宫颈癌诊治规范及进展

1、1复旦大学附属肿瘤医院妇科复旦大学附属肿瘤医院妇科 李子庭李子庭HPV感染感染低度鳞状低度鳞状上皮内病变上皮内病变高度鳞状高度鳞状上皮内病变上皮内病变浸润癌浸润癌Source: PATH, 2001宫颈细胞学检查可发现病变细胞平均病程约平均病程约10年年部分病变消退或持续存在n早期无明显症状，与慢性宫颈炎无明显区别n白带增多、排液：白色或血性，稀薄如水样n阴道出血： 接触性出血（早期，量不多） 阴道少量出血、不规则出血 大量出血，为晚期表现n直接蔓延直接蔓延：最常见。可直接侵犯宫颈旁、宫旁和 盆壁组织。n淋巴转移：淋巴转移：重要转移途径。不作为分期依据，但 可提示预后。n血行转移：血行转移：主

2、要见于晚期宫颈癌。 异常阴道流血是浸润性宫颈癌最常见的症状。 有性生活的妇女常表现为性交后出血，也可 表现为月经间期或绝经后阴道出血。无性生 活的妇女到相当晚期才出现阴道流血等症状。n妇科检查： 窥检：由浅到深逐步张开窥器看清外阴、阴道、穹窿(早期病变)并慢慢深入。宫颈原发病灶可能是外生型、内生型、溃疡型或息肉状。 盆腔检查：肛门指检是确定宫颈形态大小的最好方法，同时也是确定病灶侵犯宫旁程度的必要手段。采用三合诊检查浸润主韧带、骶韧带的范围，子宫活动度及双侧附件等。 肝脏、锁骨上、腹股沟的触诊，以排除转移灶。n细胞学检查： 巴氏涂片是迄今为止公认的成本效益比最高的筛查手段。可用于排除、鉴别、普

3、查、随访。 患者在取样前至少48小时内不要进行阴道冲洗或使用棉球、阴道用药，避免48小时内同房，月经来潮期间应重新预约检查。 CIN、宫颈不典型增生与脱落细胞之间有联系 通过脱落细胞可以了解CIN的程度n细胞学检查： 传统巴氏涂片细胞学筛查的敏感性和特异性平均为58和69，取样和制片错误造成70的巴氏涂片假阴性结果。 传统涂片 TCT、CCT 等宫颈上皮液基细胞 学技术。 巴氏5级分类 TBS评估系统，描述性分类： LSIL 低度鳞状上皮内病变 HSIL 高度鳞状上皮内病变 ASCUS 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞 AGCUS 未明确诊断意义的不典型腺细胞n阴道镜检查: 可将宫颈放大16-1

4、00倍，见到鳞一柱上皮交界处取材准确。镜下多点活检与锥切的符合率为80%。n宫颈活检： 是确诊宫颈癌及其癌前病变不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下进行，病变是多象限的，主张多点活检。活检应包括病变和周旁组织，上皮及足够间质。n宫颈管诊刮： 用于排除颈管内的隐匿癌灶。适应证：未明确诊断意义的不典型腺细胞细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性。 n碘试验： 此试验始于1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，可见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕。它对癌无特异

5、性，主要是它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。诊断率。 适应证：细胞学阳性，阴道镜阴性或不满意。宫颈管诊刮阳性或不满意。细胞学、阴道镜检和活组织检查三者结果不符或不能解释原因。病变面积超过1/2宫颈老年妇女SCG在颈管内或病变延至颈管怀疑宫颈腺鳞癌宫颈活检为微小浸润癌不能除外浸润癌n免疫学检查： SCCA（鳞状细胞相关抗原） 不能用于筛选。 可用于随访：复发者50SCC升高，先于临床诊 断2-5月，另外25病例在临床诊断复发的同时升高。nHPV DNA检测和分型： TBS+HPV-DNA捕获已成为宫颈病变早期筛查

6、和处理的重要指标nCT: 用于协助盆腔肿瘤分期。能测定淋巴结大小的变 化，不能区分良性和恶性增大的淋巴结。n超声： 与CT相似，不能区分良性和恶性增大的淋巴结。但花费少、费时少。nMRI： 在诊断肿瘤大小、间质浸润深度、阴道和宫旁扩散范围和淋巴结状态方面很有价值。nPET: 具有更精确描绘原发灶和淋巴结转移病灶及确定复发灶的作用。n宫颈癌的分期依据是临床检查，要求经两个有经验的医生检查后确定分期，存在明显争议时可请第三名医师确定，应采用相对早期分期诊断。n必要时在全身麻醉下检查。n临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。n触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的。n怀疑有浸润

7、前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC)等检查。n临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。nIB2期或以上者行盆腹腔CT或MRI检查。Source: the 24th volumn of the Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological CancerIaIa期：仅显微镜期：仅显微镜 下浸润下浸润IbIb期：临床可见肿瘤限于子期：临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤超出宫颈，或临床前肿瘤超出IaII aII a期：期：累及阴道，累及阴道， 未达下未达下1/31/3I

8、I bII b期：期：侵犯宫旁，侵犯宫旁， 未达盆壁未达盆壁IIIaIIIa期：期：癌浸润未达盆壁癌浸润未达盆壁, , 但累及阴道下但累及阴道下1/31/3IIIbIIIb期：期：侵犯宫旁达盆侵犯宫旁达盆 壁，或肾积水壁，或肾积水根据分期选择治疗策略n保守治疗： (1)LEEP (2)电刀宫颈锥切 (3)颈管内累及时，选择患者采用LEEP或电刀锥切 保守治疗。其中年轻或未生育者首选LEEP。n全子宫切除： (1)已过生育年龄患者或无生育要求愿望。 (2)锥切内切缘存在瘤变患者。nFIGO微小浸润癌定义：间质浸润深度IA1期不超过3mm，IA2期3-5mm，水平侵及范围均不超过7mm。nIA1和

9、IA2期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈切除、或子宫切除标本作出。n锥切活检切缘为CIN3或浸润癌且颈管诊刮阳性的年轻患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治术：切除1/2主、骶韧带和2 cm阴道。n在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮内瘤变（VAIN）n推荐治疗：改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。n如有生育要求，则根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除。n如锥切切缘阳性和/或ECC示不典型腺上皮，则重复锥切，或改良根治术和盆腔淋巴结切除。n不能手术者，则予全量放疗（同IB1期）。n术后第4月、第10月两次行宫颈涂片细胞学检查。n两次均正常后，以后每年一次宫颈涂片细胞学检查。钳取活

10、检钳取活检“微小浸润癌微小浸润癌”或或Pap涂涂片异常片异常锥切活检锥切活检微小浸润微小浸润5mml切缘阴性切缘阴性l颈管诊刮阴性颈管诊刮阴性ECC阴性切缘和切缘和/或颈管诊刮示非典型或颈管诊刮示非典型增生增生lA1期期l无广泛淋巴管内浸润无广泛淋巴管内浸润如有生育愿望者锥切如有生育愿望者锥切筋膜外子宫切除筋膜外子宫切除再次锥切活检再次锥切活检如锥切不便行改良根治性子如锥切不便行改良根治性子宫切除宫切除盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术lA1期伴广泛淋巴管内浸润期伴广泛淋巴管内浸润lA2期期l如有生育愿望者盆腔淋巴如有生育愿望者盆腔淋巴结切除加锥切，或广泛宫颈结切除加锥切，或广泛宫颈切除切除l改

11、良改良RH和盆腔淋巴结切除和盆腔淋巴结切除 初步检查：n见有病灶的患者，应行活检以确定诊断。n初步检查包括临床检查和阴道镜检查阴道，以排除阴道VAIN。n如有相关的临床症状，则予以相应得检查，如膀胱经和直肠镜检查。n胸片和肾脏检查（超声、 IVP、 CT、 MRI）是必须检查n盆腹腔淋巴结状态可经CT或MRI检查n早期宫颈癌（IB1，IIA（120）l多个阳性淋巴结或增大阳多个阳性淋巴结或增大阳性淋巴结性淋巴结l淋巴结阴性淋巴结阴性l低危险低危险l 观观 察察l 小野盆腔放疗小野盆腔放疗l延伸野放疗延伸野放疗l顺铂周疗顺铂周疗2006年1月进入CC-0601前瞻性临床随机研究 研究的动力来源：

12、局部晚期宫颈癌根治术前的新辅助治疗各有利弊，迄今尚无前瞻性随机临床试验来证明：局部晚期患者要不要术前新辅助治疗？哪种新辅助治疗方法经济有效？对此国内外各个治疗单位都感到困惑，也无治疗规范可循，实践中只是根据各自的习惯或条件，选择不同术前新辅助治疗方式。 我们的研究优势： 我科本来已拥有了上述静脉化疗、介入化疗、后装放疗的技术和设备，并已自发地应用于临床中。本研究是在此基础上联合上海地区的其他医院，进行前瞻性随机化研究，在较短的时间内得到可靠的临床证据。 目的： 入组标准： 排除标准：n已予或正在化疗、放疗，但不管是否既往手术；n同时存在其他恶性肿瘤且未治愈；n妊娠；n精神障碍。分组： 这是一个

13、随机多中心临床研究，患者随机分成4组： *第组(不予新辅助治疗)：患者不予任何新辅助治疗， 直接行根治性子宫切除术 + 盆腔淋巴结切除术，术后根据 病理检查结果予以术后辅助治疗，以下3组辅助治疗的原则 相同。 *第组(后装腔内放疗)：患者先予2球1腔的腔内“后装”放疗， 点剂量达到1,500cGy，末次后装治疗周后行根治性子宫切 除术 + 盆腔淋巴结切除术，术后根据病理检查结果予以术 后辅助治疗。*第*第宫颈癌宫颈癌IB2IIa期期（160例）例）随随 机机 分分 四四 组组G1：直接根治手术直接根治手术（对照组）（对照组）40例例 G2：术前后装放疗术前后装放疗2球球1腔腔（A点剂量点剂量1

14、5Gy）然后根治手术然后根治手术40例例G3：静脉新辅化疗静脉新辅化疗DDP 50 mg/M2, 5Fu750mg/M2,q2w2 然后根治手术然后根治手术40例例 G4：双侧髂内动脉介入化疗双侧髂内动脉介入化疗DDP 50mg/M2, 5Fu750mg/M2,q2w2然后根治手术然后根治手术40例例终止与随访终止与随访当无疾病进展和没有无法接受的毒性反应时，这4组的治疗应按随机入组的计划进行。生活质量术前应予评价，术后12年内每3月一次，35年内每6月评价1次，5年后每1年一次。随访术后1年内每3月一次，2-5年内6月1次。优点：准确地进行手术分期，使得术后辅助放（化）疗有的放矢；同时切除原

15、发肿瘤，避免腔内放疗， 而且还避免了放疗后担心是否有存活的肿瘤；切除了增大淋巴结，这些增大的淋巴结很难通过放射线杀灭，提高了预后；绝经前患者可以保留卵巢功能；因为肿瘤较大，术后多数要行辅助盆腔放疗术后辅助治疗术后辅助治疗全盆腔标准野外照射，中骨盆剂量45Gy，同步化疗(顺铂40 mg/M2/W)：n淋巴结转移n宫旁浸润n切缘阳性全盆腔小野外照射，中骨盆剂量45Gy：n肿瘤较大n脉管侵犯n外1/3宫颈肌层浸润n随机临床试验证据表明，铂类为主的新辅助化疗后手术治疗效果比放疗效果好，但未见与放化疗效果的比较.n新辅助放疗也未见报道.n新辅助化疗方案： DDP 50mg/m2 d1; (q10ds f

16、or 3cycles) VCR 1mg/m2 d1; BLM 25mg/m2 d1-3; *首选治疗：n标准首选治疗内外放疗和同步化疗n首选盆腔除脏术仅在IVA期且病灶为扩展到盆壁，特别是如果出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘患者*放射剂量和技术：n标准治疗为外照射加腔内近距离照射，同时铂类为主化疗n顺铂40 mg/M2/WnA 点剂量：8590 Gy；B点剂量5560 Gy：全盆腔标准野照射，骨盆中平面剂量达到25Gy/3Ws, 改盆腔4野照射，中平面剂量25Gy，后装A点剂量45Gy(5球4腔) 髂总或腹主动脉淋巴结阳性，予以延伸野照射B-AB-A宫颈癌宫颈癌腹、盆腔腹、盆腔CTCT盆、腹腔阴性盆

17、、腹腔阴性l盆腔或腹腔淋巴结盆腔或腹腔淋巴结1.5cm1.5cml附件包块附件包块胸部胸部CT胸部胸部CT阴性阴性胸部胸部CT阳性阳性l切除附件包块切除附件包块l肿大淋巴结腹膜外切除肿大淋巴结腹膜外切除l延伸野放疗和延伸野放疗和DDP周疗周疗姑息性盆腔放疗姑息性盆腔放疗预防性延伸野放疗和预防性延伸野放疗和DDP周疗周疗n复发可能位于盆腔或远处，多数发生于诊断后的2年内，预后差，中位生存时间为7个月。n减轻痛苦、缓解症状极为重要。n首次治疗后复发处理： 治疗方式取决于患者n根治术后局部复发可采用放疗n同步放化疗可改善效果n在未累及盆壁、特别是未出现瘘者，可行盆腔除脏术n阴式根治性宫颈切除 (VR

18、T)Vaginal Radical Trachelectomy n腹式根治性宫颈切除(ART)Abdominal Radical Trachelectomy n腹腔镜下根治性宫颈切除(LRT)Laparoscopic Radical Tracheletcomyn宫颈癌出现两个发病高峰：36-39岁和56-59岁n现代社会的妇女往往会把生育年龄推迟到35-40岁n10-15%宫颈癌诊断时正值生育期n远期生活质量和器官功能要求n21世纪宫颈癌手术治疗的发展标志1.强烈生育要求2.没有不育的临床证据3.FIGO分期A2B期4.肿瘤直径 2cm5.阴道镜检查宫颈内口浸润有限6.无盆腔淋巴结转移7.向患者充分解释手术情况，使其知情同意8.腺癌并非禁忌症n大多数为鳞状细胞癌nIB1期或低于IB1 (IIB; Dargents 病例)n无脉管侵犯 (vascular space invasion,VSI)n肿瘤直径 2 cmn3.1% (4/130)复发宫旁或侧盆壁复发n一组阴式根治性宫颈切除术与两组根治性 子宫切除术比较：无复发生存率没有差异 Covens A. Cancer 1999n阴式根治性宫颈切除2年生存率：95% Covens A. Cancer 1999nS