冠心病的诊断与治疗[1]

1、生命网关于冠心病的诊断与治疗1现在学习的是第一页，共45页患者，女，患者，女，5353岁，阵发性胸痛岁，阵发性胸痛2 2年。年。劳累后劳累后 生气诱发，几秒生气诱发，几秒 4040分钟分钟/ /次，部位不定次，部位不定伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。ECGECG多导多导T T倒或低平，倒或低平，STST上斜形下移上斜形下移0.05mV, 0.05mV, 无动态性改变。平板运动试验阴性（无动态性改变。平板运动试验阴性（- -）。）。否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。有冠心病家族史。已闭经有冠心病家族史。

2、已闭经1 1年。年。 现在学习的是第二页，共45页入院查体入院查体：BP 130/80 mmHg， HR 92 /min, 心、肺心、肺（- -）ECG非特异非特异ST-T改变：改变：多导多导T倒或低平，倒或低平，并且几次并且几次ECG之间比较无显著性改变之间比较无显著性改变查血查血: LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, Glu 6.0 mmol/L ALT、Cr及及T3,T4,Tsh均正常均正常现在学习的是第三页，共45页诊断：诊断：胸痛待查胸痛待查 植物神经功能失调？植物神经功能失调？ 更年期综合征？更年期综合征？ 经对症治疗经对

3、症治疗6 6个月后，胸痛症及顾虑仍个月后，胸痛症及顾虑仍较重，甚至影响生活和工作较重，甚至影响生活和工作 行冠状动脉造影检查，未发现异常行冠状动脉造影检查，未发现异常现在学习的是第四页，共45页治疗：治疗：（1）比索洛尔比索洛尔2.5mg, Qd 通心络通心络3#，Tid 芬那露芬那露0.2, Tid （2）健康教育，消除顾虑健康教育，消除顾虑；（3）多体力活动或者社交。必要时看妇科，评估多体力活动或者社交。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法是否需要激素替代疗法。 3个月后，胸痛不适感觉明显减轻个月后，胸痛不适感觉明显减轻, , BP 120/80 mmHg，HR 72/min， ECG:

4、V1-V4T倒置减轻倒置减轻, , 余无异常余无异常现在学习的是第五页，共45页分析：分析：1) 患者中年女性患者中年女性, ,胸痛不典型，平板运动（胸痛不典型，平板运动（- -）, ,无无CHD危险因素，不考虑冠心病。危险因素，不考虑冠心病。2) 患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。可排除冠心病。3) 植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。药。 现在学习的是第六页，共45页4) 对此，非药物疗法及改善心

5、理状态更重要，对此，非药物疗法及改善心理状态更重要，应活动应活动- -社交社交- -药物一体疗法。药物一体疗法。5) 可能合并更年期综合征，必要时请看妇科可能合并更年期综合征，必要时请看妇科医生。医生。6) 对严重失调者，判辨抑郁对严重失调者，判辨抑郁/ /焦虑，给予焦虑，给予百忧解百忧解/ /罗拉等治疗。罗拉等治疗。 必要时，可看心理或精神科医生。必要时，可看心理或精神科医生。现在学习的是第七页，共45页患者男性，患者男性，50岁岁 阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油服硝酸

6、甘油1 2分钟后缓解。分钟后缓解。高血压高血压10余年，最高余年，最高180/120mmHg, , 正服正服复方降压片复方降压片2#2#，TidTid，否认糖尿病等病史。，否认糖尿病等病史。吸烟吸烟2020年，年，2020支支/ /日，饮酒少。日，饮酒少。 现在学习的是第八页，共45页体检：体检：BP 150/100mmHg、HR 88次次/ /分。心电图大分。心电图大致正常；平板运动试验阳性，致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级时，级时，V1-V4导导ST段下斜型下降段下斜型下降0.1-0.3mV。腰围腰围 92cm ，BMI 26.3，空腹血糖空腹血糖5.9mmol/L，餐后餐后2Hr

7、血糖血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%血脂：血脂：LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L), TG 170 mg/dl (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dl (0.91mmol/L) UA 520 umol/L 现在学习的是第九页，共45页诊断：诊断：冠心病，劳力性心绞痛；冠心病，劳力性心绞痛；高血压高血压3 3级，极高危患者；级，极高危患者；代谢综合征。代谢综合征。现在学习的是第十页，共45页治疗：治疗： 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn， 比索洛尔比索洛尔5mg Qd, 海捷亚（氯沙坦海捷亚（氯沙坦50 m

8、g+12.5mg 双氢克尿噻）双氢克尿噻）Qd， 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mg Bid。 配合改善生活方式。配合改善生活方式。现在学习的是第十一页，共45页1周后周后，BP120/80 mmHg，HR 64 次次/ /分分，BMI 25.3，空腹血糖空腹血糖5.6 mmol/L，餐后餐后2小时血小时血糖糖 7.0 mmol/L。4周后周后, ,心绞痛明显减少，平板运动试验，阳性心绞痛明显减少，平板运动试验，阳性，在在Bruce3级，级，V1-V4的的ST水平压低水平压低0.1mV, 缺血缺血程度减轻且阈值提高程度减轻且阈值提高。血血LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L),

9、 TG150 mg/dl (1.7mmol/L), HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol / L)。冠状动脉造影检查发现冠状动脉造影检查发现: : LAD中段中段60%狭窄狭窄，R C A 6 0 %狭 窄 ， 未 放 支 架 ， 继 续 进 行狭 窄 ， 未 放 支 架 ， 继 续 进 行“ABCDE”二级预防治疗二级预防治疗。现在学习的是第十二页，共45页分析：分析：（1 1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。从症状便可初步诊断。（2 2）又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平）又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价

10、：板运动试验评价： 缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”为为: : LAD， 缺血程度和耐受性，缺血程度和耐受性， 缺血阈值：缺血阈值：Bruce2 级。级。 现在学习的是第十三页，共45页分析：分析：（3 3）因为高危病人，用他汀调脂，先使因为高危病人，用他汀调脂，先使LDL-C达标达标（2.6 mmol/L），），其次使其次使TG（1.03 mmol/L）全面达标全面达标（4）代谢综合征，主要防治：改善生活方式，使代谢综合征，主要防治：改善生活方式，使血糖达标血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，血脂及生活体重减轻，血脂及生活方式全面达标方式全面达标（5）海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔

11、，既降海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔，既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低现在学习的是第十四页，共45页分析：分析：（6）一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险； 硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、降血压，硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。改善冠心病长期预后。（7）一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，狭窄程度不太严重时（狭窄程度不太严重时（70%左右）左右）, ,

12、不主张积不主张积极放置支架，使用药物治疗，定期复查运动试验，极放置支架，使用药物治疗，定期复查运动试验，评估心肌缺血的发展情况。评估心肌缺血的发展情况。 现在学习的是第十五页，共45页分析：分析：（8）若心绞痛变为不稳定时，或者突发若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠及冠脉搭桥术。脉搭桥术。（9）术后应坚持长期规范的药物防治及术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。其保持良好的生活方式。现在学习的是第十六页，共45页例例3 3男，男，7575岁，岁，阵发胸痛阵

13、发胸痛8 8年，加重年，加重1010天，持续胸痛天，持续胸痛1 1小时。小时。上坡及快走诱发，休息或舌含硝甘上坡及快走诱发，休息或舌含硝甘3 3 5 5分好转，多次分好转，多次ECG正常，半年前平板运动阳性。正常，半年前平板运动阳性。近十天来胸痛次数增多、持续延长至近十天来胸痛次数增多、持续延长至1010+ +分分/ /次。次。1 1小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服不适，先后含服3 3次硝甘不缓解，持续胸痛次硝甘不缓解，持续胸痛1 1小小时就诊。时就诊。吸烟吸烟3030年，已戒年，已戒1 1年。有冠心病家族史。无出血性疾年。有冠

14、心病家族史。无出血性疾病及其倾向。病及其倾向。现在学习的是第十七页，共45页入院查体入院查体：BP160/98 mmHg，HR 92/minECG：V1-V6 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。距胸痛距胸痛2hr：血血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常等正常。TC 4.8 mmol/L(186mg/dl), TG 2.6 mmol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)。现在学习的是第十八页，共45页诊断：诊断：冠心病冠心病急性心肌梗死（广泛前壁），急性心肌梗死（广泛前壁），血脂

15、异常（混合型），血脂异常（混合型），高血压，高血压，极高危患者。极高危患者。现在学习的是第十九页，共45页治疗：治疗：（1 1）急诊冠造：）急诊冠造：LAD近段近段100%堵塞，堵塞，RCA中段中段70%局限性狭窄，局限性狭窄，LCX 中段有一节段性中段有一节段性狭窄狭窄50%-40%。立即行立即行PCI，使阻塞相关血管，使阻塞相关血管LAD再再灌注灌注( (距发病距发病2.5hr), ), 放支架放支架1 1枚；枚； 现在学习的是第二十页，共45页治疗：治疗：（2）阿司匹林阿司匹林300 mg 嚼服嚼服，300mg Qd， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝

16、素克赛低分子肝素克赛40mg 皮下注射皮下注射Q12h。 卡托普利卡托普利 12.5 mg Tid, 双克双克25mg Qd, 安体舒通安体舒通20mg Qd, 氯化钾缓释片氯化钾缓释片1.0 Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Tid(平时平时25 mg Bid), 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn，硝甘静滴硝甘静滴48hr渐减至停渐减至停，15ug/min始，每始，每10min 加加5ug/min至至30ug/min, 消心痛消心痛 15 mg Q6h。现在学习的是第二十一页，共45页治疗：治疗：CK-MB峰值在发病后第峰值在发病后第1010小时小时，108 IU/L。发病后发病

17、后1 1周时，无胸痛等周时，无胸痛等, , 出院出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置渐加深倒置渐加深，血血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L)，TG140 mg/dl (1.58mmol/L)。发病发病4 4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚厚度度12mm, LV舒张功能减退，上述结果符合心梗和舒张功能减退，上述结果符合心梗和高血压的改变。高血压的改变。现在学习的是第二十二页

18、，共45页治疗：治疗：在发病在发病6 6周时，仍无不适周时，仍无不适, BP120/70 mmHg，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR，胸前各导联胸前各导联T T倒置变浅。倒置变浅。血血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L), TG150 mg/dl (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L)。 继前治继前治。 现在学习的是第二十三页，共45页治疗：治疗：在发病在发病6月时，有心悸月时，有心悸, BP130/68 mmHg,HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置变浅倒置变浅。Holter无心律失常。无心律失常。症状

19、限制性平板运动症状限制性平板运动（+）：）：心电图心电图II、III、aVF导联在导联在Bruce2级时级时ST开始水平型下降开始水平型下降0.1-0.2mV, 持续持续4 4分钟分钟。考虑考虑RCA中段中段70%狭窄所致狭窄所致，故择期故择期PCI在在RCA放置支架放置支架1枚。调药：倍他乐克枚。调药：倍他乐克50mg Bid。 现在学习的是第二十四页，共45页治疗：治疗：在发病在发病1212月时，平板运动阴性月时，平板运动阴性。LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为将阿托伐他汀改为 10 mg Qn，6周后周后ALT40 IU/

20、L, LDL-C 80 mg/dl (2.1 mmol /L)，继前治疗。复查继前治疗。复查, , 长期坚持长期坚持ABCDE二级二级预防预防。现在学习的是第二十五页，共45页分析：分析：（1）患者老年男性、患者老年男性、AMI（广泛前壁），高（广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选PCI, , 其次静脉溶栓。其次静脉溶栓。（2）在距发病在距发病2.5hr急诊急诊PCI将阻塞相关血管将阻塞相关血管LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死面积，再通，使更多心肌获救，缩小

21、梗死面积，有效保护心功能。有效保护心功能。 时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命现在学习的是第二十六页，共45页分析：分析：（3）急性冠脉综合征，再灌注后加强抗栓：急性冠脉综合征，再灌注后加强抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反应。板。避免出血等不良反应。（4）对抗心肌缺血及各种危险因素，使血压、对抗心肌缺血及各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等全面达标，戒烟限酒、合血脂、血糖、体重等全面达标，戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善。理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善。现在学习的是第二

22、十七页，共45页分析：分析：（5）尽早用他汀类药，越高危病人，越应强化治尽早用他汀类药，越高危病人，越应强化治疗。目标疗。目标: :血血LDL-C应应70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面达全面达标。标。合理配伍，如他汀类合理配伍，如他汀类+ +胆固醇吸收抑制剂（依则胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调幅较大、不良反应较小麦布），调幅较大、不良反应较小。（6）减低心肌耗氧量：血压减低心肌耗氧量：血压120-130/70-80 mmHg, 心率心率60次次/分左右。掌握分左右。掌握阻滞剂的个性化药理特点阻滞剂的个性化药理特

23、点及用法。及用法。现在学习的是第二十八页，共45页分析：分析：（7）平板运动是评价冠脉功能的最有效平板运动是评价冠脉功能的最有效手段，如阳性或合并典型的心绞痛，就手段，如阳性或合并典型的心绞痛，就有必要介入或搭桥手术干预。有必要介入或搭桥手术干预。 应该重视将冠造的形态学评价与其功应该重视将冠造的形态学评价与其功能及缺血的临床综合评价相结合。能及缺血的临床综合评价相结合。现在学习的是第二十九页，共45页冠心病合理诊治体会冠心病合理诊治体会(一一) 树立正确的冠心病概念树立正确的冠心病概念现在学习的是第三十页，共45页（1）冠心病：冠心病：冠状动脉结构和冠状动脉结构和/ /或功能异常，或功能异常

24、，引起狭窄、痉挛和引起狭窄、痉挛和/ /或闭塞，造成心肌缺或闭塞，造成心肌缺血和血和/ /或梗死的临床综合征，称为冠状动或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。）。 （2）冠脉病：冠脉病：无心肌缺血和无心肌缺血和/ /或梗死的证据，或梗死的证据，冠脉狭窄冠脉狭窄50%的患者，为冠状动脉病的患者，为冠状动脉病（Coronary Artery Disease, CAD）。）。 一旦出现心肌缺血和一旦出现心肌缺血和/ /或梗死的证据（心或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），绞痛、心肌梗死），CAD变成变成CHD。所有所有CHD同时就是同时就是CAD。现在学习

25、的是第三十一页，共45页（二）掌握规范的冠心病诊断（二）掌握规范的冠心病诊断心电图有心电图有T波低平波低平/ /倒置，或倒置，或/ /ST段轻下移，诊为段轻下移，诊为“心肌缺血心肌缺血”，带冠心病帽子；，带冠心病帽子；室早、房早等心律失常，在年龄大者诊断为冠心病，室早、房早等心律失常，在年龄大者诊断为冠心病，年轻者诊断为心肌炎；年轻者诊断为心肌炎；不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上“冠心病冠心病”的帽子。的帽子。 建议诊断中注意以下几点：建议诊断中注意以下几点：现在学习的是第三十二页，共45页（1）心绞痛：胸骨后，手掌大，心绞痛：胸骨后，手

26、掌大，1 1 1515分分/ /次，钝闷次，钝闷痛，劳力诱发，休息或舌含硝甘缓解，有时伴咽喉、痛，劳力诱发，休息或舌含硝甘缓解，有时伴咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。（2）心电图动态改变：约心电图动态改变：约30% 40%心绞痛时心绞痛时ST段段水平或下斜型降低水平或下斜型降低0.1mV，缓解后正常。，缓解后正常。 有时可无痛性心肌缺血。有时可无痛性心肌缺血。 多年无动态性的多年无动态性的“ST-T”改变，由于高血压、改变，由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。 也有些找不到原因。也有些找不到原因。现在学习的是

27、第三十三页，共45页（3）动态监测动态监测（12导联导联Holter）无痛性缺血，用激无痛性缺血，用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺或潘生丁激发试验，核素心肌扫描等。丁胺或潘生丁激发试验，核素心肌扫描等。 诊断准确性约诊断准确性约80%左右，存在左右，存在10%-20%的假阳的假阳性或假阴性率。切记不稳定心绞痛不宜运动，冠造更性或假阴性率。切记不稳定心绞痛不宜运动，冠造更安全。安全。（4）冠脉造影，约冠脉造影，约99%的准确性，使直径的准确性，使直径200m的的冠脉显影。对痉挛性或微血管性缺血（冠脉显影。对痉挛性或微血管性缺血（X综合征

28、）综合征）不能获取直接证据。不能获取直接证据。 现在学习的是第三十四页，共45页（5）冠脉内超声，可准确判定：不规则狭窄或功冠脉内超声，可准确判定：不规则狭窄或功能性狭窄及粥样斑块的稳定性和危险性，能性狭窄及粥样斑块的稳定性和危险性，PCI治疗治疗选择及其疗效监测。选择及其疗效监测。 64排冠脉排冠脉CT的诊断准确率的诊断准确率80%左右，阴性有左右，阴性有助于排除诊断。助于排除诊断。 诊断要掌握充分证据，对不典型或证据不足者，诊断要掌握充分证据，对不典型或证据不足者，要注意鉴别，可要注意鉴别，可 “ “诊断从严，治疗从宽诊断从严，治疗从宽”，设法寻，设法寻找其证据，指导选择规范的治疗方案。找

29、其证据，指导选择规范的治疗方案。现在学习的是第三十五页，共45页（三）坚持合理的冠心病防治策略（三）坚持合理的冠心病防治策略（1）选用：选用： 大量循证医学证实的疗法及药物，大量循证医学证实的疗法及药物， 权威性指南的肯定疗法，权威性指南的肯定疗法， 只要无禁忌证，就要坚决应用只要无禁忌证，就要坚决应用 冠心病二级预防冠心病二级预防A、B、C、D、E疗法疗法。现在学习的是第三十六页，共45页（2）冠心病冠心病A、B、C、D、E疗法包括疗法包括： A：阿司匹林，阿司匹林，75mg（稳定时）（稳定时）150mg（不稳（不稳定时）定时）；ACEI类药物；（低分子）肝素抗凝（不类药物；（低分子）肝素抗

30、凝（不稳定时）稳定时）。 B: 阻滞剂，血压控制至理想水平阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类药物，彻底戒烟他汀类药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量体力运动健康教育和继续教育，适量体力运动。（3）对于对于ST段抬高型急性心肌梗死段抬高型急性心肌梗死，12小时内行小时内行再灌注疗法：急诊再灌注疗法：急诊PCI /CABG或溶栓治疗或溶栓治疗。现在学习的是第三十七页，共45页（4）对非对非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的强化的“四抗疗法四抗疗法”： - - 抗凝（低分子肝素）抗凝（低分子肝素） -

31、 - 抗血小板（阿司匹林和抗血小板（阿司匹林和/ /或氯吡格雷）或氯吡格雷） - - 抗缺血（硝酸酯、抗缺血（硝酸酯、阻滞剂及钙拮抗剂）阻滞剂及钙拮抗剂） - - 抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限酒，减低体重等）酒，减低体重等） 若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI或或CABG等再灌注疗法。等再灌注疗法。（5）评估：效益评估：效益/ /风险和效益风险和效益/ /价格。价格。现在学习的是第三十八页，共45页（6）科学评价冠心病疗效：科学评价冠心病疗效： a 冠状动脉功能评估：有否缺血，运动试验冠状动脉功能评估：有否缺血，运动试验 b 心脏功能评估，心脏超声，心脏功能评估，心脏超声，Holter c 危险因素评估：血压危险因素评估：血压/ /脂脂/ /糖糖/ /体重体重/ /生活方式生活方式（7）预防与治疗相结合，预防与治疗相结合， 一级与二级预防相结合，一