急诊科抗生素合理应用(全).ppt

急诊科抗生素的合理应用 内容 感染的有关概念抗生素的分类时间依赖型抗生素的药动学 药效学参数临床常见抗生素的药动学 药效学参数目前临床上抗生素的给药方式不规范的给药方式所导致的后果急诊科抗生素的合理应用 合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素 即在安全的前提下确保有效 这就是合理使用抗生素的基本原则 首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 重症深部感染选择抗菌作用强 血与组织浓度均较高的抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 全身性感染的概述 按传统习惯 全身性感染指 弥散性感染 disseminatedinfection 全身性感染是感染引起的全身炎症反应综合征 1992年 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 全身性感染是多脏器功能障碍综合征 MODS 的重要原因 1982至1999年间 北京协和医院ICU收治3760名危重病患者 其中MODS800余名 由严重感染诱发者占60 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 流行病学调查 非心脏ICU患者的首要死亡原因年死亡率与心肌梗塞相同在美国人口的所有死因中居第11位每年约750 000例严重感染发病率 3 1000每年死亡者超过225 000例死亡率 约30 常见的致死率高的临床综合征 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 全身性感染 发展趋势 人口老龄化 不仅限于西方国家 医疗水平提高 生命支持治疗发展免疫功能低下 肿瘤治疗 器官移植 介入性技术和装置推广应用细菌耐药性与院内感染增多 全身性感染 与其它主要疾病相比 NationalCenterforHealthStatistics 2001 AmericanCancerSociety 2001 AmericanHeartAssociation 2000 AngusDCetal CritCareMed 2001 AIDS Colon Breast Cancer CHF SevereSepsis Cases 100 000 严重感染的发病率 严重感染的死亡率 AIDS SevereSepsis AMI BreastCancer Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 AngusDC CritCareMed 2001 严重感染 临床的重大挑战 目前 全身性感染的相关概念进展 ACCP SCCM联席会议定议 感染对微生物的炎症反应 或微生物对正常无菌组织的入侵全身炎症反应综合症 SIRS 体温 呼吸 脉搏及血像全身性感染 sepsis 感染加 2SIRS诊断标准 严重感染 severesepsis 全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染扩容后仍低血压多器官功能不全综合症 MODS BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 全身性感染 一个复杂的疾病 Chest 1992 101 1644 55 CritCareMed 2000 28 S81 2 SIRS SIRS 2个以上下述条件体温 38 C或 36 CHR 90呼吸 20 minWBC数 12 000 mLor 4 000 mLor 10 未成熟中性粒细胞 BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 全身性感染 不仅仅是炎症反应 全身性感染 确认或怀疑有感染2个或多个SIRS标准 BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 严重感染 严重感染 全身性感染伴有1个以上器官功能不全心血管肾脏呼吸肝血液CNS无法解释的代谢性酸中毒 BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 感染 创伤 SIRS 全身性感染 严重感染 MODS 感染引起的SIRS 全身性感染的演变过程 具有二项以上下列临床表现 体温 38oCor 36oC心率 90次 分呼吸频率 20次 分白细胞计数 12 000 mm3或 4 000 mm3或幼粒细胞 10 器官功能不全的表现 心动过速低血压 CVP PAOP 黄疸 肝酶 白蛋白 PT 神志改变昏迷精神异常 呼吸急促PaO2 70mmHgSaO2 90 PaO2 FiO2 300 少尿无尿 血肌酐 血小板 PT APTT D dimer 严重感染的常规治疗 感染源的控制抗菌素循环支持机械通气肾脏替代治疗 镇静 止痛营养支持血制品其它 WheelerAP BernardGR NEnglJMed 1999 340 207 14 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 抗生素使用理想目标 1 有效控制感染 达到最佳疗效 2 有效预防和减少抗生素的毒副作用 3 剂量和疗程合理 防止产生耐药菌株 避免导致病人体内正常菌群失调 选药 给药途径 给药方式合理 目前临床抗生素使用情况 普遍 大量 长时间 不规范地预防性使用抗菌药物 药物资源浪费巨大不重视 不了解抗生素药物的药动学 药效学 随意制订给药剂量 途径 分配方案和疗程 使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用 不但是造成医药费用增加的重要原因 同时还可引发大量耐药菌产生 对社会造成危害 抗菌药物 按杀菌活性分类 时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 最小抑菌浓度 minimalinhibitoryconcentration MIC 这是抗菌药物概论里的一个指标 在特定环境下孵育24小时 可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度即最小抑菌浓度 用于定量测定体外抗菌活性 抗菌药物 按杀菌活性分类 第一大类 时间依赖杀菌作用持续后效应 无或轻 中度b 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素 氨曲南 碳烯类 克林和大环 红 克 四环 链 万古在MIC4 5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间 T MIC 是与临床疗效相关的主要参数 PAE post antibioticeffect PAE也称抗生素作用后效应 是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间 抗菌药物 按杀菌活性分类 第二大类 浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类 甲硝唑投药目标达到最大药物接触 药物浓度越高 杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC 浓度时间曲线下面积 MIC 峰浓度 MIC是疗效相关的主要参数 时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应 细菌数量死亡率症状和体征的识别 抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和MIC 时间 浓度 Total Free MIC DudleyMN GriffithD Animalmodelsofinfection In NightingaleCH MurakawaT AmbrosePG eds AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice 1sted NewYork NY MarcelDekker 2001 药动学 药效学 起效 剂量 抗菌药物在体内起效的过程 溶解吸收分布代谢排泄 抗菌药物合理应用的药效学考虑 药动学 药效学参数与抗菌效力 动物模型 T MIC 血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC MIC 24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值 MIC 血浆峰浓度与MIC比值 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 T MIC 血药浓度超过MIC的维持时间T MIC 血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值 即 MIC90 时间 浓度 内酰胺类 血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICT MIC 30 40 起效T MIC 40 50 保证有效细菌清除 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 100806040200 020406080100TimeaboveMIC BacteriologicCure 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 肺炎链球菌感染动物的模型 青霉素 头孢菌素 有效的细菌清除 青霉素 T MIC 40 头孢菌素 T MIC 50 100806040200 020406080100TimeaboveMIC Mortalityafter4daysoftherapy 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 肺炎链球菌感染动物的模型 青霉素 头孢菌素 有效的细菌清除 青霉素 T MIC 40 头孢菌素 T MIC 50 临床常见抗生素药动学 药效学特点以及主要药效学参数 临床常见头孢菌素的半衰期 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 头孢西丁 头孢甲肟 头孢孟多 头孢噻肟 头孢呋辛 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢唑啉 头孢他啶 头孢派酮 拉他头孢 头孢替坦 头孢曲松 1克静脉注射 小时 T Knotheetal 1984 头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素 6 10小时平均8小时 头孢曲松PD PK特点 半衰期长 8h 蛋白结合率高 90 但容易饱和 随着剂量增加 游离浓度增加 单次给药可产生相对较高的游离浓度 头孢曲松 半衰期最长的头孢菌素 头孢曲松半衰期长的机理一 由于含三嗪环 罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达60 96 1二 罗氏芬体内不代谢2 不通过肾小管主动分泌3 1 Dudley 1985 Kowalskyetal 1988 Stoeckeletal 1982a2 L黷hy 19833 Richardsetal 1984 Bergan 19864 Bergan 1986 Fraschinietal 1984 Nakashimaetal 1984 Richardsetal 1984 头孢曲松1 0静脉单次给药 70公斤体重成年人注射1g药物后 总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间 T MIC90 与MIC90A A MIC90的资料取自Widderman和Atkinson 1991 其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等 1986 B 药代动力学资料取自Vozeh等1980 C 这个数值很高 一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大 Pfaller等 1993 测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4 0 主要抗菌药物的药效学参数 目前临床使用抗生素的现状 青霉素400万u bid青霉素200万u q6h 西力欣1 5g Bid 3 0g qd西力欣1 5g q8h 凯福隆2 0g Bid凯福隆2 0g q8h 头孢拉定6 0g qd 3 0 Bid头孢拉定2 0g q6h Bid q12h Tid q8h 医护人员认知不足 各种药物的特性规范用药的重要性 如果医生完全规范给药 实际上有阻力 造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差 一天一剂使用的药物 方便 有效 经济 不规范的给药方式给临床带来的危害 临床不规范的给药方式将导致 药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2 1 CraigWAetal PediatrInfectJ 1996 15 2562 CraigWARespirMed 95SupplA S12 19 discussionS26 272001 从感染部位彻底清除细菌 减少病人个体携带耐药菌数 治愈病人 减少耐药菌的选择性 减少耐药菌的传播 抗生素的作用 细菌学治愈 97 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播 细菌学清除 规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗 规范的给药方式 足量抗生素治疗的结果 敏感菌耐药菌 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 40 50 细菌学治疗失败 63 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生 耐药菌的传播 敏感菌耐药菌 不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗 耐药菌持续存在并繁殖 不规范的给药方式 不足量抗生素治疗的结果 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 30 40 临床显效不等于细菌学治愈 不规范的给药方式 不足量抗生素治疗的结果 对于临床医生的潜在威胁 病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降 临床治疗的有效率下降实施医师法及 新条例 后 不规范用药易所造成的医疗纠纷 为了保护病人利益 医生切身利益 避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方 并督促护士严格执行医嘱 急诊科抗生素的合理应用 我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况 85家医院抗菌药物使用率调查使用率 二联 三联 按药敏 79311014 67 80 21 50 5 21 4 35 1995年中华医院感染管理专业委员会调查 美国使用率20 WHO调查为30 某医院01年6月27日医院感染横断面调查 当天住院病人1138458例使用抗菌药物使用率39 5 使用药物605种次 合理使用抗生素理论要求 合理 绝对适应证 细菌对药物敏感 剂量 给药方法正确 无配伍禁忌 疗程3 7天 预防用药为术前10天 预防用药为术前 1天或术后 8天 合理使用抗生素理论要求 经得起时间考验的 抗生素应该经受5年以上时间的考验有足够的时间广泛了解药物 尤其副作用 对患者而言 价格相对便宜没有一个患者愿意一天用3次药以上 没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱 急诊抗生素治疗特点 往往需要先治疗再诊断 shootfirst askquestionslater 在某些患者 如怀疑脑膜炎 G 菌败血症 早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分 一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养 对怀疑脑膜炎患者 诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗 急诊抗生素选用时应考虑 选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况 年龄 既往病史 经济能力等 价格低 毒性小良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案 发热患者肯定存在感染 应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染 应使用抗生素只要有炎症 就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染 应使用抗生素使用激素患者 应使用抗生素 抗生素应用过程中的某些误区 抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧常用抗生素 临床上抗生素不合理应用情况 预防用药偏多抗生素剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高频繁更换抗生素 不断升级 细菌耐药延误治疗增加医疗费用破坏机体正常菌群对肝肾等脏器的毒性反应增加感染性疾病的发病率及死亡率增加 抗生素滥用后果 细菌耐药 全球性难题 1920 1960年G 菌葡萄球菌链球菌1960 1970年G 菌铜绿假单胞等70年代末 今G G 菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱 内酰胺酶 G IB诱导性 内酰胺酶 G 临床医生对抗生素的基本知识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素医院不重视合理用药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使 滥用抗生素的原因 肾功能损害时抗生素的选择 主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间 对肾有毒的药物 如两性霉素B 万古霉素及氨基甙类等 宜避免使用 对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下 可按常规给药 但要求肝功能必须正常 肾功能轻 中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2 3 1 2 1 2 1 5和1 5 1 10 肝功能障碍时抗生素的选择 某些药物虽然主要由肝脏清除 但肝功能减退时 并无明显毒性反应发生 这些药物仍可应用 必要时减量 如红霉素 林可霉素 某些药物主要经肝清除 肝功能减退时 有明显毒性反应发生 应避免使用这类药物 如氯霉素 利福平 异烟肼 磺胺类 两性霉素B 四环素类 药物经肝 肾双途径排泄 同时有肾功能损害时 需减量应用 如哌拉西林 头孢曲松 药物主要由肾排泄 肝功能减退时不需调整剂量 如氨基糖甙类 青霉素 万古霉素 二 急诊常用抗生素 1 氨基糖甙类 杀菌效应有剂量依赖性 毒性作用有时间依赖性 较长时间的抗菌药物后效应 具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础抗菌谱 需氧G 菌 肠球菌 无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经 妊娠期不应使用可使重症肌无力 帕金森病神经病变加重 需要机械通气丁胺卡那霉素0 4静脉入壶 2 内酰胺类 青霉素 青霉素G V 氧哌嗪 阿莫西林头孢菌素 I代头孢 头孢唑林 头孢拉定 代头孢 头孢呋辛 头孢克洛 代头孢 头孢噻肟 头孢曲松 G G 头孢他定抗绿脓杆菌 抗G 差 代头孢 头孢匹罗 比肟兼三代头孢优点BL BLI 安灭菌 优立新 舒普深 特治星 3 非典型 内酰胺类 氨曲南 可用于其他 内酰胺类抗生素过敏者泰能 更耐酶 广谱 高效 尤ESBL 菌 但嗜麦芽黄单胞菌耐药 长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见 后者最佳治疗药物 TMP SMX 替门汀头孢美唑 具有 代头孢抗需氧菌抗菌谱 且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用 对绿脓杆菌效果差 4 克林霉素 抗菌谱 G 球菌和厌氧菌 对许多葡萄球菌 MRSA外 有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染潜在致畸作用 妊娠期禁用 5 甲硝唑 抗菌谱 厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性 包括难辨梭菌 尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病 阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌 6 喹诺酮类 大多G G 菌有效不典型菌 分支杆菌 军团菌 衣原体 新型喹诺酮类药物 左旋氧氟沙星 司帕沙星 托法沙星 有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点 口服吸收好 临床应用方便 较少有过敏 抗菌谱广 组织穿透力强 尤其肺 潜在骨病 妊娠期不应使用 7 大环内酯类 罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广 包括更多的呼吸道致病菌 尤其流感嗜血杆菌 具有良好的抗支原体 衣原体 鸟衣原体复合物 军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应 茶碱 地高辛 阿司咪唑 麦角胺等 8 万古霉素 只作用于G 球菌 罕有例外情况发生红颈综合征 组织胺介导皮疹 上部躯干潮红 喘鸣 低血压 国产去甲万古霉素效可 但纯度低 9 抗真菌药物 二性霉素B 抗菌谱最广 是抗真菌疗法的金标准传统用法 试验性小剂量 1mg 开始 逐渐增加剂量 2 5mg d 至0 5 0 7mg kg d 避光 加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注 4 6h以上 现代观点 免去试验剂量是安全的 只要滴注时间不短于1 2h 大多患者能耐受 避光保存是以往习惯 其实没有必要 三 急诊抗生素经验性应用 1 潜在威胁生命细菌感染 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗可单独应用最常用广谱抗生素 内酰胺酶类 代头孢菌素 亚安培南 BL BLI 喹诺酮类 氯霉素 但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染 价格 日耗费 亚胺培南 711 1 5g 氨曲南 564 3g 头孢曲松 317 187 2g 安灭菌 165 3 6g 头孢噻肟 266 145 3g 优立新 307 4 5g 环丙沙星 290 32 0 4g 特治星 627 13 5g 氯霉素 1 4 1g 抗生素滥用致使耐药菌株产生 如MRSA VER抗生素治疗后内毒素释放炎症瀑布反应内在基因缺陷促炎症细胞因子 TNF IL 1 与抗炎症细胞因子 IL 10等 失衡学说动物基因敲除实验 为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳 2 当抗生素选择无把握时 第二代头孢菌是较好的选择二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G G 菌及严格厌氧菌 半衰期一般0 8 2 0h 经典用法为静脉注射每8小时一次日价格 耗费 头孢呋肟 420 4 5g 头孢美唑 240 3g 3 抗厌氧菌抗生素应用 可选择甲硝唑 克林霉素 BL BLI对外科 妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑 抗脆弱类杆菌 最常见结肠来源微生物 具有优势甲硝唑 7 1g 治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用 4 G 菌败血症 可导致内毒素血症 死亡率与病残率高对威胁生命的败血症 推荐合用两种有良好抗G 细菌抗生素并尽可能覆盖G 菌较好的选择包括 代头孢菌素或BL BLI 加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案 头孢曲松 庆大霉素 替卡西林 舒巴坦 氨曲南 头孢美唑 环丙沙星 5 假单孢菌感染 抗假单孢菌抗生素 头孢他定 替卡西林 氨基糖甙类抗生素 亚安培南 美洛培南 左旋氧氟沙星 环丙沙星等如两种抗生素合用 应选择两种不同种类的抗生素 例如替卡西林 庆大霉素 但头孢他定 泰能则例外 特治星治疗假单孢菌感染效果不佳 6 严重肠杆菌感染 避免使用 代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因 暴露于头孢菌素后其活性显著增高 代头孢虽对这一基因诱导作用差 但具有良好的致突变作用 很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20 以上无效可选药物 泰能 喹诺酮类 TMP SMX和氨基糖甙类药物 7 耐药G 球菌抗生素治疗 耐药G 球菌需给予特别关注 原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药G 球菌 如MRSA 高度耐药肺炎球菌 感染时 应一开始就予万古霉素 768 272 2g 直到细菌培养排除MRSA 并证实对其他抗生素敏感目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌 无确切疗法 8 细菌性脑膜炎 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素 用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用 代头孢菌素如头孢曲松 头孢他定不能替代其他 代头孢 因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者 如酗酒 肾功能衰竭者 可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌 也可加用头孢他定针对G 菌有高度耐药肺炎球菌报道地区 建议加用万古霉素直至培养结果出来 如阴性仍需用2 3天关于激素问题目前尚有争议 寻找严重感染早期征象 精神不振 尿量减少 血小板减少 血糖升高 体温 心率 呼吸改变 注意查皮肤 静脉注射部位 新皮疹 肛周 口耳鼻眼 肺 先于X线 腹部癌症并中性粒细胞减少50 细菌感染是内源性的 如大肠杆菌 其他各类肠菌 克雷伯菌 酵母菌 厌氧菌 表葡菌等预防性应用抗生素 喹诺酮类 TMP SMX 制霉菌素 无环鸟苷 异烟肼等常根据临床需要决定 主要问题是表葡菌 肠球菌细菌耐药形成 9 中性粒细胞减少患者 中性粒细胞减少患者出现发热 大多学者认定在缺乏明确病因情况下 1次口温超过38 3 或腋温超过38 持续1h就有意义应作为急症处理 否则患者可在数小时内死亡 立即采集标本培养 发热1h内使用抗生素方案 抗假单胞菌 内酰胺类 如头孢他定 氨基糖甙类 万古霉素 碳青霉烯类 如泰能 氨基糖甙类 万古霉素 有学者主张单用头孢他定或泰能 但病情危重和中性粒细胞绝对计数 100者应避免使用 血管内有导管等器具装置 可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA 应考虑使用万古霉素 四 急诊呼吸道感染 1 急性支气管炎 临床表现与肺炎相似 而查体和肺部X线均无肺炎表现 大多数病例为病毒性对非慢性阻塞性肺病 COPD 急性支气管炎患者可不用抗生素滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化 使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍如患者有严重原发病 不能承受轻微细菌感染的危险 如充血性心衰 或症状持续10天以上 这时支原体感染的可能性很大 则不适合 不用抗生素原则 2 COPD急性加重 急性加重定义为 咳嗽 咯痰 呼吸困难或喘息加重 一般无发热 X线检查无肺炎表现急诊室常规应用溴化异丙托品 沙丁胺醇和 或皮质激素治疗虽无肺炎的证据 应用抗生素可能受益推荐药物 经济 TMP SMX 0 2 1 5g 或多西环素 疗程为10天 无费用之忧 可选安灭菌 阿奇霉素 喹诺酮类但抗生素应用细菌学上无证据 痰涂片和培养价值不大 临床试验也未证实 3 CAP 概念 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP流行病学 病死率 总体 1 3 门诊治疗 1 美国 1 5 需要住院 4 14 美国 6 24 平均12 入住ICU50 英国 证据级别III 35 法国 Ib 52 机械通气 22 36 西班牙 II 后者61 机械通气 22 57 接近40 美国 中国 CAP患病数2 5 万人 年 死亡12万5千人 年 中国实际数字可能为其5 10倍 CAP 诊断依据 临床诊断依据1 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和 或 湿性 音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 DatafromsixstudiesWoodhead MA 1998 CAP病原谱 Datafrom26prospectivestudies 5961adults from10countries 社区获得性肺炎病原菌 门诊病人40 50 病原体不明肺炎链球菌9 20 所有痰培养的病人肺炎支原体13 37 所有血清学的病人肺炎衣原体17 嗜肺军团菌0 7 13 住院但不入ICU肺炎链球菌20 60 流感嗜血杆菌3 10 金黄色葡萄球菌 GNB肠杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒 10 入ICU肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 假单胞菌 CAP诊断思路 肺炎 典型 不典型 化脓性病原体引起 高热 咳嗽脓痰 气短胸痛 支原体 衣原体 军团菌等 头痛肌痛 呕吐腹泻 咳嗽无痰 肝功电解质改变 CAP治疗 1 AST指南 所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素红霉素虽然最便宜 但胃肠道副作用大 患者依从性差 阿奇霉素尽管昂贵 却被推荐作为急诊一线用药 因其短疗程且副作用很少 患者依从性很好尽管广告称其效果好 环丙沙星治疗CAP效果不好 因为它不能很好地覆盖链球菌 新喹诺酮类 左旋氧氟沙星 司帕沙星 托法沙星是治疗CAP有希望的药物 CAP治疗 2 门急诊 ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素 60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素 头孢克洛 30 d 0 25tid 10d 加用后者是为了覆盖G 杆菌 在这些人群中 G 杆菌易感性更大 死亡率高住院患者 代头孢或BL BLI 考虑军团菌 大环内酯类 证实军团菌 利福平严重患者 大环内酯类 抗假单孢菌 代头孢 或泰能 环丙沙星 绿脓杆菌肺炎死亡率高 头几天加氨基糖甙类 4 HIV感染患者肺炎 社区获得性细菌性肺炎最常见其它病原菌也应考虑 尤其CD4减少者肺结核表现常不典型 20 HIV相关肺结核CXR检查正常CD4 200 加TMP SMX治疗卡氏肺囊虫肺炎 PCP 若患者PO2小于70mmHg 强的松40mgbid可降低PCP死亡率即使得到适当的治疗PCP死亡率也很高 在有低氧血症患者死亡率达20 40 五 急诊常见其他感染性疾病 1 急性鼻窦炎 表现为鼻腔充血 脓性分泌物及脸部疼痛免疫力正常患者 抗生素不是基本治疗基本治疗 鼻粘膜收缩剂 q4h 雾化吸入 如上颌窦受累 建议采用半坐位睡眠以助引流抗生素用于有毒血症表现或基本治疗失败者TMP SMX3天疗法与传统10天疗法疗效相同阿莫西林价廉 对流感嗜血杆菌 卡他摩拉菌 厌氧菌无效 阿奇霉素依从性好 但厌氧菌 耐药肺炎球菌无效 对青霉素高度耐药肺炎球菌所致的严重的 顽固性感染考虑万古霉素 2 中耳炎 尽管并没有科学根据 在国内中耳炎经验性应用抗生素治疗非常广泛一个大宗的回顾性研究 n 5 400 显示81 中耳炎患者可自发地临床好转最近四个研究发现用传统口服抗生素和单剂头孢曲松 剂量为50mg kg 治疗中耳炎 治愈率无区别 调查还显示较传统口服而言 患者更愿意肌注方法应用抗生素为提高患儿依从性 父母的满意性 推荐在急诊科用单剂头孢曲松治疗中耳炎 3 急性咽炎 通常为病毒感染 但为了防止风湿热及其并发症 应从中鉴别A组 溶血性链球菌 GABHS 咽炎并给予抗生素治疗有如下两条以上表现应考虑GABHS感染 发热超过38 3 咽部及扁桃体分泌物 颈前淋巴结痛性肿大 无咳嗽推荐使用单剂苄星青霉素G治疗GABHS性咽炎及扁桃体炎 体重27kg以下者60万u im 27kg以上者120万u im对青霉素过敏者 口服红霉素10天或阿奇霉素5天临床试验证实激素 地塞米松或倍他米松 可缩短咽炎的临床病程 但同时应合用抗生素以防止发生无法控制的菌血症 有报道既往健康的未成年患者加用激素导致全身性感染而死亡 HIV感染 妊娠妇女 鹅口疮及溃疡性咽炎患者禁用激素 4 性传播疾病 STDs 盆腔炎性疾病不宜口服单剂抗生素治疗 可用头孢曲松肌注 多西环素 疗程14天 近来提倡 氧氟沙星400mgbid 甲硝唑500mgbid 多西环素100mgbid 疗程14天 但该方案较昂贵 且不易坚持完成全疗程怀疑性病患者治疗应兼顾淋球菌和衣原体 因为两者合并感染率高达40 可用环丙沙星500mg或头孢克肟 世福素 400mg 103 口服1次 阿奇霉素1g口服1次 阿奇霉素贵 但依从性较多西环素 需要10天疗程 好最近一项研究显示 386名女性患者给予多西环素治疗盆腔感染 仅有1 3患者依从性良好 41 患者在4天后终止治疗 其它患者则从未遵医嘱服药除了多西环素外 上述治疗均未兼顾到梅毒 所有性病患者须做梅毒血清学检查 早期梅毒 苄星青霉素 240万U IM q2w 晚期梅毒 1年或病程不明者 q3w 神经梅毒 住院予青霉素 400万UIVq4h 2w 5 尿路感染 UTI 单剂疗法常遭失败 复发率高 已屏弃单纯病例 如未孕育龄妇女 TMP SMX或喹诺酮类药物治疗3天糖尿病 妊娠 近期内复发 症状超过1周及65岁以上患者 可将疗程延长到7天 孕妇 阿莫西林 代头孢 呋南唑酮肾盂肾炎患者应治疗14天无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期发病率和死亡率 六 咬伤 外伤时抗生素预防性应用 1 外伤后预防性应用抗生素 适应证 某些咬伤 伤口污染 挤压伤 伤口清洁延迟 大于6小时 易患心内膜炎者 足外伤 免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外 还应覆盖链球菌高危伤口 如手部伤口 免疫抑制患者伤口 猫咬伤 血供减少部位咬伤 受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治疗感染 故用药时间可缩短 但确切疗程无章可循 建议如伤口无炎症用药3天 炎症伤口清创后3天 如复查时发现有感染 治疗应延长 伤口感染治疗 表现 红 肿 热 痛 脓液形成致病菌 金葡菌和链球菌为主 其他菌包括梭状杆菌 肠杆菌 厌氧菌拿破仑军队医师ZachariaJF发现蛆吞食腐烂坏死物质 不吞食活组织 美国内战期间开始蛆治疗伤口感染 一战期间JohnsHopkinsBaerWS医师在法国战场观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果现常用 代头孢 耐青霉素酶青霉素 粪便农家肥污染伤口 代头孢 BL BLI 克林霉素治疗专性厌氧菌 2 足部刺伤 急诊科常见的外伤是足部穿通伤 伤口感染率为10 常导致骨髓炎抗生素预防性应用尚有争议 曾推荐用环丙沙星 但因昂贵且在患儿禁止使用 而不宜推广应用可选用TMP SMX 有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性 也很便宜患者须随访并指导其进行伤口自我检查 3 破伤风 破伤风易患伤口为深 脏 组织失活或者超过6小时伤口破伤风易患伤口 如患者未免疫 给予主动及被动免疫 非破伤风易患伤口仅给主动免疫青霉素 1000万U d 静滴 q6h 10 14d 但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑 临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低 0 915 静滴 q12h 10 14d 4 狂犬病 狂犬病高危动物包括狗 猫 蝙蝠 狐狸及其他野生食肉动物 应治疗所有被这些动物咬伤的患者宠物预防接种 可使狗 猫所致狂犬病例显著下降 被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理 建议对宠物进行为期10天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫 美国CDC方案是 人抗狂犬病