XX市区药店核发《药品经营许可证》申请书【模板】

1、XX市*区*药店核发药品经营许可证申请书XX市市场监督管理局：拟办企业位于 XX市*区*路*号，于*年*月*日获得贵局的XX市药品零售企业同意筹建通知书 ，现已筹建完毕。现有经营场所*平方米，仓库*平方米，从业人员*名，其中执业药师*名，药师* 名，药士 *名，药工*名，经济性质为个体（有限公司） 。申请经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品） 。根据 药品经营质量管理规范 （国家食品药品监督管理总局令第 13号 ）验收标准，针对管理与职责、人员与培训、设施与设备、进货与验收、陈列与储存、 销售与服务等各方面进行自查， 结果符合 药品经营质量管理规范（国

2、家食品药品监督管理总局令第 13 号 ）验收标准，因此特向贵局申请核发 药品经营许可证。XX市*区*药店法定代表人（负责人） ： （签字）* 年*月*XX市*区*药店申请核发药品经营许可证验收自查报告XX市市场监督管理局：（自查报告应根据验收标准全面反映企业准备情况、存在问题及结论）XX市*区*药店法定代表人（负责人） ： （签字）*年*月 * 日附件4:受理编号：药品经营许可证（零售）申请表企业名称：申办者（签章）：注册地址：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年 月 日XX 市市场监督管理局制填报说明1、 本表由申请核发 药品经营许可证 的申请人用原件填写， 报药店所在地

3、域区级市场监督管理局各一份。2、 隶属单位， 指企业直接隶属的部门或单位， 无隶属单位的， 应注明“无”。3、 企业法人单位法定代表人栏应填写法定代表人，非企业法人单位法定代表人栏应注明“无”。4、 向区级市场监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（ 1 ）核发药品经营许可证申请书和自查报告；（ 2 ）工商营业执照复印件；（ 3 ） 营业场所和仓库平面布置图 （标示尺寸） 及房屋产权或使用权证明 （如：房产证、租凭合同等） ；（ 4 ）人员情况表及筹建时未申报的人员的材料；（ 5 ）依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；（ 6 ） 拟办企业质量管理文件目录 （现场审查整个文件

4、） 及主要设施、 设备目录；（ 7）非企业法定代表人本人办理的须提交申请人的委托书和被委托人身份证复印件；5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。表一拟开办企业基本情况企业名称XX市*区*药店经济 性质个体地址XX市*区*路*号底层之一邮编361000隶属单位无电话0592-*申办者刘*联系人张*电话*法定代表人王*职称(资格)药师从药 年限电话企业负责人李*职称(资格)药师从药 年限电话质里负贝人赵*职称(资格)执业药师从药 年限电话药品经营范围从业. 人员总数药学技术 人员总数执业 药师从业 药师副主任药 师以上主管 药师药师药士药学中专 以上学历投资 情况注册 资金万元固定 资产万元流动

5、资金万元设 施 设 备营业场所仓库面积(m )其它验收、养护设备面积 (m2)温湿度调控设备总面积 (m2)常温库 (m2)阴凉库 (m2)冷库 (L)空调、电风扇、除湿机冰箱160L仓库详细地址表二企业自查评定项目缺 陷 内 容严 重 缺 陷主 要 缺 陷般 缺 陷自查结论：申请人（签章）：年 月日营业执照复印件）XX市x x区x x药店平面布局图（内部应标示出药品与非药品、处方药与非处方药及待验区、退货区、不合格区、待处理区分布情况，外围应标明长宽尺寸）总面积XX平方米，药品经营区面积XX平方米,仓库面积X X平方米经营场所使用权证明详见 XX 市商事主体登记备案办法第二十四条产权证复印件

6、上应写“复印件与原件一致，原件在房东处保管”字样，并由法定代表人或被委托人签名并写日期。附件5 :XX市x x区x x药店全体人员情况表填报者：（签章）填报日期： 年 月 日序 号姓 名职务（岗位）学历所学专业药学执业资格技术职称是否有 上岗证健康 状况身份证号码备注1法定代表人2企业负责人3质里负贝人4质管员5验收员6养护员7采购员8营业员9营业员注：申请人应审核所提交的材料，并对其真实性负法律责任。药店申请筹建时未曾申报的其他从业人员资料包括：身份证、毕业证、资格证、到职证明等（须交验收原件）药学技术人员聘书质量管理文件目录（包括制度、职责、程序三部分）注：仅须提交质量管理文件目录，实质内

7、容待现场验收时审查。XXX药店主要设施、设备目录在舁 厅P设备名称规格型号生产厂家数量用途1碾槽2舂筒3戡秤4烤箱567891 0申请人应审核所提交的材料，并对其真实性负法律责任。连锁企业特许加盟店加盟协议书法人委托书及被委托人身份证复印件（非法定代表人亲自办理时提供）核发药品经营许可证审查表企业名称：注册地址：经营方式：隶属企业名称：组织审查部门：审查日期：年 月 日XX市市场监督管理局制企业名称XX市XX区X X药店邮编注册地址XX市XX区*路*号之一电话经济性质固定资产投资上年销售万元法定代表人职称（资格）从事药品经营 管理工作年限企业负责人职称（资格）从事药品经营 管理工作年限质里负贝人职称（资格）从事药品经营 管理工作年限驻店药师职称（资格）从事药品经营 管理工作年限药品经营范围中成药、中药饮片（配方除外）、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）、生物制品（除血液制品）经营方式隶属单位（或连锁企业）从 业 人 员 情 况总 人 数其中药学技木人员总数副主任药师以上执（从） 业药师主管（中）药 师（中） 药师）（中） 药土其他设 施 设 备营业场所仓库面积（m ）是否实行 微机管理面积 (m2)温湿度检测、调控设备总面积 （m2）常温库 （m2）阴凉库 （m2）冷库