电辅助胸腔镜手术在胸外科进展

1、电视辅助胸腔镜手术电视辅助胸腔镜手术在胸外科的进展在胸外科的进展 历史回顾历史回顾v1910年,瑞典医生jacobaeus采用硬式膀胱镜对一名肺结核空洞患者完成了首例胸腔内检查。标志着胸腔镜的起源（thoracoscopy) v20世纪80年末，纤维光导电视成像及内镜技术的发展促成了电视腹腔镜的成功。极大的鼓舞了胸外科医生发展胸腔镜的信心。v20世纪90年初，由于麻醉技术的进步及内镜器械的改进，诞生了现代电视辅助胸腔镜外科（video-assisted thoracoscopic surgery, vats）。前前 言言v近十余年来，vats在普胸外科领域飞速发展，其手术适应证进一步扩大，手术

2、难度增加，对多种胸部疾病治疗随访的结果日渐完善。本文主要对近年vats进展情况加以介绍。vatsvats手术布局手术布局vatsvats与传统开胸手术比较与传统开胸手术比较vats technique traditional chest surgery胸膜疾病胸膜疾病脓胸脓胸v现普遍认为:对i期非结核性脓胸,应早期置胸管充分引流，对iii期脓胸要行开胸手术。然而，对于ii期脓胸的治疗仍有争议。vvats扩清术（debridement)主要用于治疗纤维化脓性（ ii期）脓胸，其优势在于：可在直视下分离粘连，打破纤维分隔，彻底清除积液脓苔及坏死组织，促进肺复张，并于最佳部位置管引流 。v它的手术成

3、功率为72%-90%，可与常规开胸术媲美，而且创伤小、恢复快，住院时间明显短于后者。v手术切口的定位很重要，可根据术前ct、b超，术中再作胸穿辅助定位或先在标准开胸切口的腹侧作一3cm长切口，用手指探查纤维板的厚度及胸膜粘连程度，有助于迅速有效地判定脓胸的分期及能否行vats。脓胸脓胸v但是目前对脓胸仍无理想的术前准确分期方法，有人根据术前ct及病程1000ml/d)就有行vats的指征。自发性气胸自发性气胸v长期以来,自发性气胸的首选治疗为胸腔闭式引流术，但复发率为20%，并且与发作次数成正比:第二、三次发作的复发率可高达60%及80%以上。传统开胸术虽长期随访结果示复发率小于5%，但由于开

4、胸所致的并发症较高，使医生非迫不得已一般不考虑手术治疗。v目前，已普遍认为vats能取代开胸术成为治疗自发性气胸的金标准。其适应证为:复发性自发性气胸，肺持续漏气5天肺不能复张者，双侧气胸或伴发血胸者，合并肺大疱者，特殊职业(飞行员、潜水员等)或处于缺乏医疗设施环境者。vvats治疗自发性气胸的原则仍为切除肺小疱或肺大疱，并封闭胸膜腔以防止复发。v常用方法有:内镜缝合切割器(endo-path)楔形切除术、激光或氩气(nd:yay)电灼术、电烙术、腔内套扎器(endoloop)套扎术等。v多数人主张同时行胸膜固定术，它包括(胸顶部)壁层胸膜切除术、摩擦术、电灼术及滑石粉喷撒术等。使用何种方法效

5、果最佳仍无定论。自发性气胸自发性气胸 vcardillo等为应根据vanderschueren对自发性气胸的分期法进行分类治疗和随访，以便于各家资料的客观比较。他对i期病变(内镜检查无异常发现)只行胸膜固定术(胸膜次全切除术或滑石粉喷撒术)；对ii期病变(合并胸膜肺粘连)电灼分离所有粘连后行胸膜固定术；对iii期(发现有肺小疱或直径2cm的肺大疱)和iv期(发现有直径2cm的肺大疱)病变行肺大疱切除(腔内套扎器套扎或内镜缝切器楔切)及胸膜固定术。自发性气胸自发性气胸v全组432例病人，平均随访38月，总复发率为4.4%。其中，iii期病变行肺大疱套扎及胸膜次全切除组(82例)复发率最高(12.

6、19%) ;而同样为iii期病变行肺大疱缝切及滑石粉喷撒术(76例)组无复发。vcardillo认为:对i、ii期病变，可单纯行滑石粉喷撒术；发现肺小疱或肺大疱者(iii、iv期)最好用内镜缝切器楔切，并且必须附加滑石粉喷撒胸膜固定术。vats治疗自发性气胸与开胸术相比，创伤小、疼痛轻、恢复快，长期随访结果近似于开胸术。自发性气胸自发性气胸自发性气胸自发性气胸v继发性自发性气胸多见于中老年人，多数伴有弥漫性肺气肿及肺功能不同程度的损害，vats的上述优点难于体现。对它的治疗应根据原发病的严重程度及患者的全身情况而定，手术宜慎重。vpasslick 等报道vats分别治疗原发性和继发性自发性气胸

7、的两组病人，后者的中转开胸率及并发症明显高于前者，分别为29.4%、25%和9.2%、1.7%,主要原因分别为胸膜粘连及肺切缘漏气。自发性气胸自发性气胸vats肺小疱切除加胸膜固定术肺小疱切除加胸膜固定术肺部疾病肺部疾病间质性肺病间质性肺病v间质性肺病是近200种具有一些共同特点的不同肺病的总称。准确的诊断对治疗非常重要，但临床的各种诊断方法多数缺乏特异性，通常活检才能明确诊断。v开胸肺活检的确诊率多在90%以上，长久以来被认为是诊断金标准。它通常采用小切口进胸，结合术前ct定位对可疑病肺行活检。这种术式的主要缺点是:由于手术切口的限制，无法对不同肺实质行多点活检，因而影响活检的阳性率及诊断的

8、准确率。间质性肺病间质性肺病v与开胸肺活检相比，vats肺活检（vtas lung biopsy)的主要优点在于:它视野广，不仅可以直接探察肺、纵隔和壁层胸膜，而且可以根据诊断要求在不同部位取多块肺组织活检，提高诊断阳性率。vkrasna等报道，经vats有25%的患者可于术前ct诊断阴性处取得阳性活检结果。此外，它创伤小、并发症少、恢复快。这对弥漫性间质性肺病合并肺功能损害的病人尤为重要。v大部分慢性间质性肺病患者都能耐受单肺通气和全身麻醉，vats 活检诊断的准确率为94%-100%。对少数呼吸功能进行性衰竭、合并脓毒血症或依赖呼吸机的严重间质性肺病患者，vats并无优势，而行小切口开胸肺

9、活检较安全。vatsvats肺活检肺活检 v孤立性肺部结节的定义为单肺4cm,周围包有正常肺组织部，不伴有肺门淋巴节增大或肺不张的圆形或椭圆形结节。v对其诊断的传统方法有纤支镜检查，它对直径2cm者为40%-50%。另一种方法为经胸针吸活检(ttnb)，它对周围性结节总诊断率为43%-97%，但仍不能完全避免气胸、肺组织血肿等并发症，且获取组织少，假阴性率较高。最后仍有部分病人需行开胸手术才能明确诊断 。vvats用于孤立性肺部结节的诊断与治疗的适应证为:位于肺周边部或肺裂脏层胸膜下，直径3cm，采用其它检查仍不能明确诊断的无钙化的肺部结节，直径大于3cm的病变应行开胸术。孤立性肺部结节孤立性

10、肺部结节孤立性肺部结节孤立性肺部结节v手术的关键之一是肺内结节的精确定位。有人提出对于距脏层胸膜10mm以上或直径10mm且距肺表面深度5mm的结节，术前要行标记。v其方法曾报道有术前ct监视下对病灶行穿剌定位并留针于胸内，或往病灶内注入亚甲蓝。最近，有人报道术中用高频超声探头，或术前在ct引导下往病灶内注入微金属线圈对小而深的结节定位准确率高。v对结节准确定位后，通常使用内镜缝切器行肺楔型切除术，根据快速病检结果决定下一步治疗方案:如为良性结节，那么vats就作为一种治疗性手术方法结束;如为恶性病变，还需进一步探查纵隔淋巴结，再结合病人的一般情况决定行标准开胸术还是vats肺叶切除术。vbe

11、rnad总结388例此类病人:44%为良性（平均直径1.7cm），56%为恶性（平均直径2.7cm），后者包括转移癌104例，原发性肺癌93例。中转开胸率17%，由于结节定位失败或明确恶性肿瘤需中转开胸者占多数。孤立性肺部结节孤立性肺部结节vats切除术切除术慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病v1957年brantigan首先提出了肺减容术(lung volume reduction surgery)的设想，即 : 对于严重的慢性阻塞性肺病患者，如采用肺组织的多处楔形切除术或折叠术减少整个肺的容积便有可能恢复肺对小气道的外周弹性牵引力，减轻病人呼气时细支气管的梗阻从而改善呼吸功能。vcooper等受

12、此启发对经严格选择的病人经胸骨正中切口行双侧肺减容术达到令人鼓舞的效果。v近年来，vats被用于行肺减容术，也取得了较好的效果。由于肺减容术是一项新近发展起来的高风险手术，因而对它的病例选择(适应证、禁忌证)、术式(开胸术、胸骨正中切口、vats)、切肺的方法(缝切器、激光)、单或双侧以及手术效果的评价标准等方面仍有争议。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病v多数人认为，肺减容术的适应证为:终末期肺气肺严重影响生活质量内科治疗无效者，胸片、ct及同位素扫描示“靶区”明确的非均质型肺气肿，fev1200%。禁忌证:长期吸烟且术前3月内仍有吸烟史者，肺动脉高压(收缩期50mmhg)，年龄75岁，重度高碳酸

13、血症(paco260mmhg)，重度肥胖或恶病质者，呼吸机依赖者，大剂量激素依赖者，伴有明确肿瘤者，不稳定性冠心病。v经胸骨正中切口或vats用缝切器对选择性病例行肺减容术效果优于传统内科治疗。行一期双侧肺减容术效果优于单侧分期手术，后者适于年龄较大、风险较高的病人。vvats可能有创伤小、恢复快、并发症少的优点，但现今仍无明显临床资料证实它优于胸骨正中切开术。最常见的术后并发症为肺切缘持续性漏气，可见于50%以上的患者。v用牛心包片垫于切缝器上行肺缝切或于漏气处喷纤维蛋白胶，可减少术后漏气。行肺减术后约80%病人的症状或肺功能可得到不同程度的缓解。肺癌肺癌 v目前，对于vats是否能替代常规

14、开胸术行早期肺癌根治术的争议主要集中于以下四点:1)vats行肺门解剖是否具有技术上的安全性。2)是否能完成肿瘤的根治性切除。3)手术费用，尤其是一次性耗材费用高。4)是否优于传统开胸术，缺乏长期随访结果的证实。v随着临床经验的积累，支持vats肺叶切除的文献日渐增多。了便于客观的比较，yim指出vats肺叶切除术的定义应限定为:在整个手术过程中，大部分操作在电视监视器下进行，不用或很少用肋骨撑开器。而对那些始终使用肋骨撑开器，且手术操作主要通过胸部小切口直视下进行者，应称之为胸部小切口胸腔镜辅助肺叶切除术。肺癌肺癌vvats肺叶切除的适应证主要为i期肺癌及某些良性病变(如支气管扩张、肺结核等

15、)。绝对禁忌证为:不能耐受单肺通气，肿瘤直径4cm，胸膜腔融合，明确的n2病变或t3期肿瘤，需行袖状切除术者。v相对禁忌证:肺门淋巴结增大，患侧开胸手术史，肺裂发育不全，术前经过放、化疗者。对那些年龄大、体质弱、肺功能差的病人，只要无上述禁忌证，应首选vats。vlewis等报道vats行肺血管、支气管同时缝切术，取得了良好的效果。但多数人还是同开胸术一样，行vats肺血管、支气管分别结扎。v切下组织应常规于标袋中取出，并使用切口保护器，可有效防止瘤细胞胸腔内及切口播散。较大标本应于标本袋中分成小块后取出，尽量不用肋骨撑开器，可有效减轻术后疼痛。肺癌肺癌vvats能行区域淋巴结清扫，但对它能否

16、同开胸术一样行区域或纵隔淋巴结清扫仍有争议。v几组大宗病例报道示:vats肺叶切除术的手术死亡率为0%-2%，并发症10%-20%,严重并发症少见。中转开胸率为0%-20%，主要原因为发现肿瘤为n2或t3病变，术中大出血少见。vvats行i期肺癌根治术的中、长期生存率为76%-94%,至少等于甚至高于开胸术。vats肺叶切除术治疗肺癌几组大宗病例报道肺叶切除术治疗肺癌几组大宗病例报道82440.519.5266yim(2002)9436021.579naruke(2000)92340_250lewis(1999)9436213.4149walher(1998)7628.90.36233mcke

17、nna(1998)survivalstage i (%)follow-up(mos)mortality(%)conversion(%)no.authors肺癌肺癌v与开胸术相比，vats肺叶切除术术后疼痛轻、对肺功能影响小、恢复快。这些可能与vats所引起的炎症反应轻，对机体免疫功能损伤小有关。vyim等指出:由于手术经验的积累及器械的改进，行vats肺叶切除术的时间明显缩短，经vats行结扎、缝合的技术日趋成熟，可大大减少一次性耗材的费用，再加上术后恢复快，使vats住院总费用可以接近甚至低于开胸术。随着临床资料的进一步积累，vats肺叶切除术可望成为治疗早期肺癌的标准术式。vats肺叶切除

18、术肺叶切除术特制肌肉撑开器特制肌肉撑开器标本切除后由切口保护器中取出标本切除后由切口保护器中取出vats肺叶切除术肺叶切除术vats全肺切除术全肺切除术纵隔疾病纵隔疾病纵隔肿块活检纵隔肿块活检v多数纵隔肿瘤应给予手术切除，但在有些情沉下:如临床诊断怀疑淋巴瘤或为了对肺癌病人进行术前分期以便制定治疗方案，则需要对纵隔肿瘤或肿大淋巴结取活检确定性质。v对于术前ct所示气管旁及隆突下的肿大淋巴结(第2、3、4、7组)，多数可通过颈部纵隔镜来确诊。它简单、安全、有效，仍是评价上纵隔淋巴结的金标准。经胸骨旁前纵隔切开术可探查主肺动脉窗和主动脉旁淋巴结(第5、6组)。但前两者都无法评价食管旁、下肺韧带及肺

19、门淋巴结(第8、9、10组)。经颈部纵隔镜活检经颈部纵隔镜活检经胸骨旁前纵隔切开纵隔镜经胸骨旁前纵隔切开纵隔镜纵隔镜活检术纵隔镜活检术纵隔肿块活检纵隔肿块活检vvats视野广，经左侧可探查第5-10组淋巴结，经右侧可探查全组淋巴结，可作为经颈部纵隔镜检查的补充手段。对下列情况，vats更具有优势:它可同时探查是否存在胸膜播散、肺内转移、t4肿瘤及处理恶性胸腔积液;对怀疑为淋巴瘤等高度恶性肿瘤，可多点取足够组织已明确诊断。v如活检结果为阴性，就可立即行vats肺叶切除或开胸术;如确诊为无法切除的恶性肿瘤或非外科疾病，可早期进行局部或全身治疗，避免非根治性开胸术所致的不必要并发症。vrobers等

20、指出:vats对肺癌的术前分期，尤其是在t因素的确定上准确率高(t和n因素的准确率分别为96%和74%)。yim总结630例经vats 探查的肺癌病例，无法切除病变占7% 。 因此对于那些肿瘤较大、位于下叶或伴有胸腔积液的肺癌患者应行vats术前检查，在有条件的医院，应将其作为肺癌分期的常规方法。前纵隔前纵隔异位甲状旁腺异位甲状旁腺v在原发性甲状旁腺功能亢进者中，约有20%的异位甲状旁腺位于纵隔，但其中2%经彻底的经颈部探查仍不能找到异位腺体，对后者可行vats切除避免传统胸骨切开术。vmedrano等对7例患者成功行vats异位甲状旁腺切除。他指出:术前必须根据ct、mri、铊-锝同位素扫描

21、等手段对异位甲状旁腺行精确定位。vats应根据此定位行直接切除，而不是广泛探查。 胸腺疾病胸腺疾病v文献报道胸腺切除的主要途径有:经胸骨正中切开，常规开胸，经颈部切口，经颈胸联合切口以及近年来出现的vats等。何种方法最佳仍有争议，但公认的理想方法应该是既能保证根治性切除又能达到微创效果的方法。vvats胸腺切除术与开胸或经胸骨切开手术相比创伤小，与经颈部切口比视野更广。v已有较多报道证实vats可行完整的胸腺切除术，但只限于胸腺囊肿、部分重症肌无力及i期胸腺瘤患者。己知恶性肿瘤或有证据示胸腺瘤有局部外侵者，必须行开胸术或胸骨切开术。当在vats过程中，发现有局部外侵或有恶性病变征象时，为使胸

22、腺瘤不完全切除的风险降到最低，要中转行开胸术或胸骨切开术。胸腺疾病胸腺疾病vmineo等对经选择的31例重症肌无力患者行左侧vats胸腺切除术加前纵隔脂肪组织清扫，随访到48月时，总好转率和完全缓解率分别为96%和36%，可以与随访期限相同的经颈或经颈胸联合切口的胸腺切除术结果媲美。v最近，cassivi等报道在使用特殊的胸骨牵引器辅助暴露下，经颈部切口行vats胸腺切除术。它既具有微创、手术视野佳的特点，又避免了常规vats所要求的进入胸腔、单肺通气。然而vats能否替代常规手术作为一种标准的胸腺切除方法，仍需更多的经验和长期的随访结果。vats胸腺切除术胸腺切除术 the innomina

23、te vein has been skeletonized and a thymic vein is being clipped.the right inferior horn of the thymus is dissected free and divided from inferior attachments.经颈部切口行经颈部切口行vats胸腺切除术胸腺切除术经颈部切口行经颈部切口行vats胸腺切除术胸腺切除术中纵隔中纵隔支气管囊肿支气管囊肿v对无症状支气管囊肿的治疗曾有争论: 有人建议保守治疗并随访，如囊肿增大、出现临床症状或不能排除恶性时应手术治疗;有人认为60%的支气管囊肿一定会

24、出现症状或增大，使囊肿与周围组织粘连的发生率增高，手术切除更加困难。v由于vats技术的引入，目前多数人建议对成年无症状支气管囊肿一律行手术切除，而且首选微创手术。v术中应尽可能完整切除囊肿，细针抽吸减压有助于囊肿的钳夹及分离。当囊壁与重要纵隔结构紧密粘连时，可遗留部分囊璧，但必须用电灼等手段破坏粘膜层以降低复发率。支气管囊肿支气管囊肿vmartinod等对未经选择的20例支气管囊肿患者行vats，13例完整切除，7例中转为开胸术，随访4.5-7.5月，无复发及远期并发症。vmartinod认为：对于术前已有并发症(破裂感染)或ct示与周围组织粘连紧密的支气管囊肿，行vats难度大，最好行标准

25、开胸术。对无明显症状、并发症及粘连的支气管囊肿行vats，长期随访结果证明是安全有效的。后纵隔后纵隔神经源性肿瘤神经源性肿瘤v现普遍认为vats切除较小的、无外侵的后纵隔神经源性肿瘤是安全有效的。禁忌证包括:肿瘤直径6cm，椎管内侵犯，考虑恶性病变，肿瘤位置过高或过低(超出第1-12肋间神经范围。v术前常规行ct及mri检查以排除椎管内侵犯，这种哑铃状肿瘤约占10%，曾被认为是vats的绝对禁忌证，需胸外和神外医生合作，一期切除椎管内及胸腔内肿瘤。但近来，对哑钤状肿瘤结合神外及vats分期成功切除的病例已有报道。vbousamra等将vats和开胸术切除良性神经源性肿瘤进行对比，发现vats组

26、手术时间比开胸组长50%，但出院时间平均提前2天，能正常工作时间提前3周。vats后纵隔肿瘤切除术后纵隔肿瘤切除术多汗症多汗症v手掌或腋窝多汗症是由于上肢的汗腺过度分泌所致。对特发性多汗症保守治疗效果差，外科切除或切断上段交感神经链是最佳治疗方法。而开胸术无论经锁骨上、腋窝下、背侧、后外侧切口都由于创伤大、并发症多只用于少数病人。v1954年kux首先使用传统胸腔镜行交感神经链切断术治疗特发性多汗症，它以创伤小、疗效好等特点得到较广泛的临床应用。但仍有部分医生坚持使用非胸腔镜的手术方法。vvats的引入又引起了用它治疗多汗症的广泛兴趣。zacherl等将vats与传统胸腔镜分别行交感神经链切断

27、术对比:前组98例，后组558例，平均随访1.2年及16.7年，缓解率分别为96%和93%。但传统胸腔镜组由于损伤t1神经节引起术后horner综合症及鼻炎的发生率明显高于vats组，分别为2.2%，8.3%比0%，0%。多汗症多汗症v与传统胸腔镜相比，vats视野广，其放大增强对比功能有助于术中精确的切断t2至t5神经节纤维，避免损伤t1神经节(星状神经节)，还可以分离部分胸膜粘连，辨认并切断变异神经(kuntz神经)从而降低并发症及复发率。vlin等总结42例曾行传统胸腔镜交感神经切断或切除术治疗手汗症失败或术后复发的主要原因为:胸膜粘连影响暴露操作、t2神经节辨认错误、存在kuntz纤维

28、、神经节切断不完全等。并对他们再行vats交感神经链切断术，随访32.1月，缓解率100%，无复发。v无论行何种术式，代偿性多汗症是术后最常见并发症，高达50%-80%。机制尚不清楚，但多数病人症状轻微，有自限性。vats与交感神经链切断术与交感神经链切断术晚期胰腺癌疼痛晚期胰腺癌疼痛v由于胰腺、肝胆等腹内晚期肿瘤及慢性胰腺炎所致的严重的难治性腹痛是通过腹腔神经丛、腹腔神经节及内脏大小神经传递的。用酒精注射阻断腹丛效果短暂。vats可经胸内作内脏神经切断术。为了减轻胰腺的分泌，曾有人建议加行迷走神经切断术。vbarthes等报道vats对20例晚期胰腺癌患者行内脏神经切断术。单侧切断，66%患

29、者疼痛缓解。对失败者再行对侧内脏神经切断术，疼痛的长期缓解率升至80%。他指出:附加迷走神经切断术并无优势，且可引起胃潴留等并发症。双恻内脏神经切断术效果虽好，但可能引起一过性立位低血压及间歇性腹泻等并发症，只有在单侧切断术效果不明显时才考虑使用。vats内脏神经切断术内脏神经切断术贲门失驰缓症贲门失驰缓症vheller氏食管肌层切开术曾是治疗贲门失驰缓症的经典术式，后来出现的球(气)囊扩张术以创伤小、恢复快的优点有逐渐取代前者的趋势。但长期随访结果表明前者症状长期缓解率明显高于后者，分别为95%和65%。v近年来，vats被引入贲门失驰缓症的治疗，但越来越多的临床实践证明:腹腔镜由于对食管裂

30、孔及下段食管暴露佳且无需vats所要求的单肺通气、进入胸腔等优点，已逐渐取代vats成为治疗贲门失驰缓症的理想方法。但对少数病人，如合并食管平滑肌瘤、食管憩室或需切开较长的食管肌层时仍应使用vats。vluketich等报道62例行食管肌层切开术和部分胃底折叠术病人，其中vats5例，腹腔镜57例。平均随访19月，症状明显缓率达92.5%，平均住院天数2d，并发症9例(14.5%),，其中食管粘膜破裂占6例，4例术中成功修补，2例中转开胸。vats食管肌层切开术食管肌层切开术食管良性肿瘤食管良性肿瘤v对于食管良性肿瘤如平滑肌瘤及食管囊肿等，标准的外科治疗是开胸摘除术，但一般只用于诊断不十分明确

31、或病变逐渐增大的病人。而vats的引入，可对早期病变行摘除术，并发症少，手术效果满意。vvats对直径在2-5cm的平滑肌瘤效果最佳。禁忌证包括近期内(尤其2周内)曾行粘膜活检术或伴有其他严重食管疾病者。食管粘膜撕裂是较常见的并发症，多为肿瘤较大、粘连较重或术中操作不当等原因所致。食管镜的术中配合对于直径小于2cm肿瘤的定位和粘膜完整性的检查十分有用。食管癌术前分期食管癌术前分期v最近，krasna等报道使用胸腔镜联合腹腔镜对107例食管癌病人行术前分期。结果，77例(73%)符合成功活检分期的标准，此标准为: vats至少取得3组淋巴结、腹腔镜至少1组;如诊断淋巴结阳性，至少1枚淋巴结应获得

32、快速病检证实;如诊断晚期肿瘤必须符合t4或m1标准;术后30天无严重并发症。与术后病检结果相比，ct、mri及eus对食管癌淋巴转移的误诊率分别为50%、40%和30%。它对胸和腹部n1淋巴结的敏感度、特异度及阳性预测值分别为62.5%、100%、100%和84.6%、100%、100%。v精确的术前分期可对早期食管癌直接行根治术，避免不必要的化、放疗。也可使晚期病人避免非根治性手术创伤，直接行姑息治疗及化、放疗。但胸、腹腔联合活检分期术技术要求高、操作时间长、花费较高，它能否作为食管癌术前分期的常规方法仍需进一步临床探讨。食管癌切除术食管癌切除术vakaishi(1996)等将vats用于胸

33、内食管的游离，而结合标准的剖腹及颈部切口完成食管的切除吻合。depaula等于1996年首先报道完全用腹腔镜技术行食管癌切除。v最近，luketich等在此基础上报道采用电视胸、腹腔镜联合技术行食管切除77例。包括食管癌52例、高度异常增生的barrett食管(原位癌)19例、食管食性病变6例。多数病人术前都经过电视胸、腹腔镜联合分期及eus检查排除远处转移并估计病变可以切除。v术中平均清扫淋巴结16枚，平均手术时间7.5h，30天围手术期死亡率0%，并发症27%。平均随访20月，良性病变组(6例)全部存活。肿瘤组(71例)生存率81%。vluketich认为电视胸腹腔镜联合切除术在技术上是安

34、全可行的，与传统手术相比，它恢复快、住院时间短，但它对技术及器械要求很高，仍需进一步研究结果来证实它是否优于常规手术。电视胸、腹腔镜联合食管切除术电视胸、腹腔镜联合食管切除术电视胸、腹腔镜联合食管切除术电视胸、腹腔镜联合食管切除术电视胸、腹腔镜联合食管切除术电视胸、腹腔镜联合食管切除术胸外伤胸外伤胸外伤胸外伤v目前，vats在胸外伤领域的应用主要表现在:评价及初步治疗可疑的膈肌损伤，早期清除残留性血胸，评价及控制进行性血胸，创伤后脓胸的早期清除，持续性漏气的诊治。v禁忌证包括:血液动力学异常、明确或可疑的心脏或大血管损伤、不能耐受单肺通气或侧卧体位者、曾有开胸手术史或胸膜腔闭锁者、有紧急行开胸或胸骨切开手术指征者。 膈肌损伤膈肌损伤v膈肌损伤在胸、腹外伤中总发生率约为3%，它常缺乏典型的临床征象，且合并伤常掩盖了膈肌破裂的存在，既使经过胸片、ct、腹腔灌洗等检查，仍有30%以上被漏诊。临床上对于急诊行开胸或剖腹探查者可以明确是否有膈肌损伤，对那些不需要紧急手术而又怀疑膈肌损伤者需进一步检查。vfreeman等对171例此类患者行vats探查，其中61(35%)人发现膈肌破裂。