人为因素培训

1、人为因素培训第一页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的2人为因素培训 1988年，FAA成立维修人为因素研究会，发行维修人为因素指南。欧洲JAA也于1998年成立了维修人为因素工作组，并在条例JAR66中规定“人为因素”为执照必考项目。我国民航于1995年就开始了对各国维修人为因素指南的研究，2000年年3月首次发行月首次发行维维修差错管理体系修差错管理体系的适航信息。的适航信息。并在规章CCAR66部的咨询通告中明确规定了“人为因素”是各类执照的必考项目。由此可见，民航总局对维修人为因素的重视。第二页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的3人为因素培

2、训 二、飞行事故与事故征候二、飞行事故与事故征候 为评定航空安全水平和处理相关事宜，各国按照民用航空器在运行过程中发生人员伤亡的数量和航空器损坏的程度及其造成的影响，分别规定了飞行事故的等级标准。我国的民用航空器飞行事故等级标准（我国的民用航空器飞行事故等级标准（GB14648-93GB14648-93）规定事故分三等：特别重大飞行事故）规定事故分三等：特别重大飞行事故、重大飞行事故、一般飞行事故。、重大飞行事故、一般飞行事故。第三页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的4事故征候事故征候 航空器运行的飞行实施过程中，发生严重的不安全情况或发生航空器损坏、人员受伤，但其程度

3、未构成飞行事故的，为飞行事故征候。事故征候主要包括以下几类： （1）偏出、冲出跑道，跑道外接地； （2）迷航、偏航，飞错航线； （3）发动机停车； （4）危险接近； 人为因素培训第四页，共61页。 （5）空中或地面撞击上障碍物； （6）雷击； （7）鸟击； （8）起落架轮子之外的部位接地； （9）襟翼失效; （10）重着陆； （11）系统失效 （12）外来物击伤飞机或发动机； （13）其它2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的5人为因素培训第五页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的6人为因素培训 三、人为因素概述三、人为因素概述 人为因素是以人的因素为基本点，通过

4、对事故、设备和环境进行分析，深入研究其与人的生理、心理及行为之间的相互关系，从而找出预防事故、避免人为差错的办法。 人为因素研究内容包括：生活和工作环境中的人与机生活和工作环境中的人与机器的关系、人与程序的关系、人与环境的关系及人与人器的关系、人与程序的关系、人与环境的关系及人与人之间的关系之间的关系。人为因素研究的目标可以确定为系统的有效性（包括安全和效率）以及人员的良好表现。第六页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的7人为因素培训 航空器维修与检查中的人为差错己成为航空营运人事故的重要原因之一。任何活动只要有人参与，就不可避免地存在出现人为差错的可能性。这些差错中一些

5、是由于设备程序设计不良引起的，而另一些则是人员技术训练或实际操作训练不够引起的。但不管人为差错源自何处，人为表现能力和局限以及人的行为问题都是人为因素技术的核心。由于非优化的人为表现使航空界在人员与经济方面付出了重大代价，因此航空界更需要研究人为因素。第七页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的8人为因素培训 在飞机维修、检验任务非常复杂和变化大的环境中，人为差错出现的概率很高。它直接影响着维修质量和航空器的飞行与地面安全，影响维修工作效率和经济性。波音公司提供的资料表明，在1982-1991的十年间，维修与质量控制中的问题列重大飞行事故的第二位主要原因。美国GE公司收集数

6、据表明，在与发动机有关的航班延误和取消事件中，50%是由于不正确维修引起的。许多迹象和经济数据都表明维修差错严重影响维修工作的效能。 目前，人们己经逐渐认识到飞机维修与检验中人为因素问题的重要性。第八页，共61页。小结小结1 1、适航管理的宗旨就是：、适航管理的宗旨就是： 保障民用航空安全，维护公众利益，促进民用航空事业保障民用航空安全，维护公众利益，促进民用航空事业的发展。的发展。2 2、我国民航首次发行、我国民航首次发行维修差错管理体系维修差错管理体系的适航信息的时间的适航信息的时间是：是：20002000年年3 3月月3 3、我国的民用航空器飞行事故等级标准（、我国的民用航空器飞行事故等

7、级标准（GB14648-93GB14648-93）规定事故）规定事故分哪三等：分哪三等： 特别重大飞行事故、重大飞行事故、一般飞行事故。特别重大飞行事故、重大飞行事故、一般飞行事故。4 4、事故征候的定义及分类。、事故征候的定义及分类。5 5、人为因素研究内容包括：、人为因素研究内容包括： 人与机器的关系、人与程序的关系、人与环境的关系及人与机器的关系、人与程序的关系、人与环境的关系及人与人之间的关系人与人之间的关系。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的9第九页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的10人为因素培训 第第2节人为差错节人为差错 2.1航空维修中的人

8、为差错航空维修中的人为差错 一、人为差错的定义一、人为差错的定义 在现代的系统安全中采用术语“人为差错”表述人的不安全行为。 人为差错这一名词的含义比较含蓄而模糊。人们对它做了种种定义。对它的含义加以解释。其中比较著名的论述有下面两种。第十页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的11人为因素培训 1皮特（皮特（Peter）的论述）的论述 皮特定义人为差错为：“人的行为明显偏离了预定的、要求的，或希望的标准，它导致不希望的时间拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外事件或事故。”第十一页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的12人为因素培训 2.里格比（里格比

9、（Rigby）的论述）的论述 里格比认为，所谓人为差错是指人的行为的结果超出了可接受的界限。换言之，人为差错是指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。第十二页，共61页。里格比（里格比（Rigby）的论述包含五种情况：）的论述包含五种情况： （1）未执行分配给他的职能； （2）错误地执行了分配给他的职能； （3）执行了未赋予的份外职能； （4）按错误的程序或错误的时间执行了职能; （5）执行职能不全面。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的13人为因素培训第十三页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的14人

10、为因素培训二、人为差错致因分析二、人为差错致因分析 非雷尔（Russell Ferell）认为，作为事故原因的人为差错，它的发生是由于下述三个原因： （1）超过人的承受能力的过负荷； （2）与外界刺激要求不一致的反应； （3）由于不知道正确的方法或故意采取了不恰当的行动第十四页，共61页。 过负荷：过负荷：是指某种心理状态下的感受能力与负荷不适应。负荷包括操作任务方面的负荷、环境负荷、心理负荷（担心、忧虑等）及立场方面的负荷（态度是否暖昧、人际关系如何等）。 人的承受能力人的承受能力取决于身体状况、精神状态、熟练程度、疲劳及服药等。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的15人为因素培训

11、第十五页，共61页。 不一致反应：不一致反应：对外界刺激的反映与自己要求的反映不一致，或操作与要求不一致（尺寸或力等）。 采取不恰当的行为采取不恰当的行为可能是由于不知道什么是正确的行为（教育训练上的问题），或由于决策差错造成的。决策差错是由于低估了事故发生的可能性，或低估了事故可能带来的后果，它取决于个人的性格和态度。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的16人为因素培训第十六页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的17人为因素培训 2.2.航空维修人为差错模式航空维修人为差错模式 多年来，航空界从不同角度加以探讨，下面简单介绍几种在航空界广为使用的模式： 一，霍

12、金斯一，霍金斯SHEL模式模式 人与硬件的界面（L-H界面） 人与软件的界面（L-S界面） 人与环境的界面（L-E界面）人与人的界面（L-L界面）第十七页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的18人为因素培训 SHEL模式是用一个修改的图形来表达这个模式，这一图形并未包括人的因素以外的界面，它仅用来作为理解人为因素的一个辅助手段。差错容易在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上。在此模式中，方块界面的匹配与不匹配，如同方块图形本身的特征一样重要。有一处不匹配就意味着一个人为差错源。人是这个模式的中心，一被认为是系统中最重要的，同时其适应能力也是最重要的组成部分。人

13、的表现有很大差异，且承受着许多限制。第十八页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的19人为因素培训 （1）人与硬件的界面（人与硬件的界面（L-HL-H界面）界面）：它是系统中人与结构体之间的界面这个界面考虑得最多。例如：座位设计要符合人体特点，显示器要符合使用者的视觉和信息处理习惯等。 （2）人与软件的界面（人与软件的界面（L-SL-S界面）界面）：它是航空系统中人与非结构体（如程序，手册，检查单象征符号和计算机程序等）之间的界面。 （3）人与环境的界面（人与环境的界面（L-EL-E界面）界面）：航空系统在广泛的管理，政治和经济制约下运行。各种自然的、非自然的环境因素将通过

14、人与环境界面与人相互作用。第十九页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的20人为因素培训 （4）人与人的界面（人与人的界面（L-L界面）界面）：在这个界面中，应予以重视的是领导、班组合作、集体工作和个人之间的相互作用。职员和管理层的关系也在此界面范围内，因为合作风气和公司的工作压力可对人为表现产生很大影响 二、事故链模型二、事故链模型 大事故极少是由一个原因引起的，而是由许多因素像链环一样，把各个环节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只要将链条上的某一环节截断就可以。第二十页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的21人为因素培训第二十一页，共61页。

15、2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的22人为因素培训 三、海恩法则（图三、海恩法则（图1-6） 事故一事故征候一事故苗头呈宝塔形，事故是塔尖。因此，海恩法则又称为海恩法则又称为事故冰山理论事故冰山理论，事故就好比冰山的山顶。“在一起重大事故下有29起事故征候，且在其下还有300起事故苗头”。抓好事故苗头的资源共享，吸取各方面教训，是预防事故的有效手段。第二十二页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的23人为因素培训第二十三页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的24人为因素培训 四、圆盘漏洞理论（图四、圆盘漏洞理论（图1-7） 人、机、料、法、

16、环像五个穿在一根轴上又按各自的规律运转的圆盘，其上存在着不同的漏洞，不安全因素就像一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。第二十四页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的25人为因素培训 五、五、Reason模式模式 Reason教授将航空工业看作是一个综合的生产系统，这个系统的基本组成部分是决策者，他负责确定目标并管理可用资源，以达到和平衡安全与有效的运营两个不同目标。 第二个重要部分是生产管理，它执行上级管理层的决策。为了使上级管理层的决策和作业线管理的措施行之有效，并变成工作者的生产活动，必须有一个前提，如：设备可用并可靠、工作者技术熟练、有知识和积极性。

17、第二十五页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的26人为因素培训 最后一个组成部分是防护和安全措施。通常是为了预防可预测的伤害，损坏或运营中断。 失效的形式有两种：现时的和潜在的失效的形式有两种：现时的和潜在的。现时失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为，通常由生产线工作者所为。潜在失效是指因远在事故之前所采取的措施或所做的决定而导致的结果，通常产生于决策者、管理当局或生产线管理层。 事故是这两类失效的结合，最后，因局部事件在预防体系上打开缺口时发生的。第二十六页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的27人为因素培训第二十七页，共61页。2022-3-

18、22仅用于培训目的仅用于培训目的28人为因素培训2.3航空维修人为差错的基本特征航空维修人为差错的基本特征航空维修差错有四个基本特征：必然性、可积性、突变性和可逆性必然性、可积性、突变性和可逆性。一、必然性一、必然性根据墨菲定律：做某件事情，如果存在着差错的可能性，那么差错迟早总要发生。完成某一项维修工作，不管发生差错的可能性多么小，当操作次数增多时，迟早总会发生一次差错。二、可积性二、可积性维修人员在操作过程中，前一个错误可以诱导后一个错误；后一个错误可以发展前一个错误，即差错可以在程序上积累，并且这种积累是阶跃的，非线性的。第二十八页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目

19、的29人为因素培训 三、突变性三、突变性 一般地说事物的发展，例如故障，总有一个从量变到质变的过程。但是维修差错则与人的一次或几次操作错误关联，量变过程极短，即维修差错的产生过程具有突变性； 四、可逆性四、可逆性 前一个错误可以被后人自觉或不自觉地纠正，二者可以相互抵消。例如，开关装反，则只有正确和错误两种可能，与人的一次或几次操作错误关联，具有突变性，另一方面，开关装反后，由于第二十九页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的30人为因素培训 及时发现或无意地再次出错，则又可装正，这是可逆的。 一般地讲，维修差错发生并危机飞行安全，必须具维修差错发生并危机飞行安全，必须具备

20、三个条件：备三个条件： 飞机结构上存在出现差错的可能，飞机结构上存在出现差错的可能， 人出了差错人出了差错 管理上出现漏洞。管理上出现漏洞。第三十页，共61页。小结1、皮特定义人为差错为皮特定义人为差错为：“人的行为明显偏离了预定的、要求的，或希望的标准，它导致不希望的时间拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外事件或事故。2、里格比认为：里格比认为：所谓人为差错是指人的行为的结果超出了可接受的界限。换言之，人为差错是指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。3、里格比（里格比（Rigby）的论述包含五种情况）的论述包含五种情况4、非雷尔认

21、为，作为事故原因的人为差错，它的发生是由于下述非雷尔认为，作为事故原因的人为差错，它的发生是由于下述三个原因三个原因： （1）超过人的承受能力的过负荷； （2）与外界刺激要求不一致的反应； （3）由于不知道正确的方法或故意采取了不恰当的行动2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的31第三十一页，共61页。小结小结5、一，霍金斯一，霍金斯SHEL模型模型 人与硬件的界面（L-H界面） 人与软件的界面（L-S界面） 人与环境的界面（L-E界面） 人与人的界面（L-L界面）6、事故链模型事故链模型 大事故极少是由一个原因引起的，而是由许多因素像链环一样，把各个环节连接在一起时发生的。7、海恩法

22、则又称为海恩法则又称为事故冰山理论事故冰山理论“在一起重大事故下有29起事故征候，且在其下还有300起事故苗头”2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的32第三十二页，共61页。小结小结8、圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论 人、机、料、法、环9、航空维修差错有四个基本特征：航空维修差错有四个基本特征： 必然性、可积性、突变性和可逆性。必然性、可积性、突变性和可逆性。10、一般地讲，维修差错发生并危机飞行安全，必须具备三个条一般地讲，维修差错发生并危机飞行安全，必须具备三个条件：件：飞机结构上存在出现差错的可能，飞机结构上存在出现差错的可能，人出了差错人出了差错管理上出现漏洞。管理上出现漏洞。20

23、22-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的33第三十三页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的34人为因素培训3.1 3.1 影响个人工作表现的因素影响个人工作表现的因素 一、健康状况一、健康状况 二、个人心理压力二、个人心理压力 三、职业压力三、职业压力 四、睡眠、疲劳和倒班四、睡眠、疲劳和倒班 五、酗酒、滥用药物和毒品五、酗酒、滥用药物和毒品第三十四页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的35人为因素培训 第第4节自然及工作环境的影响节自然及工作环境的影响 1 1 微气候和温度微气候和温度 2 2噪声噪声 3 3照明照明 4移动和振动移动和振动 5工

24、作环境的影响工作环境的影响第三十五页，共61页。 1.微气候微气候 又称生产环境的气象条件，是指生产环境局部的气温、湿度、气流速度以及工作现场中的设备、产品、零件和原料的热辐射条件、微气候直接影响工人的作业能力和舒适感觉。不良的微气候条件会增加工人的劳动强度和疲劳感、降低劳动效率，影响工人的健康，而且还会造成不安全。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的36第三十六页，共61页。 2.噪声噪声对听力的影响表现为：听觉疲劳、噪声性耳聋和爆发性耳聋。噪声对听力的影响与噪声的强度、暴露于噪声环境中的时间和频率特性有关。噪声对于人生理、心理、设备、语言通讯都有很大的影响。2022-3-22仅用

25、于培训目的仅用于培训目的37第三十七页，共61页。 3.照明照明条件的好坏直接影响视觉获得信息的效率与质量。照明对工作效率、工作质量、安全及人的舒适、视力和身体健康有着重要的关系。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的38第三十八页，共61页。 4.振动振动对人体的影响与振动频率、振幅、加速度、受振动作用的时间和人的姿势有关。长期暴露在强振动环境下，人体会在神经系统的前庭器、听觉系统等方面发生病症。同时也必然引起人的心理反应。主要表现在视觉作业效率下降和操作动作准确性变差。振动对机械设备有害影响是使设备产生疲劳、机械损坏。因此，应采取措施，消除或减少振动，阻止振动的传播。2022-3-

26、22仅用于培训目的仅用于培训目的39第三十九页，共61页。 5.工作环境的影响主要有以下几个方面：工作环境的影响主要有以下几个方面： （1）工作场所令人分心的事及常常干扰工作正常进行； （2）工作环境过于充满生机，使人的情绪不能稳定下来： （3）工作环境的不整洁，如：由于零件表面上有污物，油脂或液体而无法站立、抓握；乱堆物品减少了可使用的工作空间、无法进行目测检查。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的40第四十页，共61页。 5.1维修差错类型维修差错类型 维修差错类型，从不同角度有不同分类。一般可按维修差错主导原因划分维修差错主导原因划分；按维修差错性质划分按维修差错性质划分和按差

27、错发生时机划分按差错发生时机划分类型。 一、根据维修差错主导原因划分类型一、根据维修差错主导原因划分类型 按维修差错主导原因，维修差错可分为：维护维护作风型作风型、技术技能型技术技能型和组织管理型组织管理型。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的41第第5节维修差错类型及预防人为差错的方法节维修差错类型及预防人为差错的方法第四十一页，共61页。 （一）维护作风型（一）维护作风型 维护作风型差错是维修人员责任心不强、维护作风差、责任心不强、维护作风差、工作马虎、盲目蛮干、违反规章制度及操作规程而发生工作马虎、盲目蛮干、违反规章制度及操作规程而发生的维修差错的维修差错。其主要特征是： （1

28、）发生差错者知道工作原理、构造、操作方法和后果，能够正确操作； （2）从主、客体相互关系看，操作者处于主导地位。即，只要操作者认真对待工作，差错是可以完全避免的。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的42第四十二页，共61页。 （二）技术技能型（二）技术技能型 技术技能型差错是维修人员因缺乏必要的专业知识维修人员因缺乏必要的专业知识和操作技能，缺少应有的专业培训，违反了操作和操作技能，缺少应有的专业培训，违反了操作程序、技术要求和安全规定造成维修差错。程序、技术要求和安全规定造成维修差错。 其主要特征是： （1）差错发生者不懂技术要求和检查方法，在操作中，搞不清怎样做是对的，怎样做是错

29、的； （2）操作者不能评估自己的行为后果，即从主、客体相互关系上看，操作者处于被动地位，只要这些人实施维修操作，随时都有发生差错的可能。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的43第四十三页，共61页。 （三）组织管理型（三）组织管理型 组织管理型差错是指组织管理不好，分工不清指组织管理不好，分工不清，工作协调不好，工作程序紊乱，不能正确、有，工作协调不好，工作程序紊乱，不能正确、有效地协调维修过程中的人、机、环境各环节相互效地协调维修过程中的人、机、环境各环节相互关系而导致的维修差错关系而导致的维修差错。其主要特征是： （1）差错涉及两个或两个以上的环节，其中至少有两个环节违反了客观规

30、律； （2）从预防角度来看，管理者和执行者往往都不能独立控制整体行为的后果，差错能否避免取决于系统的结构形式，具有随机性。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的44第四十四页，共61页。 二、按维修差错性质分类二、按维修差错性质分类 按维修差错的性质来划分，可分为： （1）过失性差错； （2）违章性差错； （3）技术性差错： （4）精神障碍性差错； （5）季节性差错： （6）责任性差错； （7）管理性差错，等等。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的45第四十五页，共61页。 三、按维修差错发生的时机分类三、按维修差错发生的时机分类 按维修差错发生的时机分类，可分为：机务准备机

31、务准备时，检查和测试时，拆装机件时，使用仪器设备时，检查和测试时，拆装机件时，使用仪器设备和工具时，质量检验时，检修机件时和工具时，质量检验时，检修机件时等的差错。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的46第四十六页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的47（一）思想上改变对人为差错认识：犯错误（差错犯错误（差错）是人的天性）是人的天性-承认差错是不可避免的承认差错是不可避免的 尽管每个人都不愿意出差错，然而我们不得不接受这样一个观点，即差错是由人的本性所决定的。这就意味着要指望一个人（不管他是谁）从不犯错误是绝对不可能的。 差错是我们大脑优越性能所付出的必然代价。5.2人为差错的预防措施人为差错的预防措施第四十七页，共61页。2022-3-22仅用于培训目的仅用于培训目的48人为因素培训（二）（二） 如何区别差错本身和它的影响如何区别差错本身和它的影响在传统的差错事故调查中，通常将一线操作者的失误作为主要原因。按照J.Reason理论，导致操作者发生差错，通常有其前提条件，事故根源可追溯到系统监督管理缺陷和组织因素。 （三）（三） 开始以科学的方式理解差错开始以科学的方式理解差错尽可能消除人的