治疗女性压力性尿失禁

TVT/TVT-O治疗女性SUI,背 景,尿失禁是女性最常见的慢性病之一 发病率：国际报道 11%57% 国内报道 18%53% 老年妇女 37%70%压力性尿失禁（SUI）是尿失禁最常见的类型 占总数： 40%50%,一、什么是SUI？,压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。,较明确的相关因素,一、年龄：随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高二、生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性三、盆腔脏器脱垂：两者常伴随存在四、肥胖：肥胖者显著增高，减肥可降低其发生率五、种族和遗传因素：,可能相关的危险因素,（1）雌激素：质疑（2）子宫切除术：尚无足够的循证医学证据（3）吸烟：争议（4）体力活动：高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁，但尚缺乏足够的循证医学证据（5）其他可能的相关因素：便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等,女性尿控的主要解剖生理结构,尿道内外括约肌粘膜闭合机制耻骨宫颈筋膜盆底肌,二、为什么会SUI？,一、病理生理机制1. 膀胱颈及近端尿道下移2. 尿道粘膜的封闭功能减退3. 尿道固有括约肌功能下降4. 支配控尿组织结构的神经系统功能障碍,膀胱颈及近端尿道下移,二、发生机制,压力传导理论,吊床 理论,整体理论,三、如何诊断SUI？,诊断依据,确定诊断（高度推荐）程度诊断（推荐）分型诊断（可选）合并疾病诊断（高度推荐）,（一）确定诊断,高度推荐病史体格检查,推荐排尿日记ICI-Q-SF其他检查,可选膀胱镜检查尿动力学检查膀胱尿道造影超声、IVU、CT,（二）程度诊断,临床症状（高度推荐）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ ICI-Q-SF ）（推荐）尿垫实验（推荐）,临床分度（临床症状）,度 咳嗽、笑、喷嚏时发生漏尿,度 行走、上楼梯时发生漏尿,度 站立或卧位时均有尿失禁,临床分度（尿垫试验）,轻度：1 h漏尿1 g。中度：1 g1 h漏尿10 g。重度：10 g1 h漏尿50 g。极重度：1 h漏尿50 g。,（三）分型诊断,解剖型尿道固有括约肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型 腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型,并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患者，建议分型大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单 确诊ISD的方法尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值也需进一步验证,（四）常见合并疾病诊断,膀胱过度活动症盆腔脏器脱垂排尿困难高度推荐：尿流率及剩余尿测定推荐：侵入性尿动力学检查,四、如何治疗SUI？,非手术治疗： （一）保守治疗：,高度推荐：盆底肌训练 推荐：减肥可选：戒烟 改变饮食习惯 阴道重锤训练 电刺激治疗 磁刺激治疗,非手术治疗： （二）药物治疗：,推荐：选择性1-肾上腺素受体激动剂 可选： 丙咪嗪 -肾上腺素受体拮抗剂 -肾上腺素受体激动剂 雌激素,作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能,手术治疗：,主要适应证包括：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者生活质量要求较高的患者伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术,手术治疗： （一）高度推荐,无张力尿道中段吊带术（TVT）原理：尿道中段吊床理论疗效：与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，疗效稳定、损伤小、并发症少主要方法：目前我国较常用为TVT和TVT-O，其他还有IVS、TVT-S等,手术治疗： （二）推荐,1、Burch阴道壁悬吊术 原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Coopers韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度 2、膀胱颈吊带(Sling)术 原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用,手术治疗： （三）可选术式,Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术 针刺悬吊术 注射疗法 人工尿道括约肌 阴道前壁修补术,合并疾病的处理,(一)合并OAB2005年ICI指南建议：对混合性尿失禁患者应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能制剂等相应措施控制急迫性尿失禁症状。待急迫性尿失禁控制满意后，再对压力性尿失禁诊断、尿失禁严重程度，以及对患者生活质量的影响进行重新评判，并据此采取相应处理。,合并疾病的处理,(二)合并盆腔脏器脱垂 有压力性尿失禁症状，但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者，压力性尿失禁部分可按压力性尿失禁处理，建议向患者说明有进一步手术处理之可能有压力性尿失禁症状，且盆腔脏器脱垂部分需要手术治疗者，在修补盆腔脏器脱垂的同时，行抗压力性尿失禁手术治疗无尿失禁症状而仅有盆腔脏器脱垂者，治疗尚存争议。,合并疾病的处理,(三)合并逼尿肌收缩力受损 尿流率较低(15cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿状态时，可先行保守治疗和药物治疗处理压力性尿失禁，无效时考虑行抗压力性尿失禁手术逼尿肌受损严重，最大逼尿肌收缩压15cmH2O，或有大量剩余尿量或平时为明显腹压排尿，应注意有无其他尿失禁的可能，此类患者不建议抗尿失禁手术，可试用抗尿失禁药物治疗，如出现排尿困难加重应及时停药,合并疾病的处理,(四)合并膀胱出口梗阻(BOO)应先解除BOO，待稳定后再评估和处理压力性尿失禁对于冰冻尿道及尿道狭窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治疗如尿道松解，同期行尿道中段悬吊术,五、什么是TVT？,尿道与骨盆的关系就像水管置于地上。尿失禁患者就像水管(尿道)置于软泥地(松弛的骨盆)(A)，漏水(漏尿)是无法改善的(B)。在手术后，就像水管(尿道)放在硬石地(健康的骨盆或TVT/TVT-O手术后的骨盆)(C)，用力时，可以轻松将水管踩住，不至漏水(漏尿)。,经阴道无张力尿道中段悬吊带术（tension free vaginal tape,TVT）,“TVT术”是由瑞典 Ulmsten 教授所首创，即用人工网带置于中段尿道，在腹部用力时提供骨盆底的支撑保持不漏尿,疗效：长期随访结果显示其治愈率在80以上 并发症 ： 膀胱穿孔 出血 排尿困难 其他并发症,GYNECARE TVT产品系列,TVT 网带 Tape推针器 Introducer 导引杆 Rigid Catheter Guide,经阴道无张力尿道中段吊带术 TVT术,上 海 第 二 医 科 大 学 附 属仁 济 医 院 泌 尿 外 科,六、什么是TVT-O?,经闭孔无张力尿道中段悬吊带术（tension free vaginal tape obturator,TVT-O）,“TVT-O 术”是由比利时 de Leval 医师将原有 TVT 吊带术加以改良，选择更安全的经闭孔膜路径，避开可能损伤膀胱的耻骨后间隙路径,疗效：近期有效率与TVT基本相当，TVT-O较TVT更为简单，创伤更小。 并发症 ： 基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险 其他：吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等,TVT-O治疗女性压力性尿失禁,TVT与TVT-O比较,TVT (A, C)与TVT-O (B, D)都是以人工网袋置于中段尿道，加强耻骨尿道韧带(PUL)。当在腹部用力腹压增加时，PUL被当成支点，