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文档简介
1、入 院 记 录(一)姓名:xxx性别:女年龄:56岁婚姻:已婚入院方式:步行入院时间:2016年04月02日 10:10出生地:郴州市xx区xx乡xx村5组民族:汉职业:务农住址:xx乡xx村病史陈述者:患者本人,认为可靠记录日期:2016年04月02日 主 诉:咳嗽、咳痰3天,加重1天.。 现病史:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自服药无效(具体服药不详)症状无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改
2、变。既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。个人史:出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史。 月经史:14岁来月经,平素经期5-7天,月经周期28天,色红,白带无异常,无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史:已结婚,夫妻和睦,育1子2女,均体健。 家族史:否认家族中传染病史及遗传病史。体 格 检 查 T36.5 P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。全身皮肤、
3、巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺入院记录(二)呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界正常,心率75次/分,律齐,无杂音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛,腹平未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及包块,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门
4、及外生殖器未查,脊柱、四肢无畸形,活动自如,双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出,脑膜刺激征阴性。辅助资料:暂缺。 入院诊断:肺部感染 住院医生:xxx 出 院 记 录入院日期:2016年04月02日 10:10出院日期:2016年04月07日 12:00住院天数:6天入院诊断:肺部感染入院情况:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自服药治疗无效,(具体服药不详)1天来症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,无视物旋转,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无
5、明显改变。查体:双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。诊疗经过:入院后完善相关检查,辅助检查回报:血常规:WBC升高,大小便常规正常,胸片提示:肺纹理增粗,予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗。症状明显缓解。给予出院。出院时情况:患者诉咳嗽、咳痰、症状已改善。无发热畏寒,无头痛头晕,无恶心呕吐,精神食欲睡眠可,大小便正常。体查:,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率80次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。病理征阴性。 出院诊断:肺部感染 出院医嘱:1、注意休息、避免受凉 2、清淡饮食 3、不适随诊 住院医生:xxx 首次病程记录 2016年04月02日 10:10一、病历特
6、点:1、患者女,56岁,因“咳嗽、咳痰3天,加重1天入院。2、临床表现:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。1天前症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染。收致我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无改变。 3、既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。 4、入院体查:T 36.5,P75次/分,R 18次/分,BP 120/75 mmHg。神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表
7、淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。病理征(-)。 5、辅助检查:暂缺。二、拟诊讨论 1、诊断:肺部感染 诊断依据:患者56岁,咳嗽、咳痰3天,加重1天,体查:T 36.5,P75次/分,R 18次/分,BP 120/75 mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 三、病例分型:B型 四、诊疗计划 1;内科护理常规 2、2级护理。 3、完善相关检查。 4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持治疗 病程记录2016-04-03
8、:科主任查房记录 9:00今随科主任xxx查房:患者因3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛,2天前症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,来我院就诊,门诊以:肺部感染收住我科。体查:T 36.5,P75次/分,R18次/分,BP 120/75 mmHg。神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。科主任分析病情:患者因“咳嗽、咳痰3天,加重1天入院
9、,根据症状、及体查,诊断为:肺部感染,成立并指示给予:完善相关检查。抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持处理。以上已遵嘱执行。 科 主 任:xxx 住院医生: xxx 2016-04-04 9:00今查房患者咳嗽、咳痰症状好转,呈阵发性,咳出白色粘液痰,一般情况可,大小便正常,查体:生命体征平稳,神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音稍粗,可闻及少许湿性啰音。心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。门诊辅助检查结果回报:血常规:WBC:升高,胸片提示:肺纹理增粗,余治疗同前,续观。住院医师:xxx2016-04-05 09:00 今晨查房患者一般情况可,按前方治疗。 住院医生:xxx2016-04-07 09:00 今查房患者咳嗽、咳痰症状好转,咳出白色粘液痰,一般情况可,大小便正常,查体:生命体征平稳,神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清,未
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