左室射血分数正常心衰的诊治课件

1、左室射血分数正常心衰的诊治内容(nirng)概要u左室射血分数正常的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗(zhlio)与预后u总结第一页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治内容(nirng)概要u左室射血分数正常(zhngchng)的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结第二页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治左室射血分数正常(zhngchng)的心衰定义舒张(shzhng)功能不全性心衰 (DHF)正常(zhngchng)收缩功能性心衰 (HF-PSF)正常射血分数心衰正常射血分数心衰(HF-NEF)(HF-NEF) 左室射血分数正常的心衰（HFN

2、EF）：是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or 0.45)但有临床症状和/或体征表现的心力衰竭。第三页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治内容(nirng)概要u左室射血分数正常的心衰定义(dngy)u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结第四页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治66-10375-8670-8475 50402555-95787675606865年龄段年龄段平均年龄平均年龄美国美国(mi u) (CHS)芬兰芬兰(fn ln)(Helsinki)英国英国(yn u)(Poole)丹麦丹麦. (Copen.)西班牙西班牙 (Asturias)

3、葡萄牙葡萄牙(EPICA)荷兰荷兰 (Rotter.)瑞典瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低的比例左心室收缩功能降低的比例HFNEF的比例的比例5551684671593971Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.CHF患病率患病率 (%)012345678910流行病学第五页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.心衰人群心衰人群(rnqn)心衰

4、住院心衰住院(zh yun)人群人群流行病学：HFNEF发生率有增高(znggo)趋势第六页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治流行病学(li xn bn xu) HFNEF发病率逐渐升高，约占所有心 衰患者(hunzh)的50左右 患者多为老年、女性和肥胖者 生活质量差、合并症多、再入院率高 死亡率与收缩性心衰的死亡率相同第七页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治内容(nirng)概要u左室射血分数正常的心衰定义(dngy)u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结第八页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治病理(bngl)生理机制 心室主动松弛能力（relaxation

5、）：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等； 心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些(mu xi)全身性疾病。 年龄老化 ：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。 第九页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治发病(f bng)机制目前研究表明的其他重要机制： 二尖瓣环缩短速度减慢 左心室变形 心室血管偶联 变时性机能不全 左心房扩大 容量(rngling)负荷过度 肺动脉高压样第十页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治正常正常

6、收缩性心衰收缩性心衰HFNEFAurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005第十一页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治内容(nirng)概要u左室射血分数正常的心衰定义u流行病学(li xn bn xu)u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结第十二页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治HFNEF的诊断(zhndun)（2005年ACC/AHA) 有心衰的典型症状和体征 UCG显示LVEF正常，且无心瓣膜异常 排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压(goy)、心房粘液瘤等）第十三页，共三十八

7、页。左室射血分数正常心衰的诊治HFNEF的诊断(zhndun)（2007年ESC) 有慢性心衰的症状或体征。 正常或轻微异常的左室射血功能。 有左室舒张功能不全即左室充盈压增高(znggo)的证据。第十四页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治诊 断 在2007年ESC的指南中，第一次将组织多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入(nr)诊断标准，如： 左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血流与早期二尖瓣环运动速度 （E/E ）、NT-proBNP等。 第十五页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治第十六页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治正常或轻微

8、异常(ychng)的左室射血功能LVEF50%LVEDVI15或或E/E 8 + NT-proBNP220pg/ml3LVEDP16mmHgPCWP12mmHg第十八页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治HF的症状(zhngzhung)或体征LVEF 50% 且 左心室舒张末期(mq)容积指数(LVED VI) 12 mmHg或左心室舒张末压16 mmHg组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒 :. E/A DT. 肺静脉血流. 左房扩大 . 左心室肥厚. 房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP

9、200 pg/mlHFNEF组织多普勒E / E 8 2007ESC诊断流程第十九页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治内容(nirng)概要u左室射血分数正常(zhngchng)的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结第二十页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治治疗(zhlio)与预后 HFNEF治疗缺乏有力的循证依据，治疗尚无明确方案，相关药物治疗研究均未显示患者有更多生存获益。 治疗目标：减轻充血、控制(kngzh)高血压、预防和治疗心肌缺血、控制(kngzh)心动过速、维持心房收缩功能、组织心肌纤维化、促进左室肥厚逆转以及改善左室松弛功能。生活生活(shn

10、ghu)质量差、合并症多、再入院率高，质量差、合并症多、再入院率高，死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。第二十一页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治PEP-CHF:PEP-CHF:培哚普利治疗培哚普利治疗(zhlio)(zhlio)老年人心力衰竭老年人心力衰竭入选标准:年龄70岁最近(zujn)6个月内因心衰住院临床诊断HF利尿剂治疗舒张功能不全的证据 随机:培哚普利培哚普利2mg安慰剂安慰剂n=426n=424Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.第二十二页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治HF hosp

11、italization Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345. Death and HF hospitalization37069Placebo3PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patientsPt. at riskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1 yr =HR 0.6995% CI 0.47-1.01P=0.055Overall:HR 0.9295% CI 0.70-1.21 P=0.545Time (y)Propo

12、rtion having an event (%)403020100012PerindoprilTime (y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1 yr =HR 0.6395% CI 0.41-0.97P=0.033Overall:HR 0.85995% CI 0.614-1.202P=0.375Time (y)403020100Proportion having an event (%)Time (y)第二十三页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治CHARM-Preserved 目的验证ARB坎地沙坦能否(nn fu)使左心室收缩功

13、能正常的慢性心力衰竭 患者受益设计 多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验 患者 年龄18岁的症状性心力衰竭患者3023例 (NYHA分级 IIIV), 左心室射血分数40% 随访和主要终点主要终点: 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均随访36.6月 治疗 安慰剂或坎地沙坦, 剂量逐渐增加到32 mg ,每天一次Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.第二十四页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治CHARM 研究(ynji)Number at RiskCandesartanPlacebo单独使用ARB组1013101583179843442712212

14、692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time (Years)3020101504000233.5Time (Years)3020101PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF23% RR, p = 0.0004ACEI+ARB组12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time (Years)302010233.5102

15、33.51PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF15% RR, p = 0.01左室舒张功能不全组1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time (Years)10233.5Time (Years)1PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF11% RR, p = 0.1250

16、40030201050400302010第二十五页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治CHARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118Adjusted HR 0.86, p=0.051 %366 (24.3%)333 (22.0%)Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777781.Number at riskCandesartan

17、1514 1458 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195第二十六页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治CV death, CHF hosp.333 366 - CV death170170 -CHF hosp. 241276CV death, HF hosp,365399 MI CV death, HF hosp,388429 MI, stroke CV death, HF hosp,460497 MI, stroke, revasc candesartan betterHazard ratioplacebo better0.81.01.2p

18、-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjustedp-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13CandesartanPlacebo0.890.990.850.900.880.91CHARM-Preserved Primary and secondary outcomesYusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.第二十七页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治2007年中国(zhn u)指南 控制血压130/80mmHg； 控制房颤心室率（I、C）、转复并维持(wich)窦率

19、（IIb、C）； 利尿剂（I、C）； 血运重建治疗（IIa、C）； ； 逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACEI、ARB、 受体阻滞剂等（IIb、C）; 无房颤者不推荐地高辛应用（IIb、C）； 如同时有收缩性心衰，治疗以此为主。第二十八页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治2009年ACC/AHA心衰指南(zhnn)I类指征（1）依据高血压指南控制HFNEF患者的收缩压和舒张压。（证据(zhngj)：A级）（2）伴心房纤颤的HFNEF患者应控制心室率。（证据：C级）（3）应用利尿剂改善HFNEF患者的肺充血和外周水肿。（证据：C级）第二十九页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治2009年

20、ACC/AHA心衰指南(zhnn) IIa类指征（1）有冠状动脉疾病并且有证据说明心肌缺血严重影响心脏功能的HFPEF患者，考虑冠状动脉重建(zhn jin)治疗。（证据：C级） 第三十页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治2009年ACC/AHA心衰指南(zhnn)IIb类指征（1）房颤患者恢复并维持窦性心律有助于改善HFPEF患者的症状。（证据：C级）（2）应用(yngyng)ACEI、ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等可以减轻HFPEF患者的心衰症状。（证据：C级）（3）不推荐地高辛应用于HFPEF以改善心衰症状。（证据：C级）第三十一页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治目前关

21、于治疗(zhlio)的研究进展(1):逆转左室肥厚 有临床研究表明依那普利、坎迪沙坦等药物能减少左室体积。 虽然(surn)研究表明长期的他汀治疗对于心肌肥厚的改善没有明显作用，但对于左室舒张末直径有改善作用。 磷酸二酯酶抑制剂，西地那非可逆转压力负荷过重引起的心肌肥厚，并可以改善左室舒张功能至正常。第三十二页，共三十八页。左室射血分数正常心衰的诊治目前关于治疗(zhlio)的研究进展(2)：细胞外基质的破坏与更新 心肌细胞胶原沉积与基质金属蛋白酶（MMPs）和基质金属蛋白组织抑制剂（TIMPs）有关。 在HFNEF的病人里，细胞外基质降解减少，这是由于MMPs的向下调节(tioji)和TIM