脑梗塞的分型分期治疗黄如训ppt课件

1、中山医科大学附属第一医院中山医科大学附属第一医院神经科神经科 黄如训黄如训临床的病理根底缺血缺血脑神经细胞损害脑神经细胞损害脑血管微循环损害脑血管微循环损害水肿水肿变性变性坏死坏死血 容 量 减 少血 容 量 减 少脑能量代谢妨碍脑能量代谢妨碍神 经 传 送神 经 传 送系 统 代 谢系 统 代 谢紊乱紊乱神经网络神经网络系统机能系统机能妨碍妨碍脑功能妨脑功能妨碍的病症、碍的病症、体征体征一组疾病共同的临床病理形状一组疾病共同的临床病理形状 多种病因：高血压、动脉硬化、心多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎脏病、糖尿病、动脉炎 不同发病机制：栓塞、血栓构成、不同发病机制：栓塞、血

2、栓构成、低血压低血压 众多临床征象组合的综合征：受累众多临床征象组合的综合征：受累血管及堵塞的部位、大小、侧支血管及堵塞的部位、大小、侧支循环循环病理损害的动态开展过程病了解剖缺血缺血脑脑 血血 管管 损损 害害脑脑 细细 胞胞 损损 害害水肿水肿变性变性坏死坏死周边：半暗带周边：半暗带中心：坏死区中心：坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正常不可逆性损害不可逆性损害不同时期的主要病变缺血缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血612小时：细胞构造的破坏小时：细胞构造的破坏缺血缺血12日：部分水肿日：部分水肿缺血缺血3日：点状出血日：点状出血缺血

3、缺血1周：中心坏死周：中心坏死缺血缺血3周：中央液化周：中央液化主要影响要素：缺血速度、耐受性主要影响要素：缺血速度、耐受性病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭钙超载钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO毒性毒性自在基损伤自在基损伤酶妨碍酶妨碍阶段性、相互关系、平衡调理阶段性、相互关系、平衡调理主次转换、相互影响再灌流损伤再灌流损伤缺血性损害缺血性损害再通再通复流复流闭闭塞塞复复 常常主次转换、相互影响影响影响CSF循环循环占位效应占位效应水水肿肿坏坏死死缺缺血血颅颅内内高高压压主次转换、相互影响细胞细胞外外细胞细胞内内水水肿肿代代偿偿阶段性、相关性、各环节的主要作用要素阶段性、相关性、各环节的主

4、要作用要素失失衡衡复常复常损害损害微小血管妨碍病灶周边血管通透性添加病灶周边血管通透性添加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调理妨碍侧支循环及自动调理妨碍部位、范围、程度、影响要素部位、范围、程度、影响要素疗效评价的重要条件规范明确规范明确条件控制严厉条件控制严厉排除影响要素排除影响要素循证医学留意可比性循证医学留意可比性分析客观、结论可靠靶点、分析客观、结论可靠靶点、评定终点评定终点分子生物学根底 千差万别的重要缘由 相相 同同 差差 别别环境条件（外因）环境条件（外因）患病与否患病与否病因（高血压）病因（高血压）靶器官（心

5、、脑、肾）靶器官（心、脑、肾）疾病疾病临床征象、合并症临床征象、合并症治疗（药物）治疗（药物）疗效疗效减轻减轻 消除堵塞灶，消除堵塞灶，恢复正常功能恢复正常功能主要方向改善脑循环：去除病因或主要改善脑循环：去除病因或主要病理环节病理环节 恢复血流恢复血流 正常正常代谢代谢减轻病理损害：脑维护微循减轻病理损害：脑维护微循环、脑细胞环、脑细胞实施原那么维持根本生命系统血压、心、维持根本生命系统血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等的呼吸、血液、肾、电解质等的稳定：排除干扰要素，防治合并稳定：排除干扰要素，防治合并症症序贯性处置：脑部病变的动态过序贯性处置：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节程

6、、阶段性变化、主要损害环节重要性和意义 堵塞灶的部位、范围血管大小、侧支循环堵塞灶的部位、范围血管大小、侧支循环 病因及病理机制血栓构成、栓塞、低血压病因及病理机制血栓构成、栓塞、低血压 临床征象各种综合征、病情轻重、预后临床征象各种综合征、病情轻重、预后 各种疗法包括药物的效果评价及选择各种疗法包括药物的效果评价及选择脑堵塞分类据发生的主要病因及机制 动脉血栓性脑堵塞动脉血栓性脑堵塞 心源性脑堵塞心源性脑堵塞 腔隙性脑堵塞腔隙性脑堵塞 其他缘由的脑堵塞其他缘由的脑堵塞脑堵塞分型 美国分型：疾病分类美国分型：疾病分类中脑堵塞分型中脑堵塞分型 发病机制：血栓构成、栓塞、血流动力学发病机制：血栓构

7、成、栓塞、血流动力学 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他其他 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉动脉 LSR分型瑞士洛桑卒中登记分型瑞士洛桑卒中登记 大动脉粥样硬化颅外动脉或颈内大动大动脉粥样硬化颅外动脉或颈内大动脉的狭窄脉的狭窄 50%或闭塞或闭塞 心源性损害心内血栓构成、心内膜炎、心源性损害心内血栓构成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等心房纤颤、心梗、病窦综合征等 脑小动脉病高血压深穿通支闭塞脑小动脉病高血压深穿通支闭塞 其他病因

8、动脉夹层分别、脉管炎、血其他病因动脉夹层分别、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等 病因未能确定病因未能确定 TOAST分型分型Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment:根本上与根本上与LSR类似类似 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 小动脉闭塞腔隙小动脉闭塞腔隙 其他缘由其他缘由 未能确定病因未能确定病因 脑堵塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓脑堵塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑堵塞、心源性脑堵塞、腔隙性脑堵塞等。在临床上性脑堵塞、心源性脑堵塞、腔隙性脑堵塞等。在临床上最适用

9、的是急性期确定堵塞部位及大小的分型，然而在最适用的是急性期确定堵塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规小时的复流时间窗内，常规CT和和MRI不易显示堵塞灶及确定范围。不易显示堵塞灶及确定范围。 目前正研讨用目前正研讨用MRA或或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及及TCD等检查来协助确定，但由于设备、等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推行技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推行运用。从临床实践出发，我们建议采用运用。从临床实践出发，我们建议采用OSCP分型分型和构造性影像和构造性影像CT分型。分型。O

10、CSP分型 根据临床表现迅速分根据临床表现迅速分型，提示受累血管及堵型，提示受累血管及堵塞灶的大小和部位塞灶的大小和部位 完全前循环堵塞完全前循环堵塞TACI：表现为三联征，：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现即完全大脑中动脉综合征的表现 大脑较高级神经活动妨碍认识妨碍、大脑较高级神经活动妨碍认识妨碍、失语、失算、空间定向力妨碍等失语、失算、空间定向力妨碍等 同向偏盲同向偏盲 对侧偏身的运动和对侧偏身的运动和/或觉得妨碍或觉得妨碍多为多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸近段主干，少数颈内动脉虹吸段段 大片堵塞大片堵塞 部分前循环堵塞部分前循环堵塞PACI：有以上：有以上三联征两个，或只

11、需高级活动妨碍三联征两个，或只需高级活动妨碍或觉得运动缺损，较或觉得运动缺损，较TACI局限局限受累血管：受累血管：MCA近段主干，皮质近段主干，皮质侧支循环良好；侧支循环良好；MCA远段主干、各级分支，远段主干、各级分支，或或ACA及分支。及分支。 中、小堵塞中、小堵塞后循环堵塞后循环堵塞POCI：表现为各种程度的椎：表现为各种程度的椎基动脉综合征基动脉综合征 同侧颅神经瘫痪及对侧觉得运动妨碍交同侧颅神经瘫痪及对侧觉得运动妨碍交叉叉 双侧觉得运动妨碍双侧觉得运动妨碍 双眼协同活动及小脑功能妨碍，长束征或双眼协同活动及小脑功能妨碍，长束征或视野缺损视野缺损椎基动脉及其分支椎基动脉及其分支 大小

12、不等的脑干、小脑大小不等的脑干、小脑堵塞堵塞 腔隙性堵塞腔隙性堵塞LACI：表现为腔隙综合征，：表现为腔隙综合征，主要有：主要有： 纯运动性轻偏瘫单纯运动卒中、纯运动性轻偏瘫单纯运动卒中、PMS 单纯觉得卒中单纯觉得卒中PSS 觉得运动卒中觉得运动卒中SMS 共济失调性偏瘫运动失调性轻偏瘫共济失调性偏瘫运动失调性轻偏瘫 AH：共济失调共济失调-脚轻瘫综合征、构音妨碍脚轻瘫综合征、构音妨碍-手蠢笨手蠢笨综合征综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶C T 分分 型型 按解剖部位分为大脑堵塞、小脑堵塞及按解剖部位分为大脑堵塞、小脑堵塞及脑干堵塞，其中大脑堵塞

13、有可分为：脑干堵塞，其中大脑堵塞有可分为：1. 大堵塞：超越一个脑叶，大堵塞：超越一个脑叶，5cm以上。以上。2. 中堵塞：小于一个脑叶，中堵塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3. 小堵塞：小堵塞：1.6 3cm。4. 腔隙堵塞：腔隙堵塞：1.5cm以下。以下。5. 多发性堵塞：多个中、小及腔隙堵塞。多发性堵塞：多个中、小及腔隙堵塞。 分型治疗 在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑维护等通用之外，各个类型的重点：全身支持及脑维护等通用之外，各个类型的重点：1. 大堵塞大堵塞OSCP的的TACI：抗脑水肿降低颅内压，：抗脑水肿降低颅内压，在时间

14、窗在时间窗36小时内符合条件者可紧急溶栓。小时内符合条件者可紧急溶栓。2. 中堵塞中堵塞PACI、较重的、较重的POCI：时间窗内的溶：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3. 小堵塞较局限的小堵塞较局限的PACI、较轻的、较轻的POCI：缓和：缓和的改善脑血循环。的改善脑血循环。4. 腔隙性堵塞：改善脑血循环。腔隙性堵塞：改善脑血循环。5. 多发性堵塞：按轻重情况，分别采用小或中堵塞多发性堵塞：按轻重情况，分别采用小或中堵塞的治疗方案。的治疗方案。 脑堵塞的分期：缺血性脑损害脑堵塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改动呈一的病理生理及

15、生化改动呈一个动态开展过程，典型的脑个动态开展过程，典型的脑堵塞在临床上根本可分几个堵塞在临床上根本可分几个阶段，即急性期阶段，即急性期1个月，个月，恢复期恢复期26个月，后遗症个月，后遗症期期6个月后个月后分期治疗 典型的脑堵塞，主典型的脑堵塞，主要是大、中堵塞要是大、中堵塞TACI、部分的部分的POCI及及PACI在临床上可按病程分为在临床上可按病程分为三期。三期。 急性期急性期1个月个月 主要按分型原那么治疗，详细实施上根本主要按分型原那么治疗，详细实施上根本可分为三个阶段。可分为三个阶段。 第一阶段第一阶段发病发病24小时或小时或48小时内小时内1. 3 小时内符合条件者，小时内符合条

16、件者，可用尿激酶、可用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。2. 不适于溶栓治疗者，依病情不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情运用降纤克栓病因可酌情运用降纤克栓酶、降纤酶、抗凝低分酶、降纤酶、抗凝低分子肝素或抗血小板制剂等子肝素或抗血小板制剂等治疗。治疗。 3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪，叶制剂、钙离子拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪、低分子右旋糖酐等。

17、肉桂嗪、低分子右旋糖酐等。 4. 改善脑营养代谢的药物或脑维护剂，如能量制改善脑营养代谢的药物或脑维护剂，如能量制剂剂ATP、辅酶、辅酶A、维生素、维生素C、E、辅、辅酶酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。甘露醇等。 5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早24小时小时运用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，运用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。伴脑疝危象，宜手术减压。 主要是抗脑水肿降低颅内压、主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，改善脑血循环及营养代谢的治疗，根本上是第一阶段的降纤、抗凝、根本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑维护剂及抗脑水肿降低颅物或脑维护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。应早期行康复治疗。 第二阶段3 14天 以改善脑血循环及营以改善脑血循环及营养代谢为主，假设无颅内养代谢为主，假设无颅内高压者可停用脱水剂。余高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌同第二阶段的方法，可酌情加