到ARDS中位时间极期：从ARDS到死亡中位时间好转期：从ARDS到好转的中位时间H7N9病毒感染病例起病急，进展快5天(IQR:1.0-15)5天(IQR:3-6)1天(IQR:0.5-2)6天(IQR:4-22)28天（IQR: 18-36.5)NEJM, June, 2013第20页/共41页第二十一页，编辑于星期六：十三点 三十九分。肺炎ARDS休克急性肾损伤横纹肌溶解97.3%71.2%26.1%16

9、.2%9.9%H7N9临床表现以及并发症临床症状：发热咳嗽咳痰气急并发症：100%90.1%55.9%55.9%NEJM, June, 2013第21页/共41页第二十二页，编辑于星期六：十三点 三十九分。第22页/共41页第二十三页，编辑于星期六：十三点 三十九分。H7N9病例实验室检查特点实验室检查：淋巴细胞减少88.3%乳酸脱氢酶升高 82%C反应蛋白升高血小板减少76.6%73%谷草转氨酶升高 65.8%肌红蛋白升高55.2磷酸肌酸激酶 升高 44.137.3前降钙素升高NEJM, June, 2013第23页/共41页第二十四页，编辑于星期六：十三点 三十九分。典型H7N9病例影像学

10、特征A：起病第7天，左肺下叶呈片状磨玻璃样改变，部分肺实变；B：起病第9天，左肺下叶病灶肺实变快速进展，右肺下叶背段开始呈现淡薄的密度增高影；C：起病第14天，病变加重，范围扩大，实变区可见支气管充气征象D：起病第42天，实变，磨玻璃样改变，支气管充气征象，网格样改变同时存在，以网格样改变为主支气管分叉层面总体特征：发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液NEJM, June, 2013第24页/共41页第二十五页，编辑于星期六：十三点 三十九分。第25页/共41页第二十六页，编辑于星期六：十三点 三十九分。第26页/共41页第二

11、十七页，编辑于星期六：十三点 三十九分。第27页/共41页第二十八页，编辑于星期六：十三点 三十九分。第28页/共41页第二十九页，编辑于星期六：十三点 三十九分。第29页/共41页第三十页，编辑于星期六：十三点 三十九分。实验室H7N9病毒鉴定病变观察临床样本 血凝检测P3接种细胞及鸡胚 培养PCR鉴定 测序及溯源分析鸡胚细胞病变病毒培养鸡胚接种血凝试验PCR鉴定第30页/共41页第三十一页，编辑于星期六：十三点 三十九分。H7N9检验检测第31页/共41页第三十二页，编辑于星期六：十三点 三十九分。尽量采集患者发病早期的呼吸道样本：上呼吸道样本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液

12、；下呼吸道样本包括痰液、气管吸取物、肺洗液、肺组织等尽量在抗病毒药物使用前采集可将鼻、咽拭子收集于同一采样管中，以便提高检出率患者有下呼吸道样本时，应优先采集样本种类第32页/共41页第三十三页，编辑于星期六：十三点 三十九分。已发现H7N9病毒在痰和下呼吸道灌洗液阳性率高，持续时间长鼻咽拭子病毒检测阳性率低，持续时间短痰液标本中病毒能持续到治疗后第6天，而咽拭子标本并不能检测到样本种类第33页/共41页第三十四页，编辑于星期六：十三点 三十九分。常用的采样液/病毒运输液(VTM）1. pH 7.47.6的Hanks液2. MEM/DMEM液若标本需要病毒培养，需在采样液中加入抗菌素，可用青霉

13、素（终浓度 100U/ml）、庆大霉素（终浓度 1mg/ml）和抗真菌药物（两性霉素B，终浓度 2g/ml）。在无菌的带螺旋塑料管分装2-3ml采样液。最好储存在:20； 4可放4896h，室温12天。采样拭子：使用头部为聚酯纤维的病毒采样拭子（鼻咽型），铝或塑料做柄，不推荐棉拭子和木柄采集前的准备第34页/共41页第三十五页，编辑于星期六：十三点 三十九分。第35页/共41页第三十六页，编辑于星期六：十三点 三十九分。1. 咽拭子样本采集用2根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，将拭子头浸入含3ml采样液的管中，尾部弃去，旋紧管盖，贴上标签。第36页/共41页第三十七页，编辑于星期六：十三点 三十九分。2. 鼻拭子将1根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出。取另一根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子以同样的方法采集另一侧鼻孔。上述两根拭子浸入同一含3ml采样液的管中，尾部弃去，旋紧管盖，贴上标签。样本采集第37页/共41页第三十八页，编辑于星期六：十三点 三十九分。人感染H7N9禽流感病毒实验室活动、样本采集和运输按照人间传染的病原微生物名录中高致病性禽流感病毒进行管理样本包装和运输第38页/共41页第三十九页，编辑于星期六：十三点 三十九分。样本采用密封容器包装，立即送往实验室，运输时在包装