新生儿窒息和缺氧缺血性脑病（74页）讲座

1、2021/8/121烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！ 新生儿窒息新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn定定律呼吸而导致低氧血症、混合性酸中毒。新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。 传统窒息分度2021/8/12129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022 11:32:39 PM11、人总是珍惜为得到。2

2、022-3-222022-3-222022-3-22Mar-2222-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-222022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-223/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月22日星期二2022-3-222022-3-222022-3-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-222022-3-222022-3-223/22/202216、业余生活要有意义

3、，不要越轨。2022-3-222022-3-22March 22, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-22中枢神经系统 缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征 并发症 泌尿系统 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成 代谢紊乱 低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症 心血管系统 持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病血液系统 DIC 血小板减少 消化系统 应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长 虽然目前我国新生儿窒息的诊断及程度多沿用Apgar评

4、分。但单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。 诊断诊断 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟 新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 。出生早期有多器官功能不全的证据。再次强调Apgar评分不应作为评估低氧及预测神经损伤的维一依据 治治 疗疗 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 重重 点点定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊

5、断治疗预后和预防 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是因指各种围生期窒息而导致脑缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变，临床表现为一系列脑病症状，部分可留有不同程度的神经系统后遗症。 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 定定 义义围生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心脏病变 严重失血或贫血 病 因缺氧是核心脑组织代谢改变脑组织代谢改变发 病 机 制缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流基

6、底神经节、丘脑、脑干、小脑血流发病机制1大脑大动脉分布大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病机制1 选择性易损区（selective vulnerability) 足月儿 早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区矢状旁区损伤图解 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高 血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少 颅内出血缺血性脑损伤发病机制2脑组织代谢改变缺氧发病机制3Na+、水进入细胞内细胞源性脑 水肿内流脑细胞损伤调节的酶被激活磷脂酶激活

7、蛋白酶激活ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶O O2 2次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤缺氧缺血再灌注氧自由基 Na+ 、 内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸 突触后谷氨酸回摄能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构突触超微结构5种基本病理改变选择性神经元坏死 （大脑，小脑，脑干） 基底节丘脑损伤 大理石样变 大脑矢状旁区损伤 多见足月儿 脑梗死 大脑动脉及分支阻塞所致 脑室周围白质软化 早产儿多见 病理学改变病理学改变脑水肿脑出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 早产儿脑室周围

8、室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间取决于脑成熟度、严重程度及持续时间脑室周围白质软化（PVL） 临床表现临床表现主要表现意识障碍、兴奋或抑制，肌张力、原始反射改变、惊厥和颅内高压等神经系统表现，重者出现中枢性呼吸衰竭 ，惊厥常发生生后1224小时，脑水肿3672小时最明显。分为轻、中、重三度 分度 轻度 中度 重度 意识肌张力拥抱反射吸吮反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变EEG病程及预后 兴奋抑制交替正常或稍增加活跃正常可有肌阵挛无正常或扩大正常症状在72小时内消失，预后好嗜睡减低减弱减弱常有有常缩小对光反射迟钝低电压痫样放电症状

9、在14天消失。可能有后遗症 昏迷松软或间歇性伸肌张力高消失消失有或持续状态明显不对称或扩大爆发抑制，等电压症状可持续数周，病死率高。存活者多有后遗症 辅助检查辅助检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯醇化酶v腰穿vB超vCT扫描（MRI）v核磁共振v氢质子磁共振波谱（1HMRS ） v脑电图血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高 无创价廉床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性

10、 左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失脑 水 肿冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑 水 肿脑 水 肿图1 生后24h图2 生后7d图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著， 侧脑室显示不清脑水肿图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化脑室周围白质软化了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值辅助检查辅助检查弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿（箭头） 脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头） 分辩率高，三维成像，显示清晰无创

11、能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性 脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号 正常足月新生儿 基底节层面T2WI表现 轻度HIE左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。 重度HIE（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度HIE（生后3月）重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭

12、头），呈楔形高信号重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶可见“脑回征”(箭头） 额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断 在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主) 等 诊断 确诊 同时具备以上4 条 拟诊病例 第4条暂不能确定者 目前尚无早产儿HIE诊断标准！ 控制惊厥控制惊厥降低颅内压降低颅内压新生儿后期治疗 治疗治疗，从小剂量开始(min)控制液体入量 维持每日液体总量不超过6080mL/kg 控制惊厥巴比妥 首选 负

13、荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入若 不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 12 24小时后给维持量，每日35mg/kg妥英钠 肝功能不良者用安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛 50mg/kg灌肠控制液体量 每日液体总量不超过6080mL/kg颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注 每46小时1次，连用35天 一般不主张用糖皮质激素 清除脑干症状常用纳络酮适应症：明显中枢性呼吸衰竭；有瞳孔改变或伴 眼震，末梢循环不良及胃肠道功能紊乱症状。 病情稳定 智能体能康复训练促进脑功能恢复 减少后遗症 治疗治疗4与

14、病情严重程度、抢救是否正确及时有关预预 后后病情严重 惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周 血清CPK-BB脑电图持续异常者 预后差！运动，智力障碍 癫痫等后遗症 积极推广新法复苏防止围生期窒息预预 防防9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.2222.3.22Tuesday, March 22, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*3/22/2022 11:32:43 PM11、人总是珍惜为得到。22.3.22*Mar-2222-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。*Tuesday, March 22, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.222

15、2.3.22*March 22, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月22日星期二*22.3.2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月*22.3.22*March 22, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。*3/22/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.3.22谢谢大家谢谢大家2021/8/12789、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022 11:32:44 PM11、人总是珍惜为得到。2022-3-222022-3-222022-3-22Mar-2222-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-222022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-2