小儿血管通道的选择

1、第三节、 小儿血管通道的选择及建立 学习目标：识记：1、小儿血管通道选择的原则理解：1、小儿血管通道的选择及建立方法应用：1、在临床中，掌握小儿血管通道选择的原则，合理评估选择适宜的静脉通道2、在临床中，掌握小儿血管通道的建立方法3、了解小儿PICC置入方法一、小儿血管通道选择的原则 建立有效的血管通道是临床进行相关治疗的重要方式之一，需根据患儿的特点及病情需要选择合适的血管道道。（一）目的 1、根据病情及年龄选择合适的静脉通路。2、使小儿舒适地接受静脉用药。（二）小儿血管通道选择的原则 1、避开动脉血管，选择静脉通道。2、根据小儿不同年龄阶段特点选择适宜的静脉通道。（1）3岁以下多选择头皮静

2、脉，此阶段头皮静脉表浅清晰，易于固定，方便照顾。（2）3岁以上多选择手，足背静脉，此阶段小儿头皮皮下脂肪增厚，头发厚密，血管不清晰，而手、足背静脉变粗变长，易于穿刺和固定。3、 选择弹性好、粗直且局部光洁、无红肿硬结及瘢痕的静脉。4、 小儿头皮静脉输液时多采用向心端逆行静脉穿刺，四肢静脉从远端小静脉开始，手足交替。5、 避开关节等不易固定的部位。二、 小儿头皮钢针的置入 静脉输液是儿科常见的治疗方法，小儿从出生到三岁这段时期，头部皮下脂肪少，静脉清晰表浅，呈网状分布，血液可通过侧支循环，头部皮下静脉输液是儿科常见的输液方法。（一）目的 1、应用小儿头皮针建立短期临时静脉通道。2、利用临时静脉通

3、道完成单次静脉治疗。 (二) 置入要点1、选择良好的静脉：熟悉小儿头皮静脉的分布、走向，有目的地寻找血管。 图 X-3-2-1 头皮静脉2、 准确判断动静脉：静脉相对较固定，呈浅蓝色无搏动，壁薄易压瘪，触之可形成一条“沟”；动脉呈浅红色易活动，轻触有跳动感。3、选择合适头皮针，根据血管大小选择适宜型号头皮针。 图 X-3-2-2 头皮针4、选择合适进针部位：静脉走向最明显处后移0.3cm0.5cm，既能充分保护静脉，又能在进针失败后进行有效补救。5、选择合适进针角度：根据血管深浅做有效判断，对细小浅静脉或血管充盈不良者角度相对宜小，约10-15°；血管较深者则角度相对稍大，约30&#

4、176;。6、妥善固定：将第一根胶布固定于针柄上，第二根将带有无菌小纱布的胶布横贴于针眼处，第三根将头皮胶管弯成S形用胶布环绕头部一圈对贴固定，第四根将头皮针胶管根部用胶布固定于耳廓上。（三）用物准备治疗盘内盛药液、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、纱轮、持物筒、小枕、一次性注射器、一次性手套、输液胶贴、备用头皮针、输液器 1付、剪刀、弯盘2个、棉签、笔、输液卡、手表，剃须刀、必要时备约束带。（四）操作步骤1、洗手，戴口罩，查对医嘱。2、患者评估与准备：告知目前用药情况、检查注射部位及肢体活动情况、了解心理状况、介绍疾病知识、询问是否解大小便。 3、配药：检查药液、输液器，按医嘱配药，无误后配药人

5、签名，请另一护士核对签名。4、检查输液器，关闭输液管调速器开关，将输液管、通气管针头同时插入瓶塞内。5、用物带至床旁，对患儿进行身份识别，解释，将输液瓶挂于输液架上，固定通气管。6、排气：排气时输液管内无气泡，药液外滴不超过三滴。7、备好胶布，选血管，必要时用剃须刀剃尽穿刺部位周围毛发，戴手套。8、将患儿头枕软垫放于床沿，使患儿横卧于床中央，必要时约束患儿。如两人操作，一人固定头部，另一人穿刺。9、消毒：用络合碘棉签消毒2遍，酒精棉签消毒1遍，消毒面积大于5cm，待干。10、穿刺：穿刺者立于患儿头端，一手紧绷血管两端皮肤，另一手持头皮针柄，在距静脉最清晰点向后移0.3cm处将针头沿静脉向心方向

6、刺入皮肤，沿静脉走向徐徐刺入，见回血后滴液少许。必要时可用注射器连接头皮针穿刺。11、固定：如无异常，用胶布固定。12、撤除软垫，脱手套，洗手，取下口罩。13、调滴速，询问并观察输液后反应，查对并记录。14、助患者卧于舒适的卧位，交代注意事项，整理用物，洗手。15、结合病情进行健康教育。附：小儿头皮钢针置入操作训练(Practice) 格式调整按模板1【目的】1、应用小儿头皮针建立短期临时静脉通道。2、利用临时静脉通道完成单次静脉治疗。【操作前准备】1、评估患者并解释（1）评估：详细检查穿刺点周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等，同时了解预行穿刺侧肢体活动情况。 (2) 解释：操作前

7、向患者及家属解释进行头皮钢针置入的目的、方法及注意事项，获得患者的配合。2、患者准备（1）了解小儿头皮钢针置入的目的、方法、注意事项及配合要点（2）排空大小便，取合适体位3、护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩4、用物准备 治疗盘内盛药液、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、纱轮、持物筒、小枕、一次性注射器、一次性手套、输液胶贴、备用头皮针、输液器 1付、剪刀、弯盘2个、棉签、笔、输液卡、手表，剃须刀、必要时备约束带。【操作步骤】 步 骤要点与说明1、洗手，戴口罩，查对医嘱2、患者评估与准备：告知目前用药情况、检查注射部位及肢体活动情况、了解心理状况、介绍疾病知识、询问是否解大小便。3、配药4

8、、检查输液器，关闭输液管调速器开关，将输液管、通气管针头同时插入瓶塞内。5、用物带至床旁，查对患儿，解释，将输液瓶挂于输液架上，固定通气管。6、排气7、备好胶布，选血管，必要时用剃须刀剃尽穿刺周围毛发，戴手套。8、将患儿头枕软垫放于床沿，使患儿横卧于床中央，必要时约束患儿。如两人操作，一人固定头部，另一人穿刺。9、消毒10、穿刺11、固定12、撤除软垫，脱手套，洗手，取下口罩。13、调滴速，询问并观察输液后反应，查对并记录。14、助患者卧于舒适的卧位，交代注意事项，整理用物，洗手。15、结合病情进行健康教育。l 检查药液、输液器，按医嘱配药，无误后配药人签名，请另一护士核对签名。l 排气时输液

9、管内无气泡，药液外滴不超过三滴。l 用络合碘棉签消毒2遍，酒精棉签消毒1遍，消毒面积大于5cm。待干。l 穿刺者立于患儿头端，一手紧绷血管两端皮肤，另一手持头皮针柄，在距静脉最清晰点向后移0.3cm处将针头沿静脉向心方向刺入皮肤，沿静脉走向徐徐刺入，见回血后滴液少许。必要时可用注射器连接头皮针穿刺。l 固定前观察有无异常，若无异常，用胶布固定。l 根据患儿年龄和病情调节合适滴速。3、 小儿外周静脉留置针的置入 小儿外周静脉留置针又称套管针，作为头皮针的换代产品，具有减少血管穿刺次数，减少血管刺激性，减少液体外渗，不易脱出血管，减少患儿对输液的心理压力等特点，在临床已广泛使用。（一）目的 1、应

10、用小儿外周静脉留置针建立小长时留置静脉通道。2、利用留置静脉通道完成短疗程静脉治疗，减少多次穿刺给小儿带来的痛 苦、减少护士工作量。（二）置入要点1、选择安全、留置时间较长、并发静脉炎和渗出率较小的导管材料类型，导管材质首选聚氨酯和聚亚氨酯材质的导管。2、选择适宜置管位置，有计划地选择外周静脉，根据小儿年龄较小，自制能力低，选择血管走向直、粗大、充盈、弹性好避开关节和静脉瓣且易于固定的部位进行置管。置管位置还会影响导管相关性感染和静脉炎的危险度。有研究表明，下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险度高，手部血管比腕部和上臂血管静脉发生率低，股静脉置管有较高的细菌定植率应避免选用。小儿四周静脉首

11、选手足背静脉。 图 X-3-3-1 四周静脉3、选择合适的导管：在满足治疗方案的前提下选择管径最细、长度最短、官腔最少的导管。 图 X-3-3-2 留置针4、提高护士心理素质和专业技能，有效正确进行留置针置入。有研究表明，护士拥有好的心理素质和高的专业技能在成功置管中起着关键作用。5、导管妥善固定：使用透明或半透明聚亚氨酯敷料进行置管位置覆盖，使用安全有效的方法做有效固定。 图 X-3-3-3 留置针固定6、正确封管：正确封管是延长小儿留置针留置时间的重要环节，根据小儿年龄特点和疾病性质选择合适的封管液进行正压封管。一般封管液为生理盐水和肝素钠稀释液35ml，新生儿和有血液系统疾病小儿一般采用

12、生理盐水封管。7、定期更换导管：定期更换导管时预防静脉炎最有效的方法，研究表明，外周导管置入时间72h后发生血栓性静脉炎和导管细菌定植率会增加，而7296h静脉炎发生率却没有明显变化，故短期外周短导管应在7296h更换一次，一旦发生静脉炎、感染或导管故障的应立即更换。（三）操作前准备 治疗盘内盛药液、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、纱轮、持物筒、5ml注射器1付、小枕、无菌手套、专用敷贴、输液器1付、剪刀、弯盘2个、棉签、笔、输液卡、静脉留置针、手表，根据患者年龄必要时准备绷带或约束带。（4） 操作步骤1、洗手，戴口罩，查对医嘱。2、患者评估与准备：告知目前用药情况、检查注射部位及肢体活动情况、

13、了解心理状况、介绍疾病知识、询问是否解大小便。 3、配药：检查药液、输液器，按医嘱配药，无误后配药人签名，请另一护士核对签名。4、检查输液器，关闭输液管调速器开关，将输液管、通气管针头同时插入瓶塞内。5、用物带至床旁，查对患儿，解释，将输液瓶挂于输液架上，固定通气管。6、打开留置针外包装，打开专用敷贴外包装，写上操作者姓名、留置日期和时间。7、戴手套，放手垫，选血管，在穿刺部位上方10cm处扎压脉带。8、消毒：用络合碘棉签消毒2遍，酒精棉签消毒1遍，消毒面积大于5cm。待干。9、取下输液管排气，将头皮针刺入导管针肝素帽内再排气。10、穿刺：嘱患者握拳，进针，见回血后降低角度将针推进少许，右手固

14、定，左手拔出针芯0.5-1CM，将外导管全部送入静脉，嘱患者松拳，松压脉带，开调节器，拔出针芯。11、用专用敷贴妥善固定。12、撤除压脉带、手垫。脱手套，取下口罩。13、调滴速。询问并观察输液后反应。14、查对，记录。15、助患者卧于舒适的卧位，交代注意事项。16、结合病情进行健康教育。17、整理床单位及用物，洗手。附：小儿四周静脉留置针置入操作训练(Practice)【目的】 应用小儿外周静脉留置针建立小长时留置静脉通道。【操作前准备】1、评估患者并解释（1）评估：详细检查穿刺点周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等，同时了解预行穿刺侧肢体活动情况。 (2) 解释：操作前向患者及家属

15、解释进行小儿外周静脉留置针建立的目的、方法及注意事项，获得患者的配合。2、患者准备（1）了解小儿外周静脉留置针建立的目的、方法、注意事项及配合要点（2）排空大小便，取合适体位3、护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩4、用物准备 治疗盘内盛药液、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、纱轮、持物筒、5ml注射器1付、小枕、无菌手套、专用敷贴、输液器1付、剪刀、弯盘2个、棉签、笔、输液卡、静脉留置针、手表，根据患者年龄必要时准备绷带或约束带。【操作步骤】 步 骤要点与说明1、洗手，戴口罩，查对医嘱。2、患者评估与准备 3、配药4、检查输液器，关闭输液管调速器开关，将输液管、通气管针头同时插入瓶塞内。5

16、、用物带至床旁，查对患儿，解释，将输液瓶挂于输液架上，固定通气管。6、打开留置针外包装，打开专用敷贴外包装，写上操作者姓名、留置日期和时间7、戴手套，放手垫，选血管，在穿刺部位上方10cm处扎压脉带。8、消毒9、取下输液管排气，将头皮针刺入导管针肝素帽内再排气。10、穿刺11、用专用敷贴妥善固定。12、撤除压脉带、手垫。脱手套，取下口罩13、调滴速。询问并观察输液后反应。14、查对，记录。15、助患者卧于舒适的卧位，交代注意事项。16、结合病情进行健康教育。17、整理床单位及用物，洗手l 告知目前用药情况、检查注射部位及肢体活动情况、了解心理状况、介绍疾病知识、询问是否解大小便。l 检查药液、

17、输液器，按医嘱配药，无误后配药人签名，请另一护士核对签名。l 用络合碘棉签消毒2遍，酒精棉签消毒1遍，消毒面积大于5cm。待干。l 嘱患者握拳，进针，见回血后降低角度将针推进少许，右手固定，左手拔出针芯0.5-1CM，将外导管全部送入静脉，嘱患者松拳，松压脉带，开调节器，拔出针芯。l 根据患儿年龄和病情调节合适滴速。四、小儿PICC的置入中心静脉导管（PICC）是经由外周静脉穿刺插管，导管尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉，为长期输液的患儿提供安全可靠的静脉通路。PICC置管不仅减少了反复穿刺带给患儿的痛苦，同时减轻了护士的工作量，肿瘤患儿在化疗药物应用的过程中，能有效的避免了化疗药物的外渗，降低

18、了化疗药物对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激。（一）目的 1、应用小儿PICC的置入建立长期静脉通路。2、利用PICC的置管完成多疗程静脉治疗，减少长期频繁穿刺给小儿带来的痛苦。3、减少刺激性药物对血管的刺激，减少药物外渗对机体的损害。（2） 置入要点1、选择心理素质好，经专业培训具有资质的的护士进行置管。2、选择合适血管和穿刺部位：上肢PICC常规选择肘窝部位，适于放置PICC的静脉为头静脉、贵要静脉、肘正中静脉，首选贵要静脉。穿刺部位可分为肘上、肘中和肘下，研究显示，肘上穿刺能避免肘关节活动时对导管的牵扯更利于导管保留和维护。下肢静脉选用股静脉和大隐静脉置管在国内文献中也有提及，常用于新生

19、儿、早产儿、极低体重儿，国外研究发现经下肢进行PICC置管是安全有效的，考虑到小儿股静脉置管易被尿便污染，故优先选择大隐静脉进行穿刺，大隐静脉位置表浅、粗且清晰，穿刺、固定和护理相对容易，输入药物不受限，合并症少，可长期保留。3、选择合适的导管和型号：可选择目前临床运用最新的三向瓣膜式PICC，减少并发症，防止输入气体和血液反流。根据小儿年龄或血管直径大小选择适宜的导管型号,常用的为3Fr（一般7岁以下选用）、4Fr（一般7岁以上选用），或以导管大小不超过血管直径的1/2为宜。 图 X-3-4-1 三向瓣膜式PICC4、选用对小儿局部损伤最小，成功率最高的置入方法，现最新研究表明塞丁格技术行P

20、ICC置管术成功率高达90%以上，对血管及穿刺皮肤处损伤最小。5 、严格无菌技术操作，选择正确体位有效进行穿刺部位消毒：使患儿臂与身体成90度角，患儿的手臂与躯干保持同一平面(必要时请助手协助摆好体位)。以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤。消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘，消毒直径为20厘米，先用三次75%酒精消毒，然后三次碘伏消毒，消毒时顺时针和逆时针方向交互使用。6、穿刺时的辅助设备：现PICC穿刺时最常用的辅助设备为超声，研究表明，超声引导下行PICC穿刺提高了穿刺成功率，也节约了时间和费用，但在儿科的应用成效尚未见相关文献报道。7、应用有效方式减轻或解除穿刺时疼痛：穿刺前使用利多

21、卡因乳膏外涂。8、正确测量导管置入长度，将导管尖端放在预期位置：体外测量方法上肢为自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间，置管完成后在X-线下确认导管头部的位置，尖端应在上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处。下肢穿刺测量方法：患儿术侧下肢与躯干成一直线 ，用皮尺测量体表长度，从预穿刺点沿静脉走向到腹股沟再向上到横隔（体表位置在脐部）与剑突的中点。 图 X-3-4-2 PICC尖端置入位置9、将导管妥善固定：在靠近穿刺点约1cm处扣好白色固定护翼，导管出皮肤处盘绕一小小的“S”弯，使用无菌胶布横向固定白色固定护翼，另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分，固定以帖膜，令贴膜的下缘贴覆到连接

22、器翼形部分的一半，蝶型交叉固定连接器。 图 X-3-4-3 PICC导管固定10、选择合适封管液，使用正确的方法进行冲、封管：定期使用生理盐水脉冲式冲管，现常用的封管液为生理盐水和肝素钠稀释盐水，有血液系统疾病是选用生理盐水进行封管，封管时使用10ml以上注射器行脉冲加正压式封管。11、做好置管后维护：维护时选择材质好，透气佳的敷料，定期更换敷料和肝素帽或正压接头，更换敷料必须严格无菌操作技术，透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。肝素帽或正压接头每7天更换一次或肝素帽可能发生损坏、污染或每次经由肝素帽取过

23、血后、不管什么原因取下肝素帽后立即更换。（3） 小儿上肢PICC置入操作前准备PICC穿刺包1个，10ML注射器2支，无针输液接头1个，无菌（无粉）手套2副，生理盐水100ML或肝素盐水100ML（100U/ML肝素盐水，新生儿10U/ML肝素盐水），10cm×12cm无菌透明敷贴1个，胶布纱布若干，止血带，弹力绷带，消毒剂：75%乙醇/碘酒/碘伏，根据年龄及血管情况选择合适导管型号。（4） 小儿上肢PICC置入操作流程1、洗手，戴口罩，查对医嘱。2、选择静脉首选贵要静脉。3、病人平卧，术侧手臂外展90°，向患者解释操作目的及配合事项。4、测量穿刺点经右胸锁关节至第3肋间的距离和术侧上臂臂围。5、建立无菌区：打开PICC穿刺包，带无菌手套。6、助手协助将第一块治疗巾垫在手臂下，将止血带放好。7、消毒：75%酒精棉签或纱球以顺时针、逆时针、顺时针的方式消毒皮肤3遍，消毒范围以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘；75%乙醇待干后，碘伏消毒3遍。8、穿无菌衣，更换无菌手套。9、铺孔巾及治疗巾。10、预冲导管：用注射器抽取生理盐水预冲导管，润滑亲水性导丝。1.9Fr导管用10U/ml肝素盐水预冲导管。若为前端修剪式导管，按预计导管长度进行修剪：剥开导管的保护套至预计的部位，