中学生行为习惯调查问卷

1、中职生行为习惯调查问卷基本情况（请在相应选项后面的括号中打J）1、你的年级A、高一 （）B、高二（）C、高三（）2、你的性别A、男（）B、女（）学习习惯（请在相应选项后面的括号中打3、你会经常迟到吗A、会（）B、有时会（）C、不会（）4、早晨到校后，你能自觉早读吗A、能（）B、不能（）C、在老师或班干部的督促下能（） 5、上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等） A、能（）B、不能（）C|、在老师或班干部的督促下能（） 6、课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等） A、会（）B、不会（）C、有时会（） 7、你每天能按时交作业吗？R、能按时交（）B、有

2、时能按时交（）C、经常不能按时交（） 8、上课时，你会不听课，和其他同学说话吗A、会（）B、有时会（）C、不会（）9、上课时，你会做与学习无关的事情吗A、会（）B、有时会（）C、不会（） 10、做练习、作业时碰到难题时，你会认真思考吗 A、会（）B、有时会（）C、不会（） 11、课堂上学习后，你会认真复习和认真完成作业吗 A、会（）B、有时会（）C、不会（） 12、课堂上，你有没有故意大声回答问题，影响别人听课的 A、有（）B、有时有（）C、没有（） 13、做作业时，你有因为没有认真读题而做错题吗A、经常有（）B、有时有（）C、没有（）行为习惯（请在相应选项后面的括号中打14、本班同学参加比赛

3、，你会关心吗A、会（）B、有时会（）C、不会（）15、同学受到老师表扬，你会关心吗A、会（）B、有时会（）C、不会（） 16、你有给同学或老师起绰号吗A、有（）B、有时有（）C、没有（）17、同学发言的时候，你会静下心来认真听吗A、会（）B、有时会C、不会18、同学发言结束的时候，你会鼓掌吗A、会（）B、有时会（）C、不会（）19、在校里校外，你会乱扔垃圾吗A、会（）B、有时会（）C、不会（）20、你有没有在桌椅上乱写乱画A、有（）B、有时有（）C、没有（） 21、打扫清洁时，你有没有拖拖拉拉，不认真打扫的 A、有（）B、有时有（）C、没有（） 22、同学们午休时，你会轻手轻脚，避免影响他人休

4、息吗 A、会（）B、有时会（）C、不会（） 23、培养学生良好的学习和行为习惯，你觉得我们应该采用什么的方式 R、班干部管理（）B、班主任个别谈话（）C、开展主题班会D、（） 其它 （）24、每周父母会给你多少伙食费A、100元左右（）B、200元左右（）C、300元以上（）25、在课堂上出现违反纪律行为时，任课老师的态度是：A、经常制止并教育（）B、个别教师会教育（）C、不闻不问（） 26、当与他人发生矛盾时，你是否能控制自己的情绪A、能（）B、不能（）C、一般情况下可以（）27、你对学生染发、戴首饰、穿奇装异服等行为的看法是：吗？A、学生不应该像社会上的人，应保持学生本色（）B、可以接受（

5、）C、 无所谓，穿着打扮是个人自由（）28、根据你的观察，你认为班级的课堂纪律怎么样？A、很好（）B、好（）C、一般（）D、不好（）29、下列品行中，你认为最重要的两项是什么？多选题A、诚信（）B、勤奋（）C、团结（）D、正直（）E、责 任（）F、孝敬（）G、守法（、公平（）1、进取（）G、自律（）30、做完了问卷调查，你关于学习习惯和行为习惯，你认识到自己有哪些优缺点 呢？答:关于中学生行为习惯现状的调查问卷亲爱的同学：为了进一步了解学校与家庭对学生行为习惯养成的影响，我们组织了这次问卷调 查。调查只用于研窕，不记姓名。你的看法对我们很重要，请如实回答你的实际情况 和真实看法，并将一个选项编

6、号填入相应括号内，谢谢你的合作！（请在相应的括 号内打J）一、个人基本情况1、性别：男（）女（）2、你是：A、独生子女（） B、非独生子女（）3、你的家庭结构：A、四代同堂（）B、三代同堂（）C、核心家庭（父母与子女）（）D、其他类型（如单亲等）（）4、你父亲的文化程度是：A、小学（）B、初中（）C、高中（）D、中专（）E、大专及以 （） F、不知道（）5、你母亲的文化程度是：A、小学（）B、初中（）C、高中（）D、中专（）E、大专及以上（）F、不知道（）6、你感到家庭生活水平在宝应属于：*A、富裕B、一般C、贫困（享受低保政策）7、A7、近几年你家庭生活状况的变化是：*鼠越来越好B、没变化C

7、、越来越差二、 家庭环境8、B1、你回到家的感觉是：* 鼠 宽松B、温馨C、没感觉D、无聊E、压抑9、B2、你觉得你和父母关系相处的如何：* 鼠 很融洽B、比较融洽C、不融洽D、很差10、B3、你父母平时最关心你哪一方面？* 鼠学习成绩B、交往能力C、身体状况D、兴趣特长E、内心想法F、品行习惯11、B4、你父母平时是以怎样的方式与你沟通？*A、命令式B、平等式C、哀求式D、基本不沟通12、B5、当你犯错误时，你父母采取的方式：*鼠说理式B、棍棒式C、听之任之13、B6、你平时在家中，你使用电脑经常用于：*多选题A、查找资料用于完成作业B、维护个人网站（如博客、QQ空间等）C、浏 览国内外新闻

8、、军事、体育、娱乐等方面的信息、收发邮件D、聊天或玩游戏E、下 载动漫、新电影、流行歌曲欣赏或看DVDF、其他14、父母对你上网的时间有规定吗？*鼠 有，我能执行B、有，但我有时不能执行C、没有明确规定15、B8、你父母会主动同你的班主任联系（而谈、打电话、书信等）吗？*A、会B、特别需要时才联系C、不会16、B9、自己的事情自己做，尽自己所能参与家务劳动，至少将来能够自己照顾自己。 你父母这样要求你吗？*A、经常这样要求我B、有时候会这样要求我C、只要我好好读书，不需要我做家 务。17、B10.当学校组织课外实践活动时，你父母的态度是*A、赞成，并对我进行行为、安全方面的教育。B、不赞成。C

9、、没有发表意见。18、B11.父母看到你随意插队，乱扔垃圾时会进行制止吗？*A、会B、偶尔会C、不会19、B12每周父母会给你多少伙食费*A、100元左右B、200元左右C、300元以上 三、教师行为20、C1、你对校园环境感到:*A、很好B、好C、一般D、不好21、C2、现在的学校里，有没有你喜爱的老师？ *A、有B、没有22、C3、当你有过失行为时，教师会采用哪些行为？ *A、给我解释机会且多方了解情况。B、能多方了解情况但不给本人解释机会。C、会主观武断地批评。D、不闻不问。23、C4、你对老师的日常教学行为感到：*R、对大多数教师满意B、对少数教师满意C、一个也不满意24、C5、在课堂

10、上出现违反纪律行为时，任课老师的态度是：*A、经常制止并教育B、个别教师会教育C、不闻不问25、班主任对你们进行“道德”教育，给你留下的印象，你认为：*A、深刻B、比较深刻C、不深刻D、没有什么印象26、C7、你对哪一种有关行为规范教育的方式最感兴趣*A、学生自己组织参与的主题班会课B、老师进行各项规章制度的分析解释C、学 校以广播校会的方式进行教育D、老师组织学生讨论如何遵守各项规范27、C8、你认为教师的不良行为对你有影响吗*A、有影响B、无影响C、有一点影响D、无所谓四、学生行为（一）28、D1、你认为自己的成长受谁的影响最大。*A、父亲B、母亲C、教师D、同伴E、明星F、文学作品人物G

11、、科学家H、革命领 袖I、英雄模范29、D2、你和班级同学的关系相处得如何？*A、父亲B、母亲C、教师D、同伴F、写日记G、对谁都不讲，也不写日记30、D3、你最愿意把心里话和谁交流？*A、父亲B、母亲C、教师D、同伴E、明星F、文学作品人物G、科学家H、革命领 袖I、英雄模范31、D4、当与他人发生矛盾时，你是否能控制自己的情绪*A、能B、不能C、一般情况下可以32、D5、你对男女同学之间交往过于亲密行为的看法是：*A、不必大惊小怪B、不应该C没想过33、D6、同学有什么困难，你会尽所能帮助吗？ *会有时会不会34、D7、碰见熟人、同学、老师你会主动打招呼吗？*会有时会不会35、D8、你与人

12、交流时会使用文明用语吗？ *限 经常使用B、很少使用C、基本不用 *学生行为（二）36、E1、你在参加学校的升旗仪式时，会庄重严肃，行注目礼并高唱国歌吗？*会反不会C、有时会37、E2、你对学生染发、戴首饰、穿奇装异服等行为的看法是：吗？*A、学生不应该像社会上的人，应保持学生本色B、可以接受C、无所谓，穿着打 扮是个人自由38、E3、如果学校没有检查制度，你每天那能佩戴红领巾，穿着校服吗？*能从基本能做到C、不能做到39、E4、你会在学校随地丢垃圾吗？ *会不会有时会40、E5、你去过营业性网吧、舞厅、KTV等未成年人不适宜进的场所吗？*A、没有B、偶尔有过C、经常有41、E6、你上网浏览过

13、不健康网页吗？*鼠 从来没有B、曾经因为好奇打开过几次C、经常看42、E7、你对学校、班级组织的文体、劳动等实践活动的态度是*A、积极参加B、曾经因为好奇打开过几次C、不参加43、E8、当你最后一个离开教室时，你会主动关好门窗、关闭日光灯吗？*鼠会B、有时会C、不会44、E9你对身边吸烟的人有什么感觉？ *A、厌恶B、无所谓C、自己也吸-学生行为 （三）45、F1、你认为你学习是为了什么？*A、做一个对社会有用的人B、找个好工作C、让父母高兴D、考个好大学E、不 清楚46、F2、你对你的学业成绩是否感到满意？* 鼠很满意B、比较满意C、不满意47、F3、在课堂上你能积极主动参加讨论，回答老师的

14、提问吗？* 鼠能B、喜欢的科目或老师就会积极一点C、都不积极48、F4、你是如何对待学校布置的作业的？* A、独立完成B、经常不能按时完成C、常常抄同学或参考书答案49、F5、你会主动做好各学科的预复习工作吗？* A、经常会B、偶尔会C、从来不会50、F6、你有上课记笔记的习惯吗？* 鼠有，是老师要求的B、有，是我认为有必要C、没有51、F7、平时你在拿到学科测试成绩后，你会采用哪种态度。*A、只关注成绩B、会关注出错的题目并及时订正C、会分析失分的原因和要改进 的方法D、不关心测试结果52、F8、根据你了解，班上有多少同学曾经在考试时作弊过？*A、没有人B、个别人C、半数左右D、大多数人53、F9、根据你的观察，你认为班级的课堂纪律怎么样？ *A、很好B、好C、一般D、 不好学生行为（四）54. HE在学校里，自己的衣物能否自己洗？ *能不能偶尔洗55、H2、你能做到生活节俭、不摆阔气、不乱花钱吗？*能有时能不能56、H3、你每周在课外进行体育锻炼的时间大约为。*A、从不锻炼B、1小时以内C、 1小时以上57、H4、外出时你会告知父母吗？*每次都会有时会