短暂性脑缺血发作中国专家共识解读

1、短暂性脑缺血发作的中国专家共识 短暂性脑缺血发作的 中国专家共识解读 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目 录 u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前tia认识状态 u传统观点认为： tia是“良性、可逆性脑缺血综合征” tia复发低于脑梗死 u研究表明： tia出现脑卒中的机会高于脑梗死复发 急性卒中 发病后时 间出现卒中的风险 tia 7天内 8% 30天内 10% 90天内 11%（1020%） 脑梗死 90天内 4%（27%） 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前tia认识状态 utia不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高 90d内t

2、ia复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达 25%。 tia是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待 更新观念，加强重视。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前tia认识状态 u 目前我国tia的诊治领域 “低估、误判”现象严重； “救治不及时、不规范”等问题突出 u 鉴于此2007年，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨 论并最终达成tia概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家 共识。 u 2011年：国际上对tia的概念、风险分层与评估、早期诊疗流程等方 面发表了大量相关研究并颁布了最新的指南。鉴于此，中华内科杂志 编辑部再次邀请国内相关专家针对上述重点问题，充分讨论

3、，形成共 识2011年更新版；另外，2014年chance研究，指导tia及轻型卒中 患者抗血小板治疗指南问世。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目 录 u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 tia的概念传统的 2002年以前 utia定义 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍， 持续时间不超过24h， 且排除非血管源性原因， u理论基础 基于“时间和临床” 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 tia的概念现代的 2002年以后 utia新的定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损 发作， 典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上无急性脑梗死的

4、证据 u理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害” 大部分tia者的症状持续时间不超过1h， 超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。 部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 2002年以后tia新概念的意义 u把tia的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状持续1h以 上，应按照急性卒中流程进行处理。 u同时新概念也将tia与卒中的界定由传统的“时间和临床 症状”标准改进为“组织学损害”标准。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 2007专家共识建议 utia和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视 为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。 u建议在有条件

5、的医院，尽可能采用新概念即 “组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h 以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 2009 aha tia概念 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 2009 aha tia概念 tia的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不 伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 取消了时间的限制 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 2009aha tia传统定义与新定义的比较 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 2011中国专家共识概念 推荐采用2009年asa颁布的组织学新概念，但鉴于脊髓缺 血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：“脑或视 网膜局灶性缺血

6、所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能 障碍”。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 2011中国专家共识操作建议 从本质上来说，tia和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过 程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续30 min者， 应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在45 h内 应考虑溶栓治疗。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 2011中国专家共识操作建议 在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(dwi) 作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断 为影像学确诊tia。如有明确的脑急性梗死证据，则无论 发作时间长短均不再诊断为tia。对无急诊dwi诊断条件 的医院，尽快、尽可能采用其他

7、结构影像学检查，对于24 h内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未 发现者诊断为临床确诊tia。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 2011中国专家共识操作建议 对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标 准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病 学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24 h的定 义，诊断为临床确诊tia。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目 录 u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 发病机制 utia主要病因与发病机制常分为 1. 血流动力学型 2. 微栓塞型 心源性栓塞 动脉-动脉源性栓塞 短暂性脑

8、缺血发作的中国专家共识 血流动力学型机制 utia是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性 脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生 tia，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的tia占 很大一部分。 u在这种情况下，提高血压的治疗最重要 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞 u由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的 栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很 快发生自溶，即会出现tia。 u在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要 的。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 微栓塞型机制-心源性栓塞 u与心源性脑梗死相同

9、，其发病基础主要是心脏来源的栓子 进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性 tia。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现血流动力学型微栓塞型 发作频率发作频率密集密集稀疏稀疏 持续时间持续时间短暂短暂较长较长 临床特点临床特点刻板刻板多变多变 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 2007专家共识建议 utia是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后 也不尽相同，因此更应重视tia的病因与发病机制诊断。 u建议tia的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动 脉栓塞型和心源性栓塞型。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目 录 u前言 u概念 u发

10、病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 tia的风险评估 utia患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其 中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 tia的风险评估 常用的tia危险分层工具为abcd评分系统(abcd和 abcd2)，其中abcd 2评分能很好的预测短期卒中的风 险，应用最为广泛 最新的研究表明，在abcd 2评分基础上增加tia发作频率 与影像学检查(abcd 3和abcd 3-i)，能更有效的评估tia 患者的早期卒中风险 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 abcd评分系统 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ab

11、cd评分的风险度 abcd评分7天内卒中发生率 4分 1.10% 9.10% 5分 11.10% 12.10% 6分 23.80% 31.40% 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 abcd2评分的风险度 abcd2评分 2天内卒中发生率 高危 （67分）8.1% 中危 （45分）4.1% 低危 （30分）1.0% 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 abcd评分风险分层界值 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 共识建议 建议怀疑tia患者应早期行abcd 2评估，并尽早进行全面 检查与评估 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 全面检查和评估 一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血 电解质、肾功能及快速血

12、糖和血脂测定。 血管检查：所有tia患者均应尽快进行血管评估， 可利用ct血管成像(cta)、磁共振血管成像(mra) 和数字减影血管造影(dsa)等血管成像技术进行 血管检查。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声 (tcd)也可发现颅内外大血管病变。dsa是颈动 脉行动脉内膜剥脱术(cea)和颈动脉血管成形和 支架植入术治疗(cas)术前评估的金标准。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 全面检查和评估 侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用dsa、脑灌注成像 和tcd检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断 是否存在低灌注及指导治疗有一定价值 易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部 血管

13、超声、血管内超声、高分辨mri及tcd微栓子监测有 助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 全面检查和评估 心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁患者颈 部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者， tia发病后应尽快进行多种心脏检查。当最初脑影 像检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程 心电监测或holter。对于怀疑tia的患者(尤其是其 他检查不能确定病因时)，应行经胸超声心动图 (tte)。经食道超声心动图(tee)检查可用于诊断 卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病，识别 这些情况可能改变治疗决策。 根据病史做其他相关检查 短暂性脑缺血发作的中国专家共识

14、 特殊病史可疑tia患者的评价 病史提示检查 产后或脱水状态下产后或脱水状态下 头痛头痛 静脉血栓静脉血栓mri、mrv和和dsa 青年女性，有自发青年女性，有自发 流产史，静脉血栓流产史，静脉血栓 史，血小板减少，史，血小板减少， 陈旧多发梗塞灶陈旧多发梗塞灶 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 综合征综合征 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 发热发热 亚急性或急性亚急性或急性 细菌性心内膜细菌性心内膜 炎炎 血培养，强化或不强化血培养，强化或不强化 ct。在确定细菌性心内。在确定细菌性心内 膜炎的部分病人，实施脑膜炎的部分病人，实施脑 血管造影以除外细菌性动血管造影以除外细菌性动 脉瘤脉瘤 短暂性脑缺血发作

15、的中国专家共识 特殊病史可疑tia患者的评价 病史提示检查 意识浑浊、头痛、意识浑浊、头痛、 癫痫癫痫 cns血管炎血管炎 脑血管造影、血脑血管造影、血 沉、腰椎穿刺沉、腰椎穿刺 高血压脑病高血压脑病 血压监测、考虑血压监测、考虑 mri 风湿病，使用拟风湿病，使用拟 交感药物交感药物 cns血管炎血管炎 脑血管造影、血脑血管造影、血 沉、腰椎穿刺沉、腰椎穿刺 （是否有白细胞（是否有白细胞 升高）升高） 新近心肌梗死新近心肌梗死心源性栓塞心源性栓塞 经胸或经食道超经胸或经食道超 声心动图声心动图 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑tia患者的评价 病史提示检查 头颈或下颌疼痛，头颈或

16、下颌疼痛， 尤其是创伤后尤其是创伤后 颈动脉或椎颈动脉或椎 动脉夹层动脉夹层 考虑脑血管造影或其他颈考虑脑血管造影或其他颈 部血管影像学检查部血管影像学检查 突然严重头痛，伴突然严重头痛，伴 畏光或晕厥畏光或晕厥 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 出血出血 急诊急诊ct，如果，如果ct阴性做阴性做 腰穿。脑血管造影除外动腰穿。脑血管造影除外动 脉瘤或动静脉畸形脉瘤或动静脉畸形 意识模糊，模糊，意识模糊，模糊， 昏迷，其他脑干症昏迷，其他脑干症 状状 椎基底动脉椎基底动脉 缺血缺血 考虑考虑mra或或dsa，如基底，如基底 动脉有血栓，考虑动脉溶动脉有血栓，考虑动脉溶 栓栓 短暂性脑缺血发作的中国专家共识

17、特殊病史可疑tia患者的评价 病史提示检查 脑水肿，脑疝脑水肿，脑疝即刻头部即刻头部ct，如果，如果 ct阳性，急诊手术阳性，急诊手术 无明显卒中危险因无明显卒中危险因 素素 隐匿性卒中，卵圆隐匿性卒中，卵圆 孔未闭，房间隔瘤，孔未闭，房间隔瘤， 瓣膜或主动脉弓病瓣膜或主动脉弓病 变变 考虑脑血管造影，考虑脑血管造影， 经食道超声心动图，经食道超声心动图， 高凝状态相关检查高凝状态相关检查 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 40 ct或或mri（dwi） 颈动脉超声颈动脉超声/tcd/ cta或或mra/dsa ctp/pwi 超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）超声心动图、心电监测（如果

18、怀疑心源性栓塞） 神经科门诊（神经科门诊（7d内）诊疗内）诊疗 可疑缺血性脑血管病事件可疑缺血性脑血管病事件 神经功能症状持续神经功能症状持续1h以上不缓解以上不缓解 否否 是是 鉴别：病史及查体提示鉴别：病史及查体提示tia？ tia症状出现在症状出现在2d7d内内tia症状出现在症状出现在2d内内 abcd2评分评分3分分 tia症状出现在症状出现在7d前前 是是 启动卒中急诊流程：在启动卒中急诊流程：在 到达急诊室到达急诊室30分钟内完分钟内完 成相应检查成相应检查,筛查静脉筛查静脉rt- pa的适应证的适应证 是是 是是 否否 急诊（尽快）收入院诊疗急诊（尽快）收入院诊疗 是是 低血流

19、动力型低血流动力型动脉动脉-动脉源性栓塞性动脉源性栓塞性心源性栓塞型心源性栓塞型 tiatia早期评价与诊断流程早期评价与诊断流程 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 专家共识建议 建议新发tia按急症处理，如果患者在症状发作72 h内并 存在以下情况之一者，建议入院治疗： abcd2评分=3分 abcd 2评分0-2分，但不能保证系统检查2 d之内能在门诊完成的 患者 abcd 2评分0-2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 tia的内科治疗 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 2014tia发作与轻型卒中抗血小板治 疗中国专家共识 1.tia和轻型卒中是最为重要脑血管急诊，越早期卒中复发风 险越高，应引起高度重视（ic级证据） 2.推荐使用abcd2等危险分层工具，尽快识别tia/轻型卒中 高危患者，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压 管理