导管相关血流感染的防控静疗小组讲课

1,导管相关血流感染的防控,XXXX医院 院感科,导管相关血流感染的定义,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,2,3,血管导管相关血流感染(CRBSI)主要与CVC有关平均每1000导管天5.3例次估计美国每年250,000例ICU = 80,000 例次费用= $25,000/例次年费用$6.25 billion病死率12% -35%,CDC. Am. J. Infect. Control.1998;26:522-33. Kluger Dm, et al. 39thICAAC. Abstract 1913. 1999:514,发生CRBSI的影响,4,医院内CRBSI的后果1、延长住院时间6-10天2、增加费用$3,700- $29,000/例起,发生CRBSI的影响,导管留置的时间（留置时间越长机率越大）置管部位及其细菌定植情况（危险性：股V颈内V锁骨V）无菌操作技术（技术缺陷或依从性差感染机会大）置管技术（操作不熟练、反复操作感染机会大）患者免疫功能和健康状态（免疫功能低下，感染性大）导管类型（粗、硬易感染机率相对增多）,CRBSI的危险因素,5,6,1. 导管插入术前的长期住院2. 长时间放置导管3. 插入位点出现大量微生物定植4. 导管转换器出现大量微生物定植5. 颈内静脉插管6. 成人股动脉插管7. 中性粒细胞减少症8. 早产儿（如，孕妇年龄较小）9. ICU病人护士比例较小10. 全胃肠外营养11. 不合格的导管护理（例如，过多的操作）12. 输注血液制品（儿童）（至少有2篇CLABSI研究的支持）,CRBSI风险增加的相关因素,7, 穿刺部位皮肤细菌移位，可以到导管尖端。为短期导管最常见感染源。 导管或导管接头由于接触手、污染的液体或设施直接被污染。 导管直接被其他感染灶细菌定值。少见 输注液体被污染，更少见。,CRBSI的感染源,常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（CRBSI）的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4，其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多。,CRBSI常见致病菌,8,9,1.评估中心静脉导管置入的指征，尽量减少不必要的置入（证据等级：III）。2. 对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI的教育（证据等级：II）。3. 对年龄超过2个月的ICU患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）。4. 在ICU或非ICU中，插入中心静脉导管时要有一个操作规范，以确保操作符合感染预防规范（证据等级：II级）。5. 在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁（证据等级：II）。6. 在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点（证据等级：I）。7. 使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：II）。,文献来源：1.Central line-associated bloodstream infection in a trauma intensive care unit: Impact of implementation of Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America practice guidelines.American Journal of Infection Control 42 (2014) 865-7.2.Strategies to Prevent Central LineAssociated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals:2014 Update. infection control and hospital epidemiology july 2014, vol. 35, no. 7.,CRBSI预防的基本策略,10,8. 使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）。9. 使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：I）。10. 确保适当的护士和病人比例和限制ICU护士的流动（证据等级：I）。11. 在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证据等级：II）。12. 撤去不必要的导管（证据等级：II）。13. 对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管，如果透明敷料弄脏、松散或潮湿的，每5-7天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料弄脏、松散或潮湿，每2天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）。,文献来源：1.Central line-associated bloodstream infection in a trauma intensive care unit: Impact of implementation of Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America practice guidelines.American Journal of Infection Control 42 (2014) 865-7.2.Strategies to Prevent Central LineAssociated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals:2014 Update. infection control and hospital epidemiology july 2014, vol. 35, no. 7.,CRBSI预防的基本策略,美国2014年版CLABSI预防策略,11,CRBSI预防策略-基本方法,A、置管前1.根据循证医学证据对中心静脉导管（CVC）使用适应症进行简单评估，减少不必要的中心静脉导管置管（级质量证据）。2.对医务人员进行CLABSI预防相关知识教育，包括中心静脉导管的置入、护理和维护（级质量证据）。3.在ICU内年龄超过两个月的患者，每日使用氯己定清洁皮肤（级质量证据）。,12,13,CRBSI预防策略-基本方法,B、置管时1.中心静脉导管置管操作遵守操作流程，预防感染（级质量证据）。2.中心静脉导管置管或维护时执行手卫生（级质量证据）。3.对成人患者避免选择股静脉作为穿刺点（级质量证据）。4.使用配置器械齐全的导管置管包（级质量证据）。,14,CRBSI预防策略-基本方法,14,B、置管时5.在超声引导下进行颈静脉置管（级质量证据）。6.在中心静脉置管时应采用最大无菌屏障措施（级质量证据）。7.采用氯己定酒精消毒剂清洁皮肤（级质量证据）。,15,CRBSI预防策略-基本方法,C、置管后1.确保适当的护士患者比率，限制在ICU使用流动护士（级质量证据）。2.连接导管前，要消毒导管接头，无针连接装置和注射接口（级质量证据）。3.拔除不必要的导管（级质量证据）。,16,CRBSI预防策略-基本方法,C、置管后4.成人和儿童非隧道式中心静脉置管，每5-7天更换透明敷料并对穿刺部位进行氯己定消毒；每2天更换纱布敷料，如敷料出现污染、松动、渗出时立即更换敷料并消毒穿刺部位（级质量证据）。5.对于未输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置（级质量证据）。,17,CRBSI预防策略-基本方法,C、置管后6.血液透析导管可在置管部位使用抗菌药物软膏（级质量证据）。7.在ICU或非ICU进行CLABSI的实时监测（级质量证据）。,18,1.在成人患者中可使用消毒剂或抗生素涂层的中心静脉导管（级质量证据）。2.可在年龄超过2月的患者中使用氯已定海绵敷料（级质量证据）。3.使用抗菌物质涂层的导管接头/连接帽/接口保护装置覆盖接口处（级质量证据）。,CRBSI预防策略-特殊方法,19,4.可在早产儿中使用银沸石涂层的脐导管（在某些国家是允许使用于儿童；级质量证据）。5.对中心静脉导管使用抗生素封管（级质量证据）。6.通过中心静脉导管进行血液透析的患者，每周使用重组组织纤溶酶原激活物一次（级质量证据）。,CRBSI预防策略-特殊方法,进行细菌培养，选择敏感抗生素评估拔管指征,CRBSI感染控制,20,血培养（1）操作流程: 打开血培养瓶塑料盖用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞并擦干表面残余酒精消毒皮肤后用无菌注射器抽取血液从橡皮塞处注入血培养瓶内将注入血液的培养瓶上下颠倒混匀立即送检。（2）采血量 成人采血量是810 ml ,儿童13 ml 。,21,细菌学培养标本采集,（3）采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行,在患者发热期间越早越好，以发热高峰前1h内或病人寒战和发热开始时采集为宜。 在30-60分钟内或同时于不同部位采集23 份血培养(一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养) （4）24h内采血一般不超过3次。在采取血培养后的2-5天内，不需要再重复采取血培养，因为进行治疗后的2-5天血液中的感染细菌不会马上消失。,细菌学培养标本采集,22,导管尖端采集方法1、导管可拔除2、导管长度5cm左右3、标本采集后放入无菌容器内或置于血培养基内送检,细菌学培养标本采集,23,分泌物采集方法1 、开放脓肿 用无菌盐水擦去表面渗出物，用拭子深入溃疡基底部或边缘部2、标本采集后放入无菌容器内送检,细菌学培养标本采集,24,培养结果判定,结果解释： 如果一套或多于一套的血培