前交叉韧带重建术后康复训练

前交叉韧带（Anteriorcruciateligament，ACL）重建术后的康复目录1ACL的解剖和功能2ACL的损伤机制及临床表现3ACL术后常见问题及注意事项45ACL术后康复时的常见问题及注意事项ACL术后康复治疗解剖和功能前交叉韧带重建术后的康复

RehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstructionAnatomyandfunction第五节运动生理及生物化学基础ACLInjury当参加足球、篮球、武术、体操、柔道、摔跤和滑雪等运动时，膝关节的过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力最容易出现ACL的损伤——通常可导致ACL完全断裂。手术常常是唯一选择第五节运动生理及生物化学基础Anatomy在国外ACL又称为“watchdogligament”看门狗韧带第五节运动生理及生物化学基础

Function限制胫骨过度前移限制膝关节过伸限制胫骨的旋转限制伸膝位的侧向活动第五节运动生理及生物化学基础ACLInjury前交叉韧带损伤是膝关节较常见又严重的运动损伤。近年研究发现，ACL损伤多因膝关节周围肌肉力量不足和运动技术动作的错误或运动前准备活动不充足引起。第五节运动生理及生物化学基础Clinicalmanifestationandtreatment（一）临床表现：早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限，随后主要表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍。（二）治疗：1、保守治疗：用支具制动、消炎镇痛药物、物理治疗、加强肌力训练；2、手术治疗：关节镜下ACL重建术——目前最佳的外科手术。自体、异体髌腱和腘绳肌腱（半腱肌/股薄肌腱）移植重建为最常用的3种方法；目前自体中1/3骨-髌腱-骨这种移植物是ACL自体移植的最为常用的方法。术后问题及注意事项Commonproblemsandannouncements前交叉韧带重建术后的康复

Rehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction第五节运动生理及生物化学基础Operation

第五节运动生理及生物化学基础Commonproblems后方疼痛现在前交叉韧带重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血，轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。这种疼痛较轻或仅有压痛，一般在术后1周左右出现，会持续3-4周，也有患者根本就没有此类疼痛。第五节运动生理及生物化学基础Commonproblems体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。第五节运动生理及生物化学基础Commonproblems关节肿胀前交叉韧带重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。第五节运动生理及生物化学基础Commonproblems内踝淤血重建前交叉韧带取腱处或者骨道口会有少量出血，不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。第五节运动生理及生物化学基础Commonproblems皮肤麻木皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，有的要延续到术后1年左右才可恢复。第五节运动生理及生物化学基础Commonproblems行走不利情况1：术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”情况2：患膝关节周围肌肉萎缩情况3：合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后情况4：膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显康复评定Rehabilitation前交叉韧带重建术后的康复

Rehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction第五节运动生理及生物化学基础Rehabilitationevaluation疼痛关节活动度肌力测试关节稳定性的评定日常生活活动能力评定步态分析康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后早期、康复训练期间及康复训练后期。第五节运动生理及生物化学基础Rehabilitationevaluation

国际膝关节文献委员会膝关节主观评价表(InternationalKneeDocumentationCommitteeSubjectiveKneeEvaluationForm,IKDC)

KOOS量表

辛辛那提膝关节量表

Lysholm膝关节评分

Tegner活动水平量表

Marx活动水平量表

健康调查简表(theMedicalOutcomesStudy36-ItemShortForm,SF-36)

膝关节自我效能量表(KneeSelfEfficacyScale,K-SES)

前交叉韧带损伤生活质量量表(ACLQualityofLifeScale,ACL-QoL)

前交叉韧带损伤后重返运动量表(AnteriorCruciateLigament-ReturntoSportAfterInjuryScale,ACL-RSI)康复治疗Rehabilitation前交叉韧带重建术后的康复

Rehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction第五节运动生理及生物化学基础Importanceofrehabilitation康复治疗能够消炎、消肿、止痛，改善血液循环，促进组织修复，减少疤痕，防止粘连，对膝关节韧带损伤手术后康复或非手术治疗都有很好的疗效。康复治疗的目的是最大限度地恢复关节的功能，改善患者的生存质量。因此，为防止患者因长期制动所致的膝关节的功能障碍，必须早期介入康复。第五节运动生理及生物化学基础第一阶段（炎性反应期）：术后0~2周康复目标康复计划保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定控制炎症和水肿减轻疼痛

强调完全被动伸直

防止股四头肌抑制ROM达0-90°加压冷疗、Tens功能训练：1w内主动辅助屈小腿（足部不离开床面）

1w内温和的膕绳肌牵张

活动髌骨

直腿抬高

踝关节主动屈伸练习负重：0~1w，持双拐患肢PWB支具：0~1w，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位第五节运动生理及生物化学基础第一阶段：术后0~2周踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，每日2小时1次，每次1~2组，每组20个活动髌骨术后第1天开始，上下左右推动髌骨，活动后立即冰敷10分钟，每日1次，重复3天即可第五节运动生理及生物化学基础第一阶段：术后0~2周直腿抬高训练伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。每天锻炼3组，每组20~30次。第五节运动生理及生物化学基础第一阶段：术后0~2周膝关节活动度锻炼要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝关节到达60-90度（足部不离开床面）。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。每日锻炼4次，每次约1小时。第五节运动生理及生物化学基础第二阶段：术后2~6周康复目标康复计划保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定髌骨活动度良好减轻肿胀、疼痛膝关节完全伸直ROM达0-125°在一定水平上恢复正常步态加压冷疗、Tens、Nmes、CPM功能训练：渐进性抗阻下直抬腿练习腘绳肌、腓肠肌灵活性训练

髋肌、腘绳肌渐进性抗阻训练

主动伸膝至40°负重：股四头肌控制良好，开始渐进性负重支具：遵术者医嘱改变支具，当股四头肌肌力不足时支具锁定<90°

当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具第五节运动生理及生物化学基础第二阶段：术后2~6周

术后2周开始指导下进行初级的锻炼项目

１．腘绳肌收缩练习：仰卧或坐位，膝关节弯曲大约10度，用足跟向下蹬踩床面，使大腿后面的肌肉紧张。保持5秒钟，然后放松。重复10次。2．股四头肌收缩练习：俯卧位，小腿前方垫一毛巾卷或枕头。用踝关节向下压毛巾卷或枕头，尽量将腿伸直。保持5秒钟，放松。重复10次。第五节运动生理及生物化学基础第二阶段：术后2~6周腓肠肌牵张比目鱼肌牵张膕绳肌牵张第五节运动生理及生物化学基础第二阶段：术后2~6周3．直腿抬高练习：仰卧，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直。抬患肢，足跟距离床面约12厘米，保持5秒钟。继续抬高12厘米至24厘米，再保持5秒钟。强化练习：开始练习前在踝关节上放置沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。4．提臀练习：仰卧位，收紧臀部肌肉。保持5秒钟后放松。重复10次。5．站立直腿抬高练习：站稳，抓住扶手，向前抬腿并保持膝关节伸直，再回到起始位置。重复10次。强化练习：开始练习前在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。第五节运动生理及生物化学基础第二阶段：术后2~6周直腿抬高（SLR），各个方向上的(股四头肌肌力不足需要佩戴支具)第五节运动生理及生物化学基础第二阶段：术后2~6周术后2周足尖着地行走患腿向前迈出脚尖着地

,同时双拐向前放在与脚，尖同一直线处，健腿跟上。

第五节运动生理及生物化学基础第二阶段：术后2~6周术后3-6周全脚掌着地行走患腿向前迈出全脚掌着地,同时双拐向前放在与脚尖同一直线处健腿跟上。

第五节运动生理及生物化学基础第三阶段：术后6~14周康复目标康复计划爬楼梯时保持正常步态保持全伸膝，渐进至最大屈曲角度(被动120~130°，主动90°)保护移植体增加髋部、股四头肌和小腿的力量下肢在无痛且控制良好的情况下能从20cm高台阶上迈下功能训练：继续关节活动度和灵活性训练开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等）渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张踏步器训练、功率自行车训练体能训练本体感觉训练在10w～12w开始减重跑步训练

晋级：ROM正常；下肢在无痛且控制良好的情况下能从20cm高台阶上迈下第五节运动生理及生物化学基础第三阶段：术后6~14周术后6~14周强化肌力，同时进行中级锻炼程序１．终末伸膝练习：仰卧，膝关节下方垫一毛巾卷或枕头。伸直膝关节并保持5秒钟，然后慢慢回到起始位置。强化练习：在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。２．直腿抬高练习：仰卧，健侧膝关节屈曲，患侧股四头肌收缩使膝关节伸直。起患肢至足跟距离床面约12厘米，然后慢慢放回到床面并放松。强化练习：开始练习前，在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。第五节运动生理及生物化学基础第三阶段：术后6~14周3．半蹲练习：扶住一把结实的椅子或床架，脚距离椅子或床架20厘米左右。背部挺直，慢慢弯曲膝关节向下蹲。不要完全蹲下，也不能超过90度。保持5－10秒钟，慢慢站直并放松。重复10次。4．股四头肌牵拉练习：站立位，患侧膝关节屈曲，将足跟拉向臀部，要感觉到大腿前面受到牵拉。保持5秒钟。重复10次。第五节运动生理及生物化学基础第三阶段：术后6~14周靠墙下蹲

身体靠墙，两腿与肩同宽，角度逐渐递增（15，30，45，60，75，90°），缓慢向下滑动，要求小腿与墙保持平行,每次动作维持10秒，每组10次，每天3组。第五节运动生理及生物化学基础第三阶段：术后6~14周上下楼梯上台阶时健腿先上，足底登稳，膝关节绷直后患腿迈上。下台阶时患腿先下，足跟登稳，膝关节绷直后健腿迈下。每组10次，直到步态正常，活动自如止。第五节运动生理及生物化学基础第三阶段：术后6~14周本体感觉训练（balltoss）第五节运动生理及生物化学基础第四阶段：术后14~22周康复目标康复计划全关节活动度改善下肢的肌力、耐力、本体感觉避免移植体的过度负荷渐进性膕绳肌阻力训练保护髌股关节正常跑步步态在等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的70％继续活动度练习、灵活性练习开链伸膝训练抗剪切力装置的等速训练120-240°/sec)在16w开始全负重下的跑步练习游泳，(早期禁止蛙泳)、跳绳及慢跑在14～16w建议等速肌力测试臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习耐力、本体感觉训练1．单腿部分屈膝练习：站立位，健侧膝关节弯曲，患侧足部踩平，足趾抓地以保持平衡，慢慢屈膝降低身体，然后再站直回到起始位置，放松。重复10次。第五节运动生理及生物化学基础第四阶段：术后14~22周膝伸直负重练习，同时进行高级锻炼程序

2．前向踏步练习：站立位，前方放一高15厘米的板凳。患侧迈步踏上板凳，健侧腿跟上，再以相反顺序回到起始位置。重复10次。随着锻炼强度的增大增加板凳的高度。３．侧向踏步练习：站立位，侧方放一高15厘米的板凳。患侧迈步踏上板凳，健侧腿跟上，再以相反顺序回到起始位置。重复10次。随着锻炼强度的增大增加板凳的高度。4．终末伸膝练习：坐位，患侧小腿及足跟放在板凳上。伸直膝关节，保持5秒钟，再慢慢回到起始位置。重复10次。5．靠墙腘绳肌牵拉练习：靠门仰卧，患侧腿抬起，伸直膝关节，将足跟靠在墙面上，健侧膝关节屈曲，使臀部贴向墙壁。当感觉到膝关节后面紧张时再伸膝，保持5秒钟，放松。重复10次，再练习另一侧。身体离墙壁越近，牵拉的效果就越好。6．腘绳肌牵拉练习：仰卧位，屈曲髋关节，双手在膝关节上方抱住大腿。慢慢伸直膝关节直到感觉膝关节后面紧张。保持5秒钟，放松。重复10次。练习时不能摆动，要保持稳定。第五节运动生理及生物化学基础第四阶段：术后14~22周7．蹬车练习：如果您能够进行蹬自行车练习，将座椅调高至足部刚刚能踩到踏板并能完成一次蹬车循环。将阻力定为“轻”并逐渐增加到“重”。可以每天蹬10分钟，也可以逐渐增加练习时间，从每天蹬1分钟直到每天蹬20分钟。第五节运动生理及生物化学基础第五阶段：术后22周以后康复目标康复计划双侧对称的基本和体育项目的敏捷性练习单腿跳、三级跳达健侧的85％等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的85％

继续灵活性和力量练习为了病人的运动目标，开始合适的超等长训练敏捷性训练：侧走交叉跑8字跑往返跑单腿和双腿跳加速/减速/跳跃阶梯练习根据病人需求，继续长距离跑为患者选择合适的特殊体育练习第五节运动生理及生物化学基础第五阶段：术后22周以后8字跑折返跑单腿跳

双腿跳Agilityladderdrills敏捷性训练Commonproblemsandprecautionsinrehabiliation

康复时常见问题及注意事项前交叉韧带重建术后的康复

Rehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction支具佩带1第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。屈膝练习2屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。学会冰敷3冰敷部位：膝