胸闭式引流术后查房

.护士A：高级责任护士:（以下简称A），站病人右侧护士B：初级责任护士：（以下简称B），站病人左侧其余人员，站床尾A：为了提高我们的专科护理水平，每月一次的护理查房今天由a+B来进行，查房的对象是5床，张丽芳，这是一个1.颅、颌面部多发伤 2.右侧血气胸闭式引流术后 3.肺挫伤 4.左下睑成形+眼睑结膜裂伤缝合术的脑外科病人，希望通过这次的查房，能提高该患者的护理质量，现在请B来介绍病史。开始介绍一下颅颌面多发伤和胸腔引流的知识颅颌面多发伤颌面伤常伴发颅脑损伤，约占40%.颅脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折和脑脊液漏，1.脑震荡的典型临床特点为：短暂的一过性的意识障碍，一般不超过半小时，常伴有逆行性遗忘，清醒后可出现头痛、头晕、乏力、恶心和呕吐，通常短期内会自行好转。2，脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤，意识障碍取决于脑损伤的程度，神经系统体征取决于损伤部位。胸腔引流胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。常人胸膜腔内有315ml液体，每24小时亦有5001000ml的液体形成与吸收临床表现：1.由于原发病、积液的性质和量的不同而不同，积液300ml，可无症状，中等量或大量时呼吸困难明显。2.少量积液时可无阳性体征，中或大量积液时，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔均移向健侧。b液体颜色观察：血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。病情介绍B：5床，张丽芳，女，54岁，诊断：1.颅、颌面部多发伤 2.右侧血气胸闭式引流术后 3.肺挫伤。患者因“车祸致全身多发伤4天”于2014-03-20 12:00入院。示左额部脑膜病变。2014年3月4日入住我院神经外科。行头颅CT提示“1、考虑右顶叶轻度脑挫伤；2、少量蛛网膜下腔出血；3、左颞枕顶部、右枕顶部周围软组织肿胀；4、上颌骨、蝶骨、左上颌窦各壁、左眼眶外侧壁、左颧骨骨折；入院后予气管插管、补充血容量、护胃、止血等对症治疗后完善术前相关检查及术前准备，2014-3-16送手术室行左颧骨-上颌骨骨折切开复位内固定术、左面部清创缝合术、右颞顶部头皮挫裂伤口清创缝合术、左下睑成形+眼睑结膜裂伤缝合术。术后予呼吸机辅助呼吸、营养神经、抗感染等治疗，患者术后当日出现气促，血氧饱和度下降，行床边胸片提示右侧血气胸，予右上胸腔闭式引流术。现患者意识昏迷，持续予机械通气，血氧：100%，双侧瞳孔等大圆形直径约为2.5mm对光反射消失，持续予压力定降压，力月西镇静治疗，双侧瞳孔等大圆形直径约为2.5mm对光反射消失，A：病史汇报得很详细，下面请说说实验室检查结果，及辅助检查结果。B：3月12号痰培养：MRSA感染，最近一次痰培养结果示：略3月18号床边胸片结果示：略（明天查）3月20日头颅CT示；左侧额顶部呈术后改变，术区周围少量积气及渗血较前减少，左侧额顶叶水肿，中线结构移位情况较前明显改善，原左侧额顶部硬膜下积液积血较前基本吸收。3月23日床边胸片：左肺渗出较前有所增多，右下肺渗出较前略减少；3月24日血培养可见革兰阳性球菌，请示何志捷教授后予停用加立信，改用稳可信抗感染，可继续目前营养神经、促醒等对症支持治疗，密切注意患者病情变化。3月24号头颅CT示：左侧颞叶、右侧顶叶、右侧额叶后份内出血灶。右侧液气胸，右肺被压缩约50%；双肺渗出性改变并双肺部分实变；双侧胸腔积液；右侧胸腔引流管置入后改变，右胸皮下气肿。全腹部CT平扫未见明确异常。今日复查胸片示：“右侧血气胸闭式引流术后”：对比2014-3-23床边胸片，左上肺较前有所减少，双下肺渗出似有所增多。4月18日胸片示：双肺多发渗出性病变较前缩小，右肺尖区少许气胸，肺组织压缩约5%，较前相仿4月30日生化结果.血细胞分析结果：血常规结果如下所示：白蛋白WBCHBPLTRbc22/4 A：体格检查A：针对现在患者的情况，你认为主要存在哪些护理问题？B：针对患者的情况，我主要提出以下护理问题。1气体交换受损 与肺部炎症有关2清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多痰液粘稠、不能自行咳出有关有关3体温过高:与各种感染性疾病及非感染性疾病有关4腹胀 与肠蠕动减少有关5潜在并发症 水电解质紊乱 血容量不足6潜在并发症 肺不张 纵隔摆动 引流管脱出 堵塞 皮下气肿 感染7机体活动障碍：与患者昏迷，长期卧床有关。8.营养失调：与肠蠕动减弱，低于机体需要量有关A：针对你提出的护理问题，谈谈护理措施？B：a. 床头抬高30，保持气道通畅，每班检查气囊压力，按需吸痰，密切观察痰液性质、量、颜色，加强翻身叩背及按医嘱雾化，遵医嘱进行机械辅助排痰。b. 侵入性操作要严格无菌，防止感染，c. 及时追踪血气分析结果，监测水电解质情况，及每天出入量情况，如有异常，及时上报医生处理。d.定期评估患者肌力情况，配合康复技师，每天定时给患者机体做康复治疗及被动运动，做好压力抗血栓治疗。e.定期评估患者的营养情况，及早进行肠内外营养支持。监测有关营养指标的变化：如血红蛋白浓度，血清白蛋白等f.减轻腹胀，遵医嘱采用灌肠或软便剂导泻，按摩腹部（自升结肠横结肠降结肠作单向反复按摩，能促使肛门排气）及协助病人变换卧位等方法缓解不适，必要时并留置胃管进行，胃肠减压 ，每日测量腹围，观察其变化，作好记录。应用利尿剂期间要准确记录出入量，观察病人用药后的反应，防止水、电解质紊乱的发生。G.保持胸腔闭式引流管的有效性和安全性（在下面详细提到）。A：患者出现颅颌面部的多发伤，请问如何去观察患者的病情变化和如何处理1.脑震荡的典型临床特点为：短暂的一过性的意识障碍，一般不超过半小时，常伴有逆行性遗忘，清醒后可出现头痛、头晕、乏力、恶心和呕吐，通常短期内会自行好转。2，脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤，意识障碍取决于脑损伤的程度，神经系统体征取决于损伤部位。如出现昏迷-清醒-再昏迷的情况，则提示有颅内血肿的可能性如患者昏迷一段后清醒，随后头痛加剧、不安，进而嗜睡，再次进入昏迷状态，伤侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸、脉搏变慢，血压上升时，是硬脑膜外血肿的典型表现瞳孔的变化常能反映颅内损伤的程度，如一侧瞳孔变大，并伴有意识障碍，常提示同侧颅内有血肿或水肿的可能。如出现典型的“两慢一高”，即血压升高、脉搏徐缓有力、呼吸慢而深时表明存在急性颅内血肿的可能处理：对于昏迷的患者，要特别注意呼吸道通畅，防止误吸和窒息的发生。必要时作气管切开术，随时清除呼吸道的血液或分泌物。对烦躁不安的患者，可给予适量镇静剂，但禁用吗啡，以免抑制呼吸，影响瞳孔变化的观察以及引起呕吐，增高颅内压。对于有脑水肿、颅内压增高的患者应予脱水治疗，常用20%甘露醇，快速静脉滴注， A：这位病人出现胸腔积液，请问如何通过观察患者的胸腔积液情况和应该如何采取相应的护理措施B：a. 正常人胸膜腔内有315ml液体，每24小时亦有5001000ml的液体形成与吸收临床表现：1.由于原发病、积液的性质和量的不同而不同，积液300ml，可无症状，中等量或大量时呼吸困难明显。2.少量积液时可无阳性体征，中或大量积液时，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔均移向健侧。b液体颜色观察：血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。处理：闭式胸腔引流原理：胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。适应症：1，气胸：中等量气胸或张力性气胸12， 外伤性中等量血胸3， 持续渗出的胸腔积液4，脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘5， 开胸术后胸腔引流的护理：1， 保持胸闭引流的密闭性： 由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气3。2， 保持胸闭引流的通畅性：（1） 观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3250px，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12400px。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为24cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。（2） 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每12小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0 15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端45cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。3， 观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为度；平静呼吸时有气泡排出为度。-度漏气在2-5天后即可自愈；度可逐渐转为度、度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有度漏气及出血或感染征象，需另行处理。4， 持续负压吸引胸腔闭式引流的护理：一般开胸术后胸腔闭式引流的负压吸引，应以超过吸气末胸腔负压5-250px即可。若患者肺弹性较差、压缩时间较长或肺表面有薄纤维膜覆盖致肺复张困难、肺段切除肺断面持续漏气较多或气胸患者，负压可适当加大至10-375px。负压吸引开始应设置在低负压水平，根据患者情况进行缓慢微调。负压吸引时应严密观察胸腔压力的变化，密切观察患者有无胸闷、气短、发绀、血性引流液增多等情况，判断气管是否居中，听诊双肺呼吸音是否对称。负压吸引一般应在术后24 h以后开始使用，防止出现胸腔内渗血。在临床工作中，不要随意调整或中断负压吸引，防止复张的肺泡再次发生萎陷。5， 预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。6， 拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等4。d.我们在交接班的时候，要重点观察患者的瞳孔，头部去骨瓣减压窗的情况，在管理床单位的时候，至少每小时观察一次患者瞳孔的形态，如果发现有异常情况，通知医生处理。e.与此同时，我们也要观察患者的血压情况，遵医嘱使用血管活性药物，把患者的血压控制在理想的范围。A：脑科患者主要重点观察瞳孔的变化，请说说瞳孔大小的正常值以及异常情况有哪些？B：瞳孔大小的正常值是：2-5mm。a、瞳孔散大：瞳孔散大可见于动眼神经损伤，眼外伤、中脑病变、中枢神经系统感染性疾病、脑血管病、脑缺氧、脑肿瘤、颅脑外伤、药物中毒(如阿托品等)等。b、瞳孔缩小：瞳孔缩小可见于动眼神经受刺激、脑桥病变、脑血管病、药物中毒(吗啡中毒)、有机磷中毒等。c、瞳孔不等大：可见于动眼神经麻痹，颅底病变，大脑或中脑病变，脑交感神经麻痹等。A：患者出现感染，说说如何预防感染？B： a.限制室内人员流动,进行集中护理,治疗,主要操作由专人实施,按时用500mg/L的含氯消毒液擦床单元以及周围环境的物品，严格执行消毒隔离制度。b.入病室戴口罩,帽子,专用隔离衣,并用速用消毒剂消毒双手,限制家属探视。c.作好基础生活护理,保持床单位,衣物干洁.每天口腔护理、会阴抹洗。d.观察深静脉穿刺置管处情况,定时更换透明敷贴,如有潮湿,松脱,随时更换。定期更换尿管，每天做好气切口的护理。e.遵医嘱准确使用抗生素，丙球，白蛋白,及血浆增强抵抗力。f.在各种侵入性的操作中，严格执行无菌操作g.解除隔离：相关临床症状的消失以及连续两次细菌培养阴性（两次间隔大于24小时）A：如何对电解质紊乱的患者进行护理？B：a.每日总结24小时出入量，并每小时记尿量，如果患者尿量过多，要及时通知医生进行处理。b.遵医嘱抽取血气分析和急诊生化检查，及时补充钾及钙。c.做好临床危急