5 急性脑血管疾病病人的护理

1、第五节第五节 急性脑血管疾病急性脑血管疾病病人的护理病人的护理 一、概述二、短暂性脑缺血发作病人的护理三、脑梗死病人的护理四、脑出血病人的护理五、蛛网膜下腔出血病人的护理学习目标学习目标X 1了解脑血管疾病的概念及分类。了解脑血管疾病的概念及分类。X 2熟悉脑血管疾病的致病因素、预防分级。熟悉脑血管疾病的致病因素、预防分级。X 3熟悉常见脑血管疾病实验室及其他检查、熟悉常见脑血管疾病实验室及其他检查、治疗要点。治疗要点。X 4掌握常见脑血管疾病病人的临床表现、护掌握常见脑血管疾病病人的临床表现、护理措施及保健指导。理措施及保健指导。X 5具有关心、爱护、尊重病人的职业素质及具有关心、爱护、尊重

2、病人的职业素质及团队协作精神。团队协作精神。一、概 述概述概述TIACIICHSAH一、概述一、概述 X 脑血管疾病（脑血管疾病（cerebrovascular disease, CVD）是指各种血管源性脑病变引起的脑功）是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，是神经系统的常见病和多发病。能障碍，是神经系统的常见病和多发病。X 急性脑血管疾病是指急性脑血液循环障碍所急性脑血管疾病是指急性脑血液循环障碍所导致的局限性或弥漫性神经功能缺损综合征导致的局限性或弥漫性神经功能缺损综合征。 高发病率高复发率高死亡率高致残率脑血管病（一）脑血管疾病的分类（一）脑血管疾病的分类 X 根据神经功能缺失症状持续

3、时间，将不足根据神经功能缺失症状持续时间，将不足24小时者称为短暂性脑缺血发作，超过小时者称为短暂性脑缺血发作，超过24小时小时者称为脑卒中。者称为脑卒中。X 根据发病机制脑卒中又分为缺血性卒中和出根据发病机制脑卒中又分为缺血性卒中和出血性卒中。前者又称为脑梗死，包括脑血栓血性卒中。前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。腔出血。 我国脑血管疾病的分类我国脑血管疾病的分类 （1995年中华医学会神经病学分会全国第四次脑血管病学术会议） 短暂性脑缺血发作1颈动脉系统2椎-基底动脉系统脑卒中1蛛网膜下腔出血2脑出血3脑梗死（1

4、）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（2）脑栓塞（3）腔隙性梗死（4）出血性脑梗死（5）无症状性梗死（6）其他（7）原因不明椎-基底动脉供血不足脑血管性痴呆高血压脑病颅内动脉瘤颅内血管畸形脑动脉炎其他动脉疾病颅内静脉病、静脉窦及脑静脉血栓形成颅外段动静脉疾病（二）脑的血液供应（二）脑的血液供应 X 脑部的血液供应主要来自颈内动脉系统和椎脑部的血液供应主要来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统基底动脉系统 。颈内动脉系统 颈内动脉主要分支包括眼动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉、大脑前动脉和大脑中动脉，主要供应眼部和大脑半球前3/5部分血液。 椎-基底动脉系统 两侧椎动脉经枕骨大孔入颅后汇合成为基底动脉。基底动

5、脉在脑干头端腹侧面分为两条大脑后动脉，供应大脑半球后2/5的血液。椎基底动脉在颅内依次分出小脑下后动脉、小脑下前动脉、脑桥动脉、内听动脉、小脑上动脉等，供给脑干和小脑的血液。 颈内动脉系统 眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及基底节区的血液椎-基底动脉系统 小脑后下动脉 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉供应大脑半球后2/5部分即枕叶及颞叶的基底面，枕叶的内侧及丘脑等X 脑底动脉环脑底动脉环 又称为又称为Willis环，由前交通动脉环，由前交通动脉、双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、双侧大脑前动脉、颈

6、内动脉、大脑后动脉和后交通动脉组成，使两侧大脑半球、一侧和后交通动脉组成，使两侧大脑半球、一侧大脑半球的前后部形成丰富的侧支循环。大脑半球的前后部形成丰富的侧支循环。X Willis环对大脑的血液供应发挥重要作用，当环对大脑的血液供应发挥重要作用，当此环内某一处血管狭窄或闭塞时，可通过此此环内某一处血管狭窄或闭塞时，可通过此环调节血液供应。环调节血液供应。 Willis环环（三）脑血管疾病的致病因素（三）脑血管疾病的致病因素 X 1病因病因 （1）血管壁病变 动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化最常见 （2）血液成分改变及血流动力学异常 （3）心脏病和血流动力学改变 （4）其他 X 2危险因素危险因

7、素 （1）可干预的因素 （2）不可干预的因素 （四）脑血管疾病的预防（四）脑血管疾病的预防 X 1一级预防一级预防 为发病前的预防，对存在可干为发病前的预防，对存在可干预的危险因素的高危人群进行干预，可有效预的危险因素的高危人群进行干预，可有效地降低脑卒中的发生率。地降低脑卒中的发生率。 X 2二级预防二级预防 对短暂性脑缺血发作宜早期诊对短暂性脑缺血发作宜早期诊断，早期治疗，纠正可干预的危险因素，防断，早期治疗，纠正可干预的危险因素，防止发展成为完全性卒中。止发展成为完全性卒中。 X 3三级预防三级预防 脑卒中发生后积极治疗，防治脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，减少致残，提高脑卒中病人的生

8、活并发症，减少致残，提高脑卒中病人的生活质量，预防复发。质量，预防复发。 二、短暂性脑缺血发作病人的护理概述概述TIACIICHSAHX 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）是指由于某种因素造成局灶性）是指由于某种因素造成局灶性脑缺血导致的突发短暂性、可逆性神经功能脑缺血导致的突发短暂性、可逆性神经功能障碍。障碍。 【护理评估护理评估】 （一）健康史（一）健康史 X 评估时注意询问病人有无动脉粥样硬化等相评估时注意询问病人有无动脉粥样硬化等相关病史，有无高血压、糖尿病、冠心病、心关病史，有无高血压、糖尿病、冠心病、心瓣膜病、颈椎病等

9、危险因素及其治疗情况；瓣膜病、颈椎病等危险因素及其治疗情况；询问发病前有无血压过高或过低、急剧的头询问发病前有无血压过高或过低、急剧的头部转动和颈部伸屈、严重脱水等血流动力学部转动和颈部伸屈、严重脱水等血流动力学改变情况；有无类似发作史及发作持续时间改变情况；有无类似发作史及发作持续时间等。等。 （二）临床表现（二）临床表现 突发性：常突然起病；短暂性：多持续数分钟或数十分钟，通常不超过1小时，最长不超过24小时。可逆性：可完全恢复，不遗留神经功能缺损体征；反复性：常反复发作，每次发作的症状相似。 X 2临床分型临床分型（1）颈内动脉系统TIA 主要表现为一过性对侧单肢无力或不完全性瘫痪；对侧

10、感觉异常或感觉缺失及一过性单眼盲，优势半球缺血时可有失语。（2）椎-基底动脉系统TIA 常表现为阵发性眩晕，一般不伴有耳鸣。也可表现为复视、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。脑干受损时出现交叉性瘫痪。 （三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查 X 血常规及生化检查血常规及生化检查X 头颅头颅CT或或MRI检查。检查。X 数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA）X 彩色经颅多普勒（彩色经颅多普勒（TCD） （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况 X 无论是病人或家属，大多数会因无论是病人或家属，大多数会因TIA突然发病突然发病或反复发作而产生焦虑、紧张甚至恐惧感。或反复发作而

11、产生焦虑、紧张甚至恐惧感。X 但有些偶发病例，病人和家属常因缺乏相关但有些偶发病例，病人和家属常因缺乏相关知识而产生麻痹大意心理。知识而产生麻痹大意心理。 （五）治疗要点（五）治疗要点 X 治疗原则：控制病因，防止复发。治疗原则：控制病因，防止复发。X 治疗目的：改善血流动力学，解除脑血管痉治疗目的：改善血流动力学，解除脑血管痉挛，使血管再通，防止脑梗死的发生。挛，使血管再通，防止脑梗死的发生。X 治疗措施：抗凝、抗血小板聚集、保护脑血治疗措施：抗凝、抗血小板聚集、保护脑血管药物及手术等方法，以药物为主。管药物及手术等方法，以药物为主。【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题】 X 1有受伤的

12、危险有受伤的危险 与突发眩晕、平衡失调、与突发眩晕、平衡失调、一过性瘫痪及失明等有关。一过性瘫痪及失明等有关。X 2潜在并发症：脑卒中。潜在并发症：脑卒中。X 3知识缺乏：缺乏有关知识缺乏：缺乏有关TIA的预防保健知识的预防保健知识。【护理目标护理目标】 X 病人学会自我保护的方法，无受伤；未发生病人学会自我保护的方法，无受伤；未发生永久性脑卒中；能说出永久性脑卒中；能说出TIA的危险因素及各项的危险因素及各项预防保健措施。预防保健措施。 【护理措施护理措施】 （一）有受伤的危险（一）有受伤的危险 X 1安全指导安全指导 X 2遵医嘱应用抗血小板聚集药遵医嘱应用抗血小板聚集药 阿司匹林、噻氯匹

13、啶、氯吡格雷X 3遵医嘱应用抗凝药物遵医嘱应用抗凝药物 肝素、低分子肝素、华法林 X 4遵医嘱应用其他药物遵医嘱应用其他药物 尼莫地平、盐酸氟桂嗪 （二）潜在并发症：脑卒中（二）潜在并发症：脑卒中 X 1病情观察病情观察 X 2配合处理配合处理 （三）健康教育（三）健康教育 X 1干预危险因素干预危险因素 X 2合理饮食合理饮食 X 3运动指导运动指导 X 4用药指导用药指导 X 5复诊指导复诊指导 【护理评价护理评价】 X 病人能否自我保护，有无受伤；病人能否自我保护，有无受伤；TIA发作次数发作次数有无减少，有无发生脑卒中；是否能说出有无减少，有无发生脑卒中；是否能说出TIA的各项预防保健

14、措施。的各项预防保健措施。 三、脑梗死病人的护理TIACIICHSAH概述概述X 脑梗死（脑梗死（cerebral infarction, CI）是指各种）是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。氧性坏死。X 脑梗死包括脑血栓形成和脑栓塞。脑梗死包括脑血栓形成和脑栓塞。 X 脑血栓形成（脑血栓形成（cerebral thrombosis, CT）是）是脑血管疾病中脑血管疾病中的一种，是在血管壁病的一种，是在血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成变的基础上，管

15、腔狭窄、闭塞或有血栓形成，引起血流减少或供血中断，造成局部脑组，引起血流减少或供血中断，造成局部脑组织缺血缺氧坏死。织缺血缺氧坏死。 脑梗死的发病过程【护理评估护理评估】 （一）健康史（一）健康史 ，其次为脑动，其次为脑动脉炎、高血压、糖尿病和血脂异常等。睡眠脉炎、高血压、糖尿病和血脂异常等。睡眠、失水、心力衰竭等可使血流缓慢、血压下、失水、心力衰竭等可使血流缓慢、血压下降诱发本病。降诱发本病。 X 评估时注意病人有无动脉粥样硬化、高血压评估时注意病人有无动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高脂血症、糖尿病、高脂血症、TIA等病史及治疗用药等病史及治疗用药情况；发病前有无失水、大出血、心力衰竭情况；

16、发病前有无失水、大出血、心力衰竭、心律失常、降压药使用过量等；了解病人、心律失常、降压药使用过量等；了解病人的生活习惯、家族史。的生活习惯、家族史。 （二）临床表现（二）临床表现 1临床特点临床特点 多数病人起病较缓，部分病人在发作前有头晕、头痛、肢体无力等前驱症状，约1/3病人发病前曾有TIA史。神经系统局灶性表现多在数小时或12日内达到高峰，一般无意识障碍或意识障碍相对较轻、出现较晚。 ，多累及一侧大脑半球，出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲等，优势半球受累可出现失语。，多累及脑干和小脑，眩晕最多见，并伴有恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、共济失调、吞咽困难等。基底动脉主干闭塞时

17、，可出现球麻痹、交叉性瘫痪、四肢瘫、昏迷等，病情进展迅速，可致死亡。X 3临床类型临床类型 依据症状和体征的演进过程分为：，病变进展迅速，多于起病6小时内达到高峰，神经功能缺失症状较重且完全。中，神经功能缺失症状在48小时内呈渐进性加重。，神经功能缺失症状较轻，但持续存在，一般在3周内恢复。（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查 ，MRI检查在数小时内可显示低信号缺血区和检查在数小时内可显示低信号缺血区和坏死区。坏死区。X 彩色多普勒超声检查（彩色多普勒超声检查（TCD）对评估颅内外）对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环建立血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环建立的程度有帮助。的

18、程度有帮助。 （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况 X 病人发病后面对突然出现的感觉与运动障碍病人发病后面对突然出现的感觉与运动障碍、生活自理缺陷、生活质量下降，病人心理、生活自理缺陷、生活质量下降，病人心理压力很大，出现焦虑、急躁、沮丧甚至悲哀压力很大，出现焦虑、急躁、沮丧甚至悲哀。应评估病人及照顾者对病人的关心程度和。应评估病人及照顾者对病人的关心程度和对疾病治疗的支持情况。对疾病治疗的支持情况。 （五）治疗要点（五）治疗要点 改善脑血液循环，增进缺血区的改善脑血液循环，增进缺血区的血液灌流，挽救缺血半暗带的脑细胞。血液灌流，挽救缺血半暗带的脑细胞。减少脑组织损伤，消除脑水肿，减少脑

19、组织损伤，消除脑水肿，防止并发症，降低死亡率和致残率。防止并发症，降低死亡率和致残率。急性期急性期治疗使血管再通，减治疗使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死灶，保护脑细胞；恢复轻脑水肿，缩小梗死灶，保护脑细胞；恢复期坚持期坚持促进神经功能恢复。促进神经功能恢复。 缺血半暗带（区）缺血半暗带（区）半暗区坏死区缺血区【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题】 X 1躯体活动障碍躯体活动障碍 与脑血栓形成导致肢体瘫痪有关与脑血栓形成导致肢体瘫痪有关。X 2自理缺陷自理缺陷 与瘫痪有关。与瘫痪有关。X 3语言沟通障碍语言沟通障碍 与失语有关。与失语有关。X 4焦虑焦虑 与肢体瘫痪、沟通困难、康复效果欠佳、

20、与肢体瘫痪、沟通困难、康复效果欠佳、缺乏支持等有关。缺乏支持等有关。X 5有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与肢体瘫痪、长期卧床及与肢体瘫痪、长期卧床及未能及时执行肢体康复锻炼等有关。未能及时执行肢体康复锻炼等有关。X 6知识缺乏：缺乏有关脑血栓形成的预防保健知识知识缺乏：缺乏有关脑血栓形成的预防保健知识。 【护理目标护理目标】 X 病人躯体活动能力逐渐增强；生活自理能力病人躯体活动能力逐渐增强；生活自理能力提高或恢复，能部分或完全自理；言语表达提高或恢复，能部分或完全自理；言语表达能力逐渐增强，保持与人沟通能力；能正确能力逐渐增强，保持与人沟通能力；能正确地看待病情，无焦虑；无肢体肌肉萎

21、缩、关地看待病情，无焦虑；无肢体肌肉萎缩、关节挛缩；能够叙述脑血栓形成的预防保健知节挛缩；能够叙述脑血栓形成的预防保健知识。识。 【护理措施护理措施】 （一）躯体活动障碍（一）躯体活动障碍 X 1休息与体位休息与体位 X 2遵医嘱应用溶栓药遵医嘱应用溶栓药 尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） X 3遵医嘱应用抗凝药遵医嘱应用抗凝药肝素、低分子肝素及华法林 X 4遵医嘱配合其他治疗遵医嘱配合其他治疗 X 5病情观察病情观察 X 6康复护理康复护理 血管支架治疗动态血管支架治疗动态血管支架治疗血管支架治疗（二）自理缺陷（二）自理缺陷 X 1生活照顾生活照顾 X 2合理饮食合理饮食 X

22、3增进生活自理能力增进生活自理能力 （三）语言沟通障碍（三）语言沟通障碍 X 1心理指导心理指导 X 2沟通方法指导沟通方法指导 X 3语言康复训练语言康复训练 （四）焦虑（四）焦虑 X 重视对病人情绪变化的密切观察，提高对病重视对病人情绪变化的密切观察，提高对病人焦虑及抑郁状态的认识，及时发现病人的人焦虑及抑郁状态的认识，及时发现病人的心理问题；应为病人创造安静、舒适的环境心理问题；应为病人创造安静、舒适的环境；耐心解释病情，鼓励病人表达对疾病的认；耐心解释病情，鼓励病人表达对疾病的认识；多关心、尊重、鼓励病人，消除病人的识；多关心、尊重、鼓励病人，消除病人的悲观失望情绪，增强病人战胜疾病的

23、信心；悲观失望情绪，增强病人战胜疾病的信心；指导病人家属多给病人信心和鼓励，促进病指导病人家属多给病人信心和鼓励，促进病人早日康复。人早日康复。 （五）有废用综合征的危险（五）有废用综合征的危险 X 向病人介绍疾病的基本知识及有关康复训练向病人介绍疾病的基本知识及有关康复训练的计划，说明坚持功能锻炼的重要性；在康的计划，说明坚持功能锻炼的重要性；在康复训练中，对病人取得的任何进步及时给予复训练中，对病人取得的任何进步及时给予鼓励和肯定，以利于病人树立恢复生活自理鼓励和肯定，以利于病人树立恢复生活自理的信心，安心配合治疗；鼓励家庭成员积极的信心，安心配合治疗；鼓励家庭成员积极参与病人的康复训练，

24、在情感及生活上给予参与病人的康复训练，在情感及生活上给予支持；能力许可时，鼓励病人参与生活自理支持；能力许可时，鼓励病人参与生活自理和社会实践，增强病人自我照顾的能力与信和社会实践，增强病人自我照顾的能力与信心。心。 （六）健康教育（六）健康教育 X 1疾病知识指导疾病知识指导 X 2合理饮食合理饮食 X 3日常生活指导日常生活指导X 4预防保健指导预防保健指导 【护理评价护理评价】 X 评价病人能否积极参与肢体、语言功能的康评价病人能否积极参与肢体、语言功能的康复锻炼，躯体活动能力有无恢复；生活自理复锻炼，躯体活动能力有无恢复；生活自理能力有无提高；言语表达能力有无增强；情能力有无提高；言语

25、表达能力有无增强；情绪是否稳定，能否正确地对待疾病带来的躯绪是否稳定，能否正确地对待疾病带来的躯体变化；有无并发症发生；能否说出脑血栓体变化；有无并发症发生；能否说出脑血栓形成的各项预防保健措施。形成的各项预防保健措施。（cerebral embolism）是指各种）是指各种栓子随血流进入脑动脉使管腔急性闭塞，当栓子随血流进入脑动脉使管腔急性闭塞，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。 【护理评估护理评估】 （一）健康史（一）健康史 X 脑栓塞按栓子来源分为脑栓塞按栓子来源分为

26、3类：类：12非心源性脑栓塞3来源不明X 评估时注意询问病人有无心脏病、动脉粥样评估时注意询问病人有无心脏病、动脉粥样硬化等病史，询问有无类似发作史。硬化等病史，询问有无类似发作史。 （二）临床表现（二）临床表现 是本病的主要特征。是本病的主要特征。 X 临床表现基本同脑血栓形成。临床表现基本同脑血栓形成。 X 颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高，脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝和昏迷；椎甚至脑疝和昏迷；椎-基底动脉主干栓塞常发基底动脉主干栓塞常发生突然昏迷。若病情一度好转后又出现恶化生突然昏迷。若病情

27、一度好转后又出现恶化，提示栓塞再发或继发出血。，提示栓塞再发或继发出血。 （三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查 可显示脑栓塞的部位和范围，可显示脑栓塞的部位和范围，X 脑脊液检查压力一般正常，脑脊液检查压力一般正常，X 心电图、超声心动图、胸部心电图、超声心动图、胸部X线应作为常规线应作为常规检查，对明确栓子来源有诊断价值。检查，对明确栓子来源有诊断价值。X 颈动脉超声检查对评价颅内外动脉的动脉斑颈动脉超声检查对评价颅内外动脉的动脉斑块和狭窄程度有意义。块和狭窄程度有意义。 （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况 X 病人发病时常无心理准备，可出现焦虑、恐病人发病时常无心理准备，可

28、出现焦虑、恐惧甚至悲哀。惧甚至悲哀。X 通过了解病人现有的应对方式，评估其焦虑通过了解病人现有的应对方式，评估其焦虑的原因和程度。的原因和程度。 （五）治疗要点（五）治疗要点 X 脑栓塞的治疗与脑血栓形成相同，严重病变脑栓塞的治疗与脑血栓形成相同，严重病变应积极降低颅内压处理，必要时可行开颅去应积极降低颅内压处理，必要时可行开颅去骨片减压术。骨片减压术。X 原发病的治疗重在消除栓子的来源，防止脑原发病的治疗重在消除栓子的来源，防止脑栓塞复发。栓塞复发。 【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题、护理目标、问题、护理目标、护理措施、护理评价护理措施、护理评价】见本节见本节“脑血栓形成脑血栓形成”护理

29、评价护理评价见本节见本节“脑血栓形成脑血栓形成”护理措施护理措施见本节见本节“脑血栓形成脑血栓形成”护理目标护理目标见本节见本节“脑血栓形成脑血栓形成”护理诊断护理诊断四、脑出血病人的护理TIACIICHSAH概述概述intracerebral hemorrhage, ICH）指）指原发性非外伤性脑实质原发性非外伤性脑实质内出血。内出血。X 基底节区的血液供应来基底节区的血液供应来自豆纹动脉，该动脉自自豆纹动脉，该动脉自大脑中动脉垂直分支而大脑中动脉垂直分支而出，故出，故（一）健康史（一）健康史 X 其他病因有脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动脉炎、血液病其他病因有脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动脉炎、

30、血液病、抗凝或溶栓治疗、脑淀粉样血管病、脑肿瘤、梗死后脑、抗凝或溶栓治疗、脑淀粉样血管病、脑肿瘤、梗死后脑出血等。出血等。X 常见诱因有情绪激动、剧烈活动、用力排便、酗酒等。常见诱因有情绪激动、剧烈活动、用力排便、酗酒等。X 评估时注意询问病人有无高血压、动脉粥样硬化、出血性评估时注意询问病人有无高血压、动脉粥样硬化、出血性疾病史；有无脑卒中的家族史；有无长期服用抗凝药、降疾病史；有无脑卒中的家族史；有无长期服用抗凝药、降压药等；有无情绪激动、精神紧张、过度疲劳、用力排便压药等；有无情绪激动、精神紧张、过度疲劳、用力排便等诱因；了解病人的生活习惯、烟酒嗜好、体重状况等。等诱因；了解病人的生活习

31、惯、烟酒嗜好、体重状况等。 （二）临床表现（二）临床表现 X 1临床特点临床特点，病情往往在数分钟至数小时内发展至高峰。发病前多无前驱症状，少数有头晕、头痛、肢体乏力、口齿不清等症状。临床表现因出血部位及出血量不同而异。预后取决于出血部位、出血量、全身情况及有无并发症，脑干、丘脑及大量脑室出血者预后较差。 X 2临床类型及表现临床类型及表现包括壳核出血、丘脑出血和尾状核头出血。壳核、丘脑出血均可，可有意识障碍，累及优势半球时可有失语。其中壳核出血常引起较严重的运动障碍、持续的同向性偏盲；丘脑出血则产生较明显的感觉障碍、短暂的同向性偏盲，可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度；尾状核头出血较少见，表现头

32、痛及轻度脑膜刺激征，两眼向病灶侧凝视麻痹。（2）脑叶出血 以顶叶出血最多见。脑叶出血部位不同，临床表现也不同，如顶叶出血，出现偏身感觉障碍和空间构象障碍；额叶出现偏瘫、Broca失语等；颞叶出现Wernicke失语、精神症状；枕叶出现对侧偏盲等。（3）脑桥出血 出血量大时病人多迅速陷入昏迷，出现四肢瘫痪、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍等，多在48小时内死亡。小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫。（4）小脑出血 起病突然，数分钟内出现枕部头痛、眩晕、呕吐，病侧肢体共济失调等，无肢体瘫痪。病初多无意识障碍，但大量出血时则很快陷入昏迷，出现呼吸不规则，因枕骨大孔疝而死亡。（5）原

33、发性脑室出血 由于脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。小量脑室出血表现酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。大量脑室出血时，病人迅速出现深昏迷，四肢弛缓性偏瘫、去大脑强直状态、频繁呕吐、针尖样瞳孔等，多迅速死亡。X 评估时询问病人的起病方式、病情进展速度，发病评估时询问病人的起病方式、病情进展速度，发病前有无情绪激动、酗酒、活动及用力排便、脑力紧前有无情绪激动、酗酒、活动及用力排便、脑力紧张活动等诱发因素；观察生命征、瞳孔大小、对光张活动等诱发因素；观察生命征、瞳孔大小、对光反射有无异常；有无意识障碍及其程度；有无肢体反射有无异常；有无意识障碍及其程度；有无肢体瘫痪及其性质、分布和

34、程度；有无失语及其类型；瘫痪及其性质、分布和程度；有无失语及其类型；有无眩晕、吞咽困难和饮水呛咳；有无排便、排尿有无眩晕、吞咽困难和饮水呛咳；有无排便、排尿障碍；有无脱水和营养失调；有无脑膜刺激征。仔障碍；有无脱水和营养失调；有无脑膜刺激征。仔细观察有利于正确判断病情变化及预后，及时进行细观察有利于正确判断病情变化及预后，及时进行抢救。抢救。 （三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查 ，可早期，可早期发现脑出血部位、范围和出血量；发现脑出血部位、范围和出血量；X MRI检查可发现检查可发现CT不能确定的脑干或小脑的小量出不能确定的脑干或小脑的小量出血；血；X 数字减影脑血管造影（数字减影脑

35、血管造影（DSA）有助于病因诊断；）有助于病因诊断；X 脑脊液压力增高，病情危重有脑疝形成时禁忌行脑脑脊液压力增高，病情危重有脑疝形成时禁忌行脑脊液检查。脊液检查。X 血液检查提示白细胞计数和血糖有无增高。血液检查提示白细胞计数和血糖有无增高。 （四）心理（四）心理- -社会状况社会状况 X 病人面对突然发生的感觉障碍、运动障碍、病人面对突然发生的感觉障碍、运动障碍、交流障碍，对自己生活的能力和生存的价值交流障碍，对自己生活的能力和生存的价值丧失信心，表现为情绪沮丧、悲观绝望，家丧失信心，表现为情绪沮丧、悲观绝望，家属面对病人突发严重的病情，往往无应对措属面对病人突发严重的病情，往往无应对措施

36、或应对不力，出现紧张、焦虑情绪。施或应对不力，出现紧张、焦虑情绪。 （五）治疗要点（五）治疗要点 X 急性期急性期治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防治并发症。治疗目的：挽救病人生命，减少神经功能残疾程度和降低复发率。治疗措施：减轻脑水肿，降低颅内压，调整血压，必要时手术治疗，促进神经功能恢复。X 恢复期恢复期加强肢体、言语及生活自理能力等的功能锻炼。 【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题】 X 1急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血致脑水肿、颅内压增高有关。与脑出血致脑水肿、颅内压增高有关。X 2躯体活动障碍躯体活动障碍 与肢体瘫痪有关。与肢体瘫痪有关。X 3自理缺陷自理缺陷

37、 与肢体瘫痪、意识障碍有关。与肢体瘫痪、意识障碍有关。X 4语言沟通障碍语言沟通障碍 与脑出血累及舌咽、迷走神经及大脑优势半与脑出血累及舌咽、迷走神经及大脑优势半球语言中枢有关。球语言中枢有关。 X 5有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、肢体瘫痪、长期卧与意识障碍、肢体瘫痪、长期卧床皮肤受压、营养不良及皮肤感觉减退有关。床皮肤受压、营养不良及皮肤感觉减退有关。 X 6有感染的危险有感染的危险 与昏迷、机体抵抗力下降、呼吸道分泌物排与昏迷、机体抵抗力下降、呼吸道分泌物排出不畅，尿潴留、留置导尿管等有关。出不畅，尿潴留、留置导尿管等有关。 X 7有废用综合征的危险有废用综合征

38、的危险 与昏迷、肢体瘫痪而不能活动有关。与昏迷、肢体瘫痪而不能活动有关。 X 8潜在并发症：脑疝、上消化道出血。潜在并发症：脑疝、上消化道出血。X 9知识缺乏：缺乏有关脑出血的预防保健知识。知识缺乏：缺乏有关脑出血的预防保健知识。【护理目标护理目标】 X 病人意识障碍减轻或逐渐恢复；躯体活动能病人意识障碍减轻或逐渐恢复；躯体活动能力逐渐增强；日常生活能部分或完全自理，力逐渐增强；日常生活能部分或完全自理，卧床期间生活需要能得到满足；能说简单的卧床期间生活需要能得到满足；能说简单的语句，能和人沟通，甚至完全恢复。皮肤无语句，能和人沟通，甚至完全恢复。皮肤无压疮、溃烂；无感染发生；无肢体肌肉萎缩压

39、疮、溃烂；无感染发生；无肢体肌肉萎缩、关节挛缩或变形；无脑疝发生；无上消化、关节挛缩或变形；无脑疝发生；无上消化道出血发生；能够叙述脑出血的预防保健知道出血发生；能够叙述脑出血的预防保健知识。识。 【护理措施护理措施】 （一）急性意识障碍（一）急性意识障碍 急性期安静休息，一般应卧床急性期安静休息，一般应卧床24周。周。尤其是在发病尤其是在发病2448小时内；必须搬动时，保持病小时内；必须搬动时，保持病人身体长轴在一条直线上，以免牵动头部；病人取人身体长轴在一条直线上，以免牵动头部；病人取侧卧位，侧卧位，头部抬高1530，以利颅内静脉血回流，减轻脑水肿。病室保持安静，光线柔和，限制。病室保持安

40、静，光线柔和，限制亲友探视。亲友探视。各项护理操作应轻柔，集中进行，防止，防止病人受刺激而加重出血。嘱病人排便时避免屏气用病人受刺激而加重出血。嘱病人排便时避免屏气用力，以免颅内压增高或诱发再次出血，便秘者可遵力，以免颅内压增高或诱发再次出血，便秘者可遵医嘱应用缓泻剂，禁止灌肠。医嘱应用缓泻剂，禁止灌肠。 X 2遵医嘱用药遵医嘱用药（1）降低颅内压药物 常用药物有 呋塞米、10%复方甘油和白蛋白等。20%甘露醇 。用降压药时密切观察血压变化，防止血压降得过快、过低。 X 3病情观察病情观察密切观察并及时记录生命征、意识状况、瞳孔等变化，早期每半小时测1次，平稳后24小时测1次；发现异常情况，及

41、时与医生联系并配合做好相应处理。（二）躯体活动障碍（二）躯体活动障碍 X 发病后保持瘫痪肢发病后保持瘫痪肢体于功能位；病后体于功能位；病后1014天病情稳定天病情稳定后，即可对瘫痪肢后，即可对瘫痪肢体关节进行按摩和体关节进行按摩和被动运动，进行康被动运动，进行康复治疗。复治疗。（三）自理缺陷（三）自理缺陷 X 1合理饮食合理饮食 给予高蛋白、高维生素、清淡饮食，根据病情及时添加富含纤给予高蛋白、高维生素、清淡饮食，根据病情及时添加富含纤维素的蔬菜、水果；伴意识障碍、消化道出血的病人禁食维素的蔬菜、水果；伴意识障碍、消化道出血的病人禁食2448小时，昏迷或有吞咽困难者在发病第小时，昏迷或有吞咽困

42、难者在发病第23天应鼻饲。每天应鼻饲。每天总热量维持在天总热量维持在8368kJ左右，每日液体摄入量为尿量加左右，每日液体摄入量为尿量加500ml，保证营养和维持水电解质平衡；清醒病人摄食时，以，保证营养和维持水电解质平衡；清醒病人摄食时，以坐位或头高侧卧位为宜，进食要慢；面颊肌麻痹时，应将食物坐位或头高侧卧位为宜，进食要慢；面颊肌麻痹时，应将食物送至口腔健侧近舌根处，容易吞咽。送至口腔健侧近舌根处，容易吞咽。X 2生活照顾生活照顾 急性期病人卧床休息，做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理急性期病人卧床休息，做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理。（四）语言沟通障碍（四）语言沟通障碍 X 护理措施参

43、见脑血栓形成护理。护理措施参见脑血栓形成护理。 （五）有皮肤完整性受损的危险（五）有皮肤完整性受损的危险 X 1定期翻身定期翻身 协助病人每协助病人每23小时翻身小时翻身1次，最长不超过次，最长不超过4小小时。翻身时时。翻身时避免拖、拉、推避免拖、拉、推等动作。等动作。X 2加强保护加强保护 将病人安置妥当后，可在身体空隙处垫将病人安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或软枕或海绵垫海绵垫，必要时垫海绵褥或气垫褥必要时垫海绵褥或气垫褥等，避免局部尤其是骨隆等，避免局部尤其是骨隆突处长时间受压。突处长时间受压。X 3避免潮湿避免潮湿 床铺要保持干燥、平整、清洁、无碎屑，有大床铺要保持干燥、平整、清洁、

44、无碎屑，有大小便失禁、呕吐及出汗等情况及时擦洗干净，保持皮肤清洁小便失禁、呕吐及出汗等情况及时擦洗干净，保持皮肤清洁，被褥随时更换，不可让病人直接卧于橡胶单上。，被褥随时更换，不可让病人直接卧于橡胶单上。X 4促进循环促进循环 对受压部位定时应用对受压部位定时应用50%酒精按擦，经常用温酒精按擦，经常用温水擦浴或用湿热毛巾进行局部按摩。水擦浴或用湿热毛巾进行局部按摩。X 5增加营养增加营养 提供高蛋白、高维生素的饮食，以增强组织修提供高蛋白、高维生素的饮食，以增强组织修复能力。复能力。 （六）有感染的危险（六）有感染的危险 X 1向病人及家属解释发生坠积性肺炎、尿路感染的危险因素向病人及家属解

45、释发生坠积性肺炎、尿路感染的危险因素及预防措施。及预防措施。X 2保持病室清洁和空气流通，定时消毒，限制探视，以防交保持病室清洁和空气流通，定时消毒，限制探视，以防交叉感染；定时给病人吸痰、翻身拍背，做好口腔护理，随时叉感染；定时给病人吸痰、翻身拍背，做好口腔护理，随时清除呼吸道分泌物；清除呼吸道分泌物；对意识清醒病人对意识清醒病人，鼓励其深呼吸及咳嗽，鼓励其深呼吸及咳嗽，有效排痰；留置导尿过程中严格无菌操作，有效排痰；留置导尿过程中严格无菌操作，尿管尿管每周换每周换1次次，每天用消毒棉球擦洗尿道口，每天用消毒棉球擦洗尿道口12次，导尿管定期开放，每次，导尿管定期开放，每4小时小时1次；每日次

46、；每日1次膀胱冲洗；观察病人体温、呼吸的变化次膀胱冲洗；观察病人体温、呼吸的变化，若有发热、咳嗽、咳黄脓痰应考虑感染，及时处理。，若有发热、咳嗽、咳黄脓痰应考虑感染，及时处理。 （七）有废用综合征的危险（七）有废用综合征的危险 X 指导病人和家属了解脑出血的基本病因和危指导病人和家属了解脑出血的基本病因和危害，教会病人本病的康复知识与自我护理方害，教会病人本病的康复知识与自我护理方法；鼓励病人树立信心，在康复过程中循序法；鼓励病人树立信心，在康复过程中循序渐进、持之以恒；家属应鼓励和督促病人坚渐进、持之以恒；家属应鼓励和督促病人坚持锻炼，对病人取得的进步应及时给予表扬持锻炼，对病人取得的进步应

47、及时给予表扬和肯定。和肯定。 （八）潜在并发症：脑疝（八）潜在并发症：脑疝 密切观察病人有无剧烈头痛、频繁呕吐、烦密切观察病人有无剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、意识障碍突然加重、血压进行性升高、脉搏先快躁不安、意识障碍突然加重、血压进行性升高、脉搏先快后慢、呼吸不规则、瞳孔两侧不等大等脑疝的先兆表现，后慢、呼吸不规则、瞳孔两侧不等大等脑疝的先兆表现，随时记录生命征及瞳孔变化，观察有无脑疝发生。随时记录生命征及瞳孔变化，观察有无脑疝发生。迅速建立静脉通路，遵医嘱应用降低颅内压迅速建立静脉通路，遵医嘱应用降低颅内压药物，以迅速控制脑水肿。通常给予药物，以迅速控制脑水肿。通常给予20%甘露醇甘露醇2

48、50ml加加压快速静脉滴注，压快速静脉滴注，1530分钟内滴完；或分钟内滴完；或20%甘露醇甘露醇250ml分次反复静脉注射；可同时应用呋塞米分次反复静脉注射；可同时应用呋塞米2060mg静脉注射或静脉滴注；积极吸氧，注意保持呼吸道通畅；静脉注射或静脉滴注；积极吸氧，注意保持呼吸道通畅；头部放置冰袋或冰帽。头部放置冰袋或冰帽。 （九）潜在并发症：上消化道出血。（九）潜在并发症：上消化道出血。 注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、腹痛、呕血、便血、尿量减少等症状，观察病适、腹痛、呕血、便血、尿量减少等症状，观察病人的呕吐物、胃液是否为咖啡色或血性，观察有无人的呕吐物、

49、胃液是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，定时做大便隐血试验，及时发现有无上消化黑便，定时做大便隐血试验，及时发现有无上消化道出血。道出血。 禁食或少量清淡易消化饮食；遵医禁食或少量清淡易消化饮食；遵医嘱迅速建立静脉通路，给予制止胃酸分泌、保护胃嘱迅速建立静脉通路，给予制止胃酸分泌、保护胃黏膜的药物如奥美拉唑等；遵医嘱应用止血药物；黏膜的药物如奥美拉唑等；遵医嘱应用止血药物；严密观察脉搏、血压及意识变化。严密观察脉搏、血压及意识变化。（十）健康教育（十）健康教育 X 1基本知识指导基本知识指导 X 2合理饮食合理饮食 X 3预防保健指导预防保健指导X 4病情监测指导病情监测指导 【护理评价护理评价

50、】 X 病人神志是否恢复；躯体活动能力是否增强病人神志是否恢复；躯体活动能力是否增强；日常生活自理能力有无提高；言语表达能；日常生活自理能力有无提高；言语表达能力是否增强；皮肤有无压疮、溃烂；有无肢力是否增强；皮肤有无压疮、溃烂；有无肢体肌肉萎缩、关节挛缩发生；有无感染、脑体肌肉萎缩、关节挛缩发生；有无感染、脑疝、上消化道出血等并发症发生；能否说出疝、上消化道出血等并发症发生；能否说出脑出血的各项预防保健措施。脑出血的各项预防保健措施。 五、蛛网膜下腔出血病人的护理TIACIICHSAH概述概述X 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)是指脑底部或脑表面血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液直接

51、流管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔引起相应入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中临床症状的一种脑卒中。X 以青壮年多见，女性多以青壮年多见，女性多于男性。于男性。 【护理评估护理评估】 （一）健康史（一）健康史 ，约占，约占75%；其次为动静脉畸形（；其次为动静脉畸形（AVM）和高血压）和高血压动脉粥样硬化所致的梭形动脉瘤；其他原因动脉粥样硬化所致的梭形动脉瘤；其他原因包括真菌性动脉瘤、脑血管炎、血液病、脑包括真菌性动脉瘤、脑血管炎、血液病、脑肿瘤等；约肿瘤等；约10%的病人原因不明。的病人原因不明。X 询问病人有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高询问病人有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压、脑动脉

52、粥样硬化、血液病、糖尿病、血压、脑动脉粥样硬化、血液病、糖尿病、冠心病等病史；过去有无类似发作及诊治情冠心病等病史；过去有无类似发作及诊治情况。况。 （二）临床表现（二）临床表现 X 1症状症状起病急骤，多于突然出现异常剧烈的头痛，数分钟至数小时内发展至高峰，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受；多伴有呕吐、面色苍白、项背部或下肢疼痛、畏光等，可有短暂的意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作；重症病人起病后迅即陷入深昏迷。 X 2体征体征 （1）脑膜刺激征 发病数小时后出现颈项强直、凯尔尼格征阳性，一般34周后好转或消失。（2）眼底变化 10%20%病人可有视乳头水肿，部

53、分病人出现一侧或两侧玻璃体下片状出血。（3）神经受损表现 少数病人可出现偏瘫、偏盲、失语、共济失调等。脑神经受损时常表现为一侧动眼神经麻痹。X 3并发症并发症，多发生在病后1014天。病人在病情稳定后突然再次出现剧烈头痛、呕吐、昏迷等，脑膜刺激征明显加重，脑脊液再次呈鲜红色。：脑血管痉挛导致脑实质缺血，引起轻偏瘫等局灶性体征。：分别发生于发病当日或数周后，病人出现嗜睡、近记忆损害、脑神经瘫痪等。：少数SAH病人可出现癫痫发作、低钠血症、心功能不全和肺水肿等。 X 详细询问病人起病缓急或起病时情况，有无详细询问病人起病缓急或起病时情况，有无突然用力、体力活动、情绪激动等头痛的诱突然用力、体力活动

54、、情绪激动等头痛的诱发因素，发病前有无发作性头痛的前驱症状发因素，发病前有无发作性头痛的前驱症状；检查有无脑膜刺激征。；检查有无脑膜刺激征。 （三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查 ，可见蛛网膜下腔高密度出，可见蛛网膜下腔高密度出血征象，并可对病情进行动态观察；脑脊液检查可血征象，并可对病情进行动态观察；脑脊液检查可见均匀一致的血性脑脊液，压力明显增高；见均匀一致的血性脑脊液，压力明显增高；DSA确定动脉瘤位置，为确定动脉瘤位置，为SAH病因诊断提供依据。病因诊断提供依据。 （四）治疗要点（四）治疗要点 X 治疗原则：制止继续出血，预防复发。治疗原则：制止继续出血，预防复发。X 治疗目的

55、：维持生命机能，降低病死率。治疗目的：维持生命机能，降低病死率。X 治疗措施：绝对卧床休息，降低颅内压，止治疗措施：绝对卧床休息，降低颅内压，止血和预防再出血，防治脑血管痉挛，必要时血和预防再出血，防治脑血管痉挛，必要时手术等。手术等。 脑动脉瘤手术演示脑动脉瘤手术演示【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题】 X 1急性疼痛急性疼痛 头痛头痛 与蛛网膜下腔出血血液与蛛网膜下腔出血血液刺激脑膜、颅内压增高、或继发性脑血管痉刺激脑膜、颅内压增高、或继发性脑血管痉挛有关。挛有关。X 2焦虑或恐惧焦虑或恐惧 与突然发生剧烈头痛、担心与突然发生剧烈头痛、担心再出血及损伤性检查、治疗有关。再出血及损伤性检查、治疗有关。X 3潜在并发症潜在并发症 再出血。再出血。X 4知识缺乏知识缺乏 缺乏有关蛛网膜下腔出血的预缺乏有关蛛网膜下腔出血的预防保健知识。防保健知识。【护理目标护理目标】 X 病人头痛减轻或消失，情绪稳定，积极配合病人头痛减轻或消失，情绪稳定，积极配合治疗和护理，无再出血并发症发生，能说出治疗和护理，无再出血并发症发生，能说出本病的预防保健知识。